丁娜娜，王曉華，江 湖，江 雪，諶紹林，周家梅

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)信息工程學(xué)院，貴州 遵義 563099；3.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000;4.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心外科，貴州 遵義 563099)

主動(dòng)脈瓣病變是常見(jiàn)的心臟瓣膜病之一，其發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(Aortic valve replacement，AVR)是主要的治療方法[1-2]。AVR使用的人工瓣膜分為機(jī)械瓣膜(Mechanical valve，MV)或生物瓣膜(Bioprosthetic Valve，BV)。MV和BV各有優(yōu)缺點(diǎn)，MV是持久的，但更容易發(fā)生血栓栓塞和出血并發(fā)癥，且需要終身服用抗凝血的藥物；而B(niǎo)V不需要抗凝治療，表現(xiàn)出與自身瓣膜相似的血流動(dòng)力學(xué)特性，但由于其瓣膜結(jié)構(gòu)退行性變的發(fā)生率更高，因此其耐久性有限(15～20年)[3-5]。2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科學(xué)會(huì)指南建議：對(duì)于年齡小于60歲的患者行AVR時(shí)使用MV，而年齡大于65歲的患者行AVR時(shí)則使用BV[1]。而2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)瓣膜病指南建議年齡小于50歲的患者選擇MV，年齡大于70歲的患者選擇BV，50～70歲患者兩種人工瓣膜都可以考慮[2]。臨床上人工瓣膜選擇受多種因素的影響，如：瓣膜的耐用性、瓣膜類型和型號(hào)所產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)、手術(shù)或介入的風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)期抗凝治療需求、以及患者偏好等[6-8]；除了上述因素以外，隨著社會(huì)進(jìn)步，人們?cè)絹?lái)越注重AVR后的生活質(zhì)量，因此，生活質(zhì)量也成為選擇人工瓣膜類型的重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。本研究嘗試以生活質(zhì)量作為選擇因素，通過(guò)比較分析50～70歲主動(dòng)脈BV和MV置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量，為該年齡段人工瓣膜的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年7月至2020年5月期間在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心外科行AVR年齡在50～70歲的76例患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～70歲；②在全身麻醉體外循環(huán)下首次行AVR；③神志清楚，對(duì)調(diào)查的內(nèi)容能正確理解；④知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受其他心臟手術(shù)或同時(shí)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者；②伴隨其他重要器官功能障礙的患者；③術(shù)后1年內(nèi)死亡的患者；④不愿意參與本研究的患者。本研究按照置入瓣膜類型分為BV組(n=32例)和MV組(n=44例)。

1.2 調(diào)查方法 由研究人員當(dāng)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，患者應(yīng)獨(dú)立完成問(wèn)卷，有疑問(wèn)可向研究人員提問(wèn)，但研究人員不允許干涉患者的回答。SF-36在出院和隨訪1年時(shí)完成，CAQ在隨訪1年時(shí)和SF-36不能獨(dú)立完成者由研究者以問(wèn)答的方式完成。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量 采用中文版SF-36量表評(píng)價(jià)BV組和MV組患者的生活質(zhì)量。SF-36量表是由美國(guó)波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表[11]，該量表包含了生理功能(Physiological function，PF)、生理職能(Role physical，RP)、軀體疼痛(Bodily pain，BP)、一般健康狀況(General health，GH)、生命活力(Vitality，VT)、社會(huì)功能(Social functioning，SF)、情感職能(Role emotional，RE)、心理健康(Mental health，MH)等8個(gè)維度，共36個(gè)條目。該量表各個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.704～0.939，說(shuō)明量表有較好的信度和效度[12]。

1.3.2 心臟焦慮問(wèn)卷 心臟焦慮問(wèn)卷(The cardiac anxiety questionnaire，CAQ)是由美國(guó)西弗吉尼亞大學(xué)心理學(xué)系編制的用于評(píng)價(jià)心血管相關(guān)焦慮癥狀嚴(yán)重程度的測(cè)定量表[13]，其包含恐懼和焦慮、回避、過(guò)分注意心臟情況等3個(gè)維度，18個(gè)條目。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.83。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和出院時(shí)兩組患者SF-36評(píng)分比較 兩組患者性別、年齡、民族、居住地、婚姻狀況、心功能、病理類型進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院時(shí)兩組患者的SF-36評(píng)分進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩組患者具有組間可比性(見(jiàn)表1、2)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者出院時(shí)SF-36評(píng)分比較

2.2 兩組患者隨訪1年時(shí)SF-36評(píng)分比較 比較兩組患者隨訪1年時(shí)SF-36的評(píng)分，結(jié)果顯示BV組的PF、RP、GH、VT、SF、RE、MH得分顯著高于MV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者隨訪1年時(shí)SF-36評(píng)分比較

2.3 兩組患者隨訪1年時(shí)CAQ評(píng)分比較 比較兩組患者隨訪1年時(shí)CAQ評(píng)分，結(jié)果顯示BV組患者在恐怖和焦慮、回避、過(guò)分注意心臟情況得分小于MV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者隨訪1年時(shí)CAQ評(píng)分比較

3 討論

3.1 50～70歲接受主動(dòng)脈BV置換術(shù)后患者生活質(zhì)量較好 本研究根據(jù)2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)瓣膜病指南，對(duì)比了50～70歲接受主動(dòng)脈BV和MV置換術(shù)后患者1年時(shí)的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示：BV組的7個(gè)領(lǐng)域得分大于MV組(P<0.05)，表明了50～70歲接受主動(dòng)脈BV置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量比接受主動(dòng)脈MV置換術(shù)后患者要高。此結(jié)果與Wang[10]的研究結(jié)果相似。第一可能是因?yàn)槌鲅脱〞?huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[14]，雖然已經(jīng)證明MV可以持續(xù)使用30年以上，壽命比BV長(zhǎng)[15]。但由于高剪切應(yīng)力、血液停滯和血流分離等因素，所有的MV都容易形成血栓，就會(huì)存在瓣膜完全失效和栓塞事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。因此其術(shù)后需要終身抗凝治療(維生素K拮抗劑終身治療)來(lái)防止血栓形成，而這種治療又會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著患者年齡的增長(zhǎng)而增加[18]；第二方面可能是因?yàn)槲覈?guó)MV置換術(shù)后患者國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值(International normalized Ratio，INR)達(dá)標(biāo)時(shí)間比例和達(dá)標(biāo)率低，且波動(dòng)大[19]，而有研究表明INR達(dá)標(biāo)率高的患者SF-36各維度評(píng)分高于INR達(dá)標(biāo)率低的患者[20]；最后一方面可能是因?yàn)楸狙芯恐械幕颊叽蟛糠謥?lái)自于黔北地區(qū)農(nóng)村，而該地區(qū)MV置換術(shù)后患者的自我管理能力較差[21]，但有研究表明自我管理能力與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[22]，說(shuō)明自我管理能力較差者的生活質(zhì)量較低。綜上所述，50～70歲接受主動(dòng)脈BV置換術(shù)后患者生活質(zhì)量好于MV置換術(shù)后的患者。

3.2 50～70歲接受主動(dòng)脈MV置換術(shù)后患者CAQ得分較高 但在本研究CAQ得分中：術(shù)后1年時(shí)MV組患者表現(xiàn)出的焦慮程度大于BV組(P<0.05)。Aicher也表明了相似的研究觀點(diǎn)，主動(dòng)脈瓣膜形成術(shù)和主動(dòng)脈BV置換術(shù)對(duì)生活質(zhì)量的長(zhǎng)期影響小于主動(dòng)脈MV置換術(shù)[23]。究其原因，首先接受主動(dòng)脈BV置換術(shù)的患者可能比接受主動(dòng)脈MV置換術(shù)的患者更擔(dān)心人工瓣膜結(jié)構(gòu)性衰敗和再次進(jìn)行瓣膜置換術(shù)等問(wèn)題，但實(shí)際因此需要再次手術(shù)的患者比例并不高[24]，并且隨著外科相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，再次瓣膜置換術(shù)需要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降[25]。此外，“瓣中瓣”技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展可能為接受BV患者解除再次手術(shù)的憂慮[26]。其次可能是因?yàn)镸V音，瓣膜開(kāi)啟和關(guān)閉的噪聲會(huì)對(duì)主動(dòng)脈MV置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量造成一定的影響[24]。Hong等[27]發(fā)現(xiàn)，受到瓣膜音困擾的患者SF-36得分較低，尤其是在GH、VT、MH 3個(gè)維度，而且有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、易怒甚至睡眠障礙等癥狀[28]。最后有研究表明主動(dòng)脈MV置換術(shù)后患者抗凝依從性總體偏低，呈逐年下降趨勢(shì)[29]，但抗凝依從性與焦慮和抑郁呈負(fù)相關(guān)，則MV組焦慮程度較高[30]。

本研究中50～70歲行主動(dòng)脈BV置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量好于主動(dòng)脈MV置換術(shù)后患者，并且前者的焦慮程度小于后者。所以，根據(jù)術(shù)后生活質(zhì)量和CAQ調(diào)查結(jié)果，對(duì)于50～70歲行AVR患者，可以考慮使用BV。