李 晶 尹 雙 劉麗昆 趙 帥 馬忠旭

隨著人民生活質(zhì)量的提高，白內(nèi)障患者對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，基于手術(shù)設(shè)備的革新和手術(shù)技術(shù)的提升，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)從復(fù)明手術(shù)逐漸發(fā)展為屈光手術(shù)。20世紀(jì)80年代以來(lái)，陸續(xù)出現(xiàn)了多種多焦點(diǎn)人工晶狀體(MIOL)[1-2]，MIOL的設(shè)計(jì)基于光的折射或衍射原理，入射光線通過(guò)后可以產(chǎn)生2個(gè)或多個(gè)焦點(diǎn)，從而滿足白內(nèi)障患者術(shù)后對(duì)遠(yuǎn)、中、近距離的視力需求。然而，由于MIOL的設(shè)計(jì)的局限性，術(shù)后無(wú)法避免產(chǎn)生眩光、光暈等視覺(jué)異?，F(xiàn)象。目前已廣泛應(yīng)用于臨床的MIOL包括雙焦點(diǎn)IOL、三焦點(diǎn)IOL和景深延長(zhǎng)型人工晶狀體(IOL)，其術(shù)后效果受到廣泛認(rèn)可，但對(duì)于植入不同種類的MIOL術(shù)后患者的主觀和客觀視覺(jué)質(zhì)量仍需進(jìn)一步探討。本文對(duì)單焦點(diǎn)IOL、雙焦點(diǎn)IOL、三焦點(diǎn)IOL以及景深延長(zhǎng)型IOL植入術(shù)后年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的客觀視覺(jué)質(zhì)量及視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行了分析和對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用非隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，收集2020年7月至2021年12月在天津市眼科醫(yī)院進(jìn)行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者85例(136眼)，年齡50～77(65.72±7.28)歲。其中，單焦點(diǎn)IOL組24例(39眼)，雙焦點(diǎn)IOL組植入非球面雙焦點(diǎn)IOL(AcrySof IQ ReSTOR +3D和Tecnis ZMB00)23例(34眼)，年齡(64.28±5.34)歲；景深延長(zhǎng)型IOL組植入景深延長(zhǎng)型非球面IOL(Tecnis ZXR00)21例(33眼)，年齡(63.47±5.47)歲；三焦點(diǎn)IOL組植入非球面三焦點(diǎn)IOL(AcrySof IQ PanOptix和ZEISS AT LISA tri 839MP)17例(30眼)，年齡(60.23±6.29)歲；術(shù)前所有患者角膜散光均小于1.00 D，并除外其他眼科及全身嚴(yán)重疾病。四組患者年齡相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后散光大于0.5 D 的患者中，雙焦點(diǎn)IOL組11例(12眼)，景深延長(zhǎng)型IOL組 8例(11眼)，三焦點(diǎn)IOL組10例(10眼)，單焦點(diǎn)IOL組10例(10眼)。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)檢查患者裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、B超、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸部正位片、常規(guī)心電圖、散瞳查眼底、IOL Master 700測(cè)量IOL度數(shù)，Barret Universal II公式計(jì)算IOL屈光度數(shù)，按目標(biāo)屈光狀態(tài) 0～-0.5 D 選擇IOL?；颊咝g(shù)前3 d術(shù)眼滴左氧氟沙星滴眼液，手術(shù)均由本院三位醫(yī)師完成，術(shù)前常規(guī)復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。患者平臥，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，開瞼器開瞼，10點(diǎn)鐘位做2.8 mm透明角膜切口及對(duì)側(cè)切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊(直徑5.5～6.0 mm)，水分離及水分層，超聲乳化吸出晶狀體及殘留皮質(zhì)，植入IOL，水密切口，左氧氟沙星滴眼液滴眼，典必舒眼膏涂眼，包扎術(shù)眼。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)術(shù)后常規(guī)檢查：術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月，常規(guī)驗(yàn)光、測(cè)量眼壓，裂隙燈下檢查眼部情況，觀察術(shù)眼切口愈合情況、角膜反應(yīng)、前房閃輝、IOL位置、后囊膜及眼底情況。(2)視力檢查：術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月，應(yīng)用對(duì)數(shù)視力表檢查術(shù)眼裸眼遠(yuǎn)視力及最佳矯正遠(yuǎn)視力(5 m)；應(yīng)用中近距離視力表檢查術(shù)眼裸眼中視力(60 cm)、近視力(40 cm)及最佳矯正中視力(60 cm)、近視力(40 cm)。比較同一時(shí)間點(diǎn)四組患者以上各指標(biāo)差異。(3)術(shù)眼離焦曲線繪制：術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用綜合驗(yàn)光儀根據(jù)驗(yàn)光結(jié)果在最佳矯正遠(yuǎn)視力情況下將每隔0.5 D(+2.0～-5.0 D)試鏡所測(cè)得的視力做成曲線圖。(4)問(wèn)卷調(diào)查：術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查了解患者術(shù)后是否出現(xiàn)眼部不適癥狀(總分16分)，視覺(jué)干擾情況(總分12分)，視遠(yuǎn)、中、近時(shí)的主觀感受(總分12分)，閱讀時(shí)是否需要配戴老視眼鏡(總分4分)，評(píng)分越高，代表患者視覺(jué)質(zhì)量越高，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，若組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再經(jīng)過(guò)SNK檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后遠(yuǎn)視力比較術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)，單焦點(diǎn)、雙焦點(diǎn)、三焦點(diǎn)以及景深延長(zhǎng)型IOL組患者，裸眼遠(yuǎn)視力及術(shù)后矯正遠(yuǎn)視力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。在術(shù)后散光度數(shù)大于0.5 D的患者中，同一時(shí)間點(diǎn)時(shí)，景深延長(zhǎng)型IOL組與單焦點(diǎn)、雙焦點(diǎn)、三焦點(diǎn)IOL組患者術(shù)后裸眼遠(yuǎn)視力相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；而單焦點(diǎn)、雙焦點(diǎn)和三焦點(diǎn)IOL組患者術(shù)后裸眼遠(yuǎn)視力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；而術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)，四組患者矯正遠(yuǎn)視力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1、表2)。

表1 四組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)裸眼遠(yuǎn)視力及矯正遠(yuǎn)視力比較

表2 散光度數(shù)大于0.5 D的患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)裸眼遠(yuǎn)視力及矯正遠(yuǎn)視力比較

2.2 術(shù)后中視力比較同一時(shí)間點(diǎn)，單焦點(diǎn)、雙焦點(diǎn)、三焦點(diǎn)以及景深延長(zhǎng)型IOL組患者術(shù)后裸眼中視力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。景深延長(zhǎng)型IOL組和三焦點(diǎn)IOL組與雙焦點(diǎn)IOL組和單焦點(diǎn)IOL組患者術(shù)后裸眼中視力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。景深延長(zhǎng)型IOL組與三焦點(diǎn)IOL組患者術(shù)后裸眼中視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雙焦點(diǎn)IOL組與單焦點(diǎn)IOL組患者術(shù)后裸眼中視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。同一時(shí)間點(diǎn)，四組患者術(shù)后矯正中視力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表3)。

表3 四組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)裸眼中視力及矯正中視力比較

2.3 術(shù)后近視力比較同一時(shí)間點(diǎn)，單焦點(diǎn)、雙焦點(diǎn)、三焦點(diǎn)以及景深延長(zhǎng)型IOL組患者術(shù)后裸眼近視力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。雙焦點(diǎn)IOL組與三焦點(diǎn)IOL組患者術(shù)后裸眼近視力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。單焦點(diǎn)IOL組與雙焦點(diǎn)、三焦點(diǎn)以及景深延長(zhǎng)型IOL組患者術(shù)后裸眼近視力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。景深延長(zhǎng)型IOL組與雙焦點(diǎn)和三焦點(diǎn)IOL組患者術(shù)后裸眼近視力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。同一時(shí)間點(diǎn)，四組患者術(shù)后矯正近視力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表4)。

表4 四組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)裸眼近視力及矯正近視力比較

2.4 術(shù)后離焦曲線比較雙焦點(diǎn)IOL組離焦曲線呈雙峰狀，在0 D和-2.5 D形成遠(yuǎn)、近兩個(gè)焦點(diǎn)，景深延長(zhǎng)型IOL組在0.5 D至-2.0 D曲線銜接平穩(wěn)，未見(jiàn)明顯下降，三焦點(diǎn)IOL組患者遠(yuǎn)、中、近視力均表現(xiàn)良好，曲線銜接平穩(wěn)(圖1)。

圖1 四組患者IOL離焦曲線比較

2.5 術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量滿意度比較單焦點(diǎn)和景深延長(zhǎng)型IOL組患者術(shù)后視覺(jué)干擾情況均少于雙焦點(diǎn)和三焦點(diǎn)IOL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。雙焦點(diǎn)和三焦點(diǎn)IOL組患者術(shù)后眼部不適癥狀均少于單焦點(diǎn)和景深延長(zhǎng)型IOL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；景深延長(zhǎng)型IOL組患者術(shù)后眼部不適癥狀少于單焦點(diǎn)IOL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雙焦點(diǎn)、三焦點(diǎn)和景深延長(zhǎng)型IOL組患者術(shù)后視力主觀感受優(yōu)于、配戴老視眼鏡情況少于單焦點(diǎn)IOL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表5)。

表5 術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量滿意度比較

3 討論

目前，白內(nèi)障是世界范圍內(nèi)首要的致盲性眼病，手術(shù)是唯一有效的治療方法。近年來(lái)，隨著白內(nèi)障摘除術(shù)技術(shù)的日益提高以及多種新型功能性IOL應(yīng)用于臨床，患者對(duì)白內(nèi)障摘除術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量也有了更高要求，包括術(shù)后裸眼視力、脫鏡率等[1-3]。目前，臨床上有多種類型的IOL可供患者和眼科醫(yī)師進(jìn)行個(gè)性化的選擇，因此各種IOL的特性、適用人群及術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量需要進(jìn)一步的探討，以求幫助患者獲得最佳的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量及生活質(zhì)量。

本研究對(duì)雙焦點(diǎn)、三焦點(diǎn)、景深延長(zhǎng)型和單焦點(diǎn)非球面IOL植入術(shù)后患者的主觀和客觀視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行了分析和對(duì)比。AcrySof IQ ReSTOR和Tecnis ZMB00為雙焦點(diǎn)IOL，有遠(yuǎn)、近兩個(gè)焦點(diǎn)，Tecnis ZMB00 IOL是全光學(xué)面衍射型MIOL，前表面為光滑的球面，后表面整個(gè)光學(xué)區(qū)為20～30個(gè)同心圓排列的衍射坡環(huán)[4]；而AcrySof IQ ReSTOR應(yīng)用階梯漸進(jìn)衍射技術(shù)，中央為漸進(jìn)衍射區(qū)，周邊為非球面折射區(qū)，這種設(shè)計(jì)使得瞳孔增大時(shí)，光能分布逐漸偏重于遠(yuǎn)距離焦點(diǎn)，將夜間視覺(jué)干擾減至最小[4]，因此，AcrySof IQ ReSTOR +3D IOL的視覺(jué)干擾現(xiàn)象大大減少。AcrySof IQ ReSTOR和Tecnis ZMB00兩種IOL均能為患者提供良好的遠(yuǎn)視力和近視力，滿足患者日常需求，部分患者存在輕微視覺(jué)干擾現(xiàn)象。

AcrySof IQ PanOptix是一種藍(lán)光濾過(guò)型的MIOL，中心有個(gè)雙凸光學(xué)區(qū)，中央為衍射區(qū)，外層為折射區(qū)，設(shè)計(jì)上基于四焦點(diǎn)，使用專有的光學(xué)技術(shù)啟發(fā)，將120 cm 的焦點(diǎn)重新分配，分為2.17 D (60 cm)和2.30 D (40 cm)的附加度數(shù)，60 cm的中間焦點(diǎn)(松弛的手臂長(zhǎng)度) 被認(rèn)為是一個(gè)更自然和舒適的距離來(lái)執(zhí)行日?；顒?dòng)[5-6]。ZEISS AT LISA tri 839MP是折衍結(jié)合型IOL，中心三焦，周邊雙焦，近、中附加度數(shù)為+3.33 D和+1.66 D，在遠(yuǎn)、中、近視力方面均表現(xiàn)良好[5,7]。雖然AcrySof IQ PanOptix和ZEISS AT LISA tri 839MP這兩種三焦點(diǎn)IOL的中間焦點(diǎn)附加度數(shù)設(shè)計(jì)上有所不同，但都能為患者提供良好的中視力，本研究中三焦點(diǎn)IOL組患者術(shù)后裸眼中視力明顯優(yōu)于雙焦點(diǎn)IOL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三焦點(diǎn)IOL組患者術(shù)后也存在輕度的視覺(jué)干擾現(xiàn)象[5,8]。

Tecnis Symfony新無(wú)級(jí)(ZXR00)是一種連續(xù)視程的 IOL， 它通過(guò)Echelette 衍射光柵技術(shù)將IOL 的焦點(diǎn)延長(zhǎng)，形成多個(gè)焦段，能夠?yàn)榛颊咛峁┹^好的全程視力(遠(yuǎn)、中、近視力)[9-11]，術(shù)后裸眼中視力明顯優(yōu)于雙焦點(diǎn)IOL組，然而，術(shù)后裸眼近視力比三焦點(diǎn)IOL組和雙焦點(diǎn)IOL組差，但優(yōu)于單焦點(diǎn)IOL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，Tecnis ZXR00 IOL獨(dú)特的消色差技術(shù)和低附加功率能夠有效地減少光暈、眩光的發(fā)生[9,12-13]，相比三焦點(diǎn)IOL組和雙焦點(diǎn)IOL組，Tecnis ZXR00植入組患者眩光、光暈等現(xiàn)象都有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中選取的研究人群術(shù)前角膜散光度數(shù)均小于1.00 D，但是因術(shù)源性散光的影響，使患者術(shù)后出現(xiàn)大于0.5 D的散光，這是影響患者的術(shù)后視力的主要原因之一，本研究選取了術(shù)后散光度數(shù)大于0.5 D的患者，比較了各組患者的術(shù)后遠(yuǎn)視力，結(jié)果表明，單焦點(diǎn)IOL組患者術(shù)后裸眼遠(yuǎn)視力優(yōu)于其他各組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明Tecnis ZXR00 IOL對(duì)散光的容忍度高于其他各組多焦點(diǎn)IOL。

綜上所述，雙焦點(diǎn)、三焦點(diǎn)、景深延長(zhǎng)型和單焦點(diǎn)IOL植入均能有效改善患者視覺(jué)質(zhì)量，多焦點(diǎn)IOL相比單焦點(diǎn)IOL能夠?yàn)榛颊咛峁└玫穆阊壑幸暳徒暳?，提高脫鏡率，為患者提供更好的生活質(zhì)量，但不可避免地帶來(lái)了眩光、光暈等視覺(jué)干擾現(xiàn)象，Tecnis ZXR00 IOL在為患者提供較好的遠(yuǎn)、中、近視力的同時(shí)降低了視覺(jué)干擾現(xiàn)象，而AcrySof IQ ReSTOR +3D IOL和Tecnis ZMB00 IOL 2020年進(jìn)入了國(guó)家醫(yī)療器械帶量采購(gòu)的名單，極大地降低了IOL價(jià)格，能讓患者在負(fù)擔(dān)得起醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)享受更加優(yōu)異的視覺(jué)質(zhì)量和生活質(zhì)量，是目前較為理想的MIOL。