文 峰 蘇永悅

息肉狀脈絡(luò)膜血管病變(PCV)是亞洲人群的主要致盲性眼病，嚴(yán)重影響患者的視功能，導(dǎo)致不可逆的眼底損傷[1]。近十年來，在眼底影像技術(shù)高速發(fā)展的背景下，我們對(duì)PCV影像的研究不斷深入，從傳統(tǒng)的熒光素眼底血管造影到近年新型光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、OCT血管造影(OCTA)，我們對(duì)PCV各部分組成成分的了解也更加透徹。PCV各成分的傳統(tǒng)命名——“息肉” (polyps)、“分支血管網(wǎng)” (branching vascular network)——已無法完整地反映病灶的性質(zhì)，亟待更新。同時(shí)，如何在無創(chuàng)的眼底影像檢查中正確診斷PCV也成為當(dāng)前臨床工作者的期盼和挑戰(zhàn)。

2021年，亞太眼科影像學(xué)會(huì)PCV工作組基于影像學(xué)和組織學(xué)報(bào)告的最新理解，更新共識(shí)命名，并提出不基于吲哚菁綠血管造影(ICGA)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)，以區(qū)分PCV與典型的新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性(nAMD)[2]。本文將結(jié)合既往的研究，對(duì)該共識(shí)進(jìn)行解讀，旨在幫助臨床工作者更快速地掌握PCV的影像學(xué)特點(diǎn)，推進(jìn)PCV的早期診斷與防治。

1 PCV術(shù)語的更迭和制定共識(shí)術(shù)語的必要性

自PCV發(fā)現(xiàn)初期至今，國內(nèi)外學(xué)者一直在探索PCV的本質(zhì)和起源，隨著研究的不斷深入，其命名也不斷變化。該疾病由Yannuzzi于1982年美國黃斑學(xué)會(huì)會(huì)議上首次描述[3]。1985年，Stern等[4]報(bào)道了3例黑人女性來源不明確的復(fù)發(fā)性多發(fā)性雙側(cè)的漿血性視網(wǎng)膜色素上皮脫離(PED)。隨后，1990年，Kleiner等[5]報(bào)道了8例與視網(wǎng)膜下橘紅色病灶相關(guān)的多發(fā)性復(fù)發(fā)性血性或漿液性PED合并玻璃體積血，命名為“后極部葡萄膜出血綜合征”(posterior uveal bleeding syndrome)。同年，Yannuzzi等[6]報(bào)道了11例眼底呈特征性橘紅色球狀息肉樣結(jié)構(gòu)及脈絡(luò)膜內(nèi)層血管網(wǎng)的患者。Yannuzzi等[6]認(rèn)為，這些病灶區(qū)別于nAMD，病灶的主要異常改變涉及脈絡(luò)膜循環(huán)，因?yàn)榘l(fā)病機(jī)制尚不清楚，建議以“特發(fā)性息肉狀脈絡(luò)膜血管病變”(idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy，IPCV)一詞命名。

通過PCV發(fā)現(xiàn)史，可以看出PCV的臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜。這些橘紅色的球狀結(jié)構(gòu)曾先后被命名為“脈絡(luò)膜瘤”(choroidal excrescences)[6]、“橘紅色視網(wǎng)膜下病變”(orange subretinal lesions)[5]、“后極部葡萄膜出血病變”(posterior uveal bleeding lesions)[5]。隨著數(shù)字ICGA技術(shù)的進(jìn)步，1995年，Spaide等[7]研究發(fā)現(xiàn)，PCV具有兩部分獨(dú)特解剖學(xué)結(jié)構(gòu)：一是脈絡(luò)膜內(nèi)層的分支血管網(wǎng)；二是位于脈絡(luò)膜內(nèi)的血管網(wǎng)末端膨大的呈強(qiáng)熒光的息肉。人們對(duì)PCV的認(rèn)識(shí)逐漸從罕見的僅發(fā)生于黑人女性的后極部葡萄膜出血綜合征，發(fā)展為好發(fā)于有色人種的PCV。據(jù)估計(jì)，在白人人群中，PCV亞型在nAMD患者中的比例在10%到20%之間，但在亞洲人群中卻高達(dá)50%[8-9]。國內(nèi)自文峰2001年5月在大連第九屆全國眼底病年會(huì)首次報(bào)道15眼國人PCV后[10]，有關(guān)PCV的病例報(bào)道與研究也越來越多[11-14]，國內(nèi)的臨床工作者也逐漸關(guān)注和重視這一在亞洲人群中具有高發(fā)病率的疾病。2004年后，Yannuzzi等建議將IPCV簡稱為PCV，并被廣泛采用。目前，基于ICGA 的“息肉”和“分支血管網(wǎng)”是描述PCV結(jié)構(gòu)最普遍采用的術(shù)語。

但隨著眼底影像技術(shù)的飛速發(fā)展及病理組織學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，OCT、OCTA等影像技術(shù)的問世，“息肉”和“分支血管網(wǎng)” 的表述已難以與最新的臨床進(jìn)展完全吻合：(1)橘紅色病灶并非是實(shí)質(zhì)性的息肉病灶，而有可能是血管畸形擴(kuò)張；(2)PCV并非完全位于玻璃膜下的脈絡(luò)膜內(nèi)層，也可位于玻璃膜上、視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)下的空間，或部分突破RPE；(3)分支血管網(wǎng)并非完全是脈絡(luò)膜內(nèi)層血管的改變，有可能為脈絡(luò)膜新生血管。綜上，PCV各成分的傳統(tǒng)術(shù)語顯然不能完整準(zhǔn)確地代表病灶的本質(zhì)，也易導(dǎo)致初學(xué)者產(chǎn)生一些概念上的混亂。因此，使用更規(guī)范的術(shù)語勢在必行，這有利于臨床工作者更快速地理解和掌握病灶性質(zhì)和其多模式影像學(xué)特征。

2 PCV多模式影像新進(jìn)展

共識(shí)推薦的新術(shù)語是基于多模式影像的新發(fā)現(xiàn)、新結(jié)果設(shè)置的。近年來，PCV的影像學(xué)研究井噴式涌出，學(xué)者們結(jié)合多種影像模式以更全面、更深入地認(rèn)識(shí)PCV病灶，探討影像征象與PCV發(fā)病機(jī)制、診斷及治療預(yù)后的關(guān)系。

2.1 OCT新征象OCT允許高分辨率的解剖可視化，這是之前基于染料的熒光素眼底血管造影所無法實(shí)現(xiàn)的，且具有無創(chuàng)成像的優(yōu)勢。PCV的各種OCT特征有助于將PCV與其他脈絡(luò)膜新生血管相鑒別[15-17]：(1)雙層征：由兩個(gè)高反射層組成，代表被分支血管網(wǎng)分開的RPE及玻璃膜；(2)尖峰狀PED或指突狀隆起：RPE的峰狀隆起，其內(nèi)中等反射率，很可能是息肉狀病灶本身；(3)PED切跡：PED邊緣的息肉狀病灶；(4)RPE下環(huán)狀病變：PED下可見的圓形結(jié)構(gòu)，可能呈低反射中心和高反射輪廓；(5)en face OCT復(fù)雜性RPE隆起：高反射分支血管網(wǎng)連接多個(gè)PED，與息肉狀的病灶對(duì)應(yīng)；(6)肥厚脈絡(luò)膜：部分患眼可有增厚的脈絡(luò)膜(通常>300 μm)。脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和Sattler層通常在病灶部位變薄，但Haller血管明顯擴(kuò)張。以上的OCT影像學(xué)發(fā)現(xiàn)支持PCV中的血管病變不都是位于脈絡(luò)膜內(nèi)部，而可位于RPE下間隙(玻璃膜之上)，且息肉狀的病灶并非實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)。因此，有學(xué)者認(rèn)為PCV是1型脈絡(luò)膜新生血管的變體，而不是最初認(rèn)為的獨(dú)立的臨床疾病，但該觀點(diǎn)仍存在爭議[15]。

2.2 OCTA新征象OCTA提供了一種新的成像方式，無需染料注射即可實(shí)現(xiàn)多層次血流的分辨。雖然OCTA具有無創(chuàng)的優(yōu)勢且能夠賦予OCT圖像血流信號(hào)，提供更多信息；但較難做到精確分割PCV高度隆起、曲線型的PED病變，此外，多種型號(hào)OCTA血流算法存在差異，以及存在息肉狀病灶內(nèi)的湍流，這些因素使OCTA通?？梢杂^察到分支血管網(wǎng)，但其對(duì)息肉狀病灶的檢出率較ICGA低[18-20]，且OCTA上息肉狀病灶及連接其的1型脈絡(luò)膜新生血管的表現(xiàn)呈現(xiàn)多種多樣，導(dǎo)致學(xué)者們對(duì)息肉狀病灶的形態(tài)學(xué)特征存在分歧[19]。OCTA和ICGA之間結(jié)果的一致性仍需要大樣本的進(jìn)一步研究[18,20-22]。

在B掃描OCTA中可檢測到的息肉狀病灶呈圓形或環(huán)狀的血流信號(hào)[23-24]。在en face OCTA可呈高血流或低血流信號(hào)或檢測不到[25]，其形態(tài)多變，如結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀、簇狀、點(diǎn)狀、光環(huán)、玫瑰花結(jié)、血管網(wǎng)、腎小球樣(新生血管纏結(jié))等[26-29]。需要注意的是，這些OCTA上的形態(tài)可能并不代表息肉狀病灶本身的形態(tài)，其形態(tài)對(duì)視力預(yù)后和治療策略的影響也尚未闡明，未來成像工具分辨率的進(jìn)一步提高可能會(huì)澄清息肉狀病灶的性質(zhì)。

2.3 ICGA新征象ICGA一直是診斷PCV的金標(biāo)準(zhǔn)。一些研究小組建議根據(jù)ICGA上的表現(xiàn)將PCV進(jìn)一步分為不同的亞型，以探索不同亞型和視力預(yù)后的關(guān)系。(1)根據(jù)PCV累及部位的不同，可以分為黃斑區(qū)、視盤旁、血管弓區(qū)、中周部、結(jié)合型PCV，或分為中心凹下、中心凹旁、中心凹外、視盤旁、中周部PCV[11,30]。黃斑區(qū)PCV對(duì)視力預(yù)后影響最為嚴(yán)重。(2)根據(jù)PCV的活動(dòng)性分為活動(dòng)性和非活動(dòng)性PCV[31]?；顒?dòng)性病灶常導(dǎo)致視網(wǎng)膜滲出、視網(wǎng)膜下出血和PED，最終導(dǎo)致視力喪失；而非活動(dòng)性病灶，即靜止性PCV，不伴有視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜內(nèi)液體或出血。在我們研究的具有非活動(dòng)性息肉狀病灶的40眼中，從注射吲哚菁綠到出現(xiàn)非活動(dòng)性息肉狀病灶的時(shí)間為8.2 ～25.1 min[32]，長于EVEREST研究中標(biāo)準(zhǔn)的ICGA中6 min前出現(xiàn)的局灶性強(qiáng)熒光病變[33]；同時(shí)，所有隨訪眼的非活動(dòng)性息肉狀病灶，隨訪(12.4±5.3)個(gè)月期間均沒有進(jìn)展，保持穩(wěn)定或逐漸消退[32]。(3)根據(jù)ICGA顯示的PCV形態(tài)，又有多種分類方法。根據(jù)PCV形態(tài)的分類復(fù)雜多樣，如分為典型PCV與息肉狀CNV，1型與2型PCV，A型、B型與C型PCV[34-35]；單灶、簇狀和葡萄串狀息肉灶[30]，搏動(dòng)與非搏動(dòng)的息肉灶[36]等。盡管研究表明這些分類與視功能預(yù)后之間存在一些關(guān)系(如典型PCV或A型PCV預(yù)后較好)，但需要更多的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證這些分類對(duì)視力預(yù)后和治療策略的影響。

ICGA影像也提供了對(duì)PCV發(fā)病機(jī)制的見解。相對(duì)于典型新生血管性AMD，PCV缺乏玻璃膜疣、色素改變、地圖狀萎縮和盤狀瘢痕。脈絡(luò)膜血管高通透性(CVH) 和較厚的脈絡(luò)膜可能是PCV 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[37]。由于對(duì)肥厚脈絡(luò)膜、1型新生血管和PCV之間的相互關(guān)系有了新的認(rèn)識(shí)，部分學(xué)者認(rèn)為PCV屬于肥厚脈絡(luò)膜疾病的范圍[17,38]。但肥厚的脈絡(luò)膜并不能完全地解釋PCV的發(fā)病機(jī)制。現(xiàn)有研究也表明，并不是所有的PCV都具有CVH，無CVH的PCV相較有CVH的PCV黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度顯著更薄、脈絡(luò)膜血管指數(shù)顯著更小[39-40]。PCV中脈絡(luò)膜血管分布的顯著差異提示不同脈絡(luò)膜特征的PCV之間存在發(fā)病機(jī)制的差異。近期，我們研究報(bào)道了一種ICGA晚期年齡相關(guān)性弱熒光(ASHS-LIA)[41]，ASHS-LIA可能代表玻璃膜中的脂質(zhì)積累——基底線性沉積物 (BLinD)[42]。BLinD位于RPE基底層和玻璃膜內(nèi)膠原層之間，是一種亞臨床中性脂質(zhì)沉積[43-44]。我們的研究表明，在PCV患者中ASHS-LIA發(fā)生比例較高(62.6%)，推測其可能參與了PCV的發(fā)生發(fā)展；玻璃膜中的中性脂質(zhì)積累(ASHS-LIA)阻礙了營養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)輸，導(dǎo)致外層視網(wǎng)膜處于缺氧狀態(tài)，為PCV的發(fā)生發(fā)展提供了病理?xiàng)l件[45]。

3 亞太共識(shí)推薦基于多模式影像的PCV術(shù)語

亞太眼科影像學(xué)會(huì)PCV工作組基于臨床影像學(xué)觀察結(jié)果和相關(guān)組織病理學(xué)研究的最新理解，就PCV的兩個(gè)關(guān)鍵成分更新命名并達(dá)成共識(shí)?！跋⑷狻焙汀胺种а芫W(wǎng)”的常用叫法與ICGA結(jié)果的觀察相關(guān)。隨著從OCT和組織病理學(xué)研究中獲得的更多信息，專家組推薦使用術(shù)語“息肉狀病灶”(polypoidal lesion)和“分支新生血管網(wǎng)”(branching neovascular network)來描述PCV中的兩個(gè)病變成分(表1)。這一共識(shí)無疑規(guī)范和統(tǒng)一了目前PCV研究中混雜的用語，將會(huì)進(jìn)一步提高眼科醫(yī)生對(duì)PCV的理解。

表1 PCV病變的共識(shí)命名

共識(shí)建議避免使用“息肉”一詞，是基于OCT和組織病理學(xué)的研究證據(jù)表明這些病變不是肉質(zhì)或?qū)嵭圆∽僛46-48]。盡管部分專家提出了“動(dòng)脈瘤病變”，基于動(dòng)態(tài)ICGA可見息肉狀病灶的搏動(dòng)，提示部分病例可能起源于脈絡(luò)膜動(dòng)脈[36]。但共識(shí)專家組認(rèn)為，擴(kuò)張的血管或動(dòng)脈瘤結(jié)構(gòu)的RPE下低反射圓形結(jié)構(gòu)并非在所有病例都可看到?！跋⑷鉅睢焙汀皠?dòng)脈瘤”這兩個(gè)術(shù)語都存在局限性，故共識(shí)專家組建議目前使用“息肉狀病灶”來命名，直到更多的證據(jù)幫助理解息肉狀病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

共識(shí)建議使用 “分支新生血管網(wǎng)”，以更好地反映 PCV中血管網(wǎng)的新生血管性質(zhì)。這是基于OCT和組織病理學(xué)的觀察結(jié)果，即該血管網(wǎng)位于玻璃膜上方而不是脈絡(luò)膜內(nèi)[15-16]。專家組還認(rèn)識(shí)到，PCV的分支新生血管網(wǎng)與脈絡(luò)膜肥厚的1型新生血管(有時(shí)稱為肥厚脈絡(luò)膜新生血管病)之間可能存在重疊[38]。處于病因?qū)W的考慮，專家組決定應(yīng)保留術(shù)語“肥厚脈絡(luò)膜新生血管病”，并建議將“分支新生血管網(wǎng)”或“1型新生血管”用于PCV血管網(wǎng)的描述，而“肥厚脈絡(luò)膜新生血管病”保留用于特定原因的描述。

4 亞太共識(shí)推薦非基于ICGA的PCV診斷標(biāo)準(zhǔn)

PCV與典型新生血管性AMD對(duì)抗血管內(nèi)皮生長因子的治療反應(yīng)不同[49]。在臨床上有必要將 PCV 與典型新生血管性AMD區(qū)分開來。ICGA不需要過敏預(yù)實(shí)驗(yàn)，其安全性比熒光素眼底血管造影更高，對(duì)脈絡(luò)膜相關(guān)疾病的診斷與指導(dǎo)治療仍具有不可替代的價(jià)值，目前PCV 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍需要 ICGA，但其有侵入性且檢測時(shí)間長的局限性，且有碘、貝殼類過敏或嚴(yán)重肝病的患者為ICGA禁忌證。OCT提供高分辨率圖像，快速且無創(chuàng)。雖然其不具備血管成像的功能，但基于OCT 的PCV特征已逐漸為眼科醫(yī)生所認(rèn)知(見2.1 OCT新征象)，加之目前我國對(duì)新生血管性AMD的醫(yī)保報(bào)銷也已可僅根據(jù)OCT結(jié)果進(jìn)行診斷，OCT不失為一種診斷和監(jiān)測PCV活動(dòng)和指導(dǎo)治療的有用手段。

亞太眼科影像學(xué)會(huì)PCV工作組提出了一套實(shí)用的、易于學(xué)習(xí)的非 ICGA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，用于診斷AMD導(dǎo)致的黃斑新生血管眼中的 PCV。結(jié)合已報(bào)道的PCV的OCT和眼底彩照特征，專家組篩選出9個(gè)PCV體征，包含：(1)尖峰狀PED；(2)RPE下環(huán)狀病變；(3)復(fù)雜或多葉PED；(4)雙層征；(5)伴有擴(kuò)張Haller層血管的厚脈絡(luò)膜；(6)積液；(7)en face OCT 示復(fù)雜RPE隆起；(8)廣泛的視網(wǎng)膜下出血；(9)橘紅色結(jié)節(jié)。各體征具體定義及眼底表現(xiàn)參照表2及圖1。15 名眼底病學(xué)專家在包含有和沒有 PCV患眼的測試集中對(duì)9個(gè)體征進(jìn)行判斷，計(jì)算每個(gè)體征的受試者工作特征曲線下面積(AUC)。3個(gè)特征——RPE下環(huán)狀病變、尖峰狀PED和en face OCT示復(fù)雜RPE隆起——被選為主要標(biāo)準(zhǔn)(滿足AUC 0.75)；4 個(gè)特征——橘紅色結(jié)節(jié)、伴有擴(kuò)張Haller層的厚脈絡(luò)膜、復(fù)雜或多葉PED 和雙層征——被選為次要標(biāo)準(zhǔn)(滿足AUC為0.60～0.75)。應(yīng)用所有3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，AUC可達(dá)到0.90，敏感性為 0.75，特異性為 0.91，陽性預(yù)測值為 0.93，陰性預(yù)測值為0.68(表3)。

這套診斷標(biāo)準(zhǔn)可以快速、實(shí)用且無創(chuàng)地區(qū)分PCV與典型的新生血管性AMD，尤其是在無法使用 ICGA 時(shí)，可以滿足大多數(shù)臨床診斷與指導(dǎo)治療的需求。既往基于各種OCT特征組合來診斷PCV的研究主要與PED 特征有關(guān)[50-52]。PCV工作組提出的這套診斷標(biāo)準(zhǔn)，除基于以前共識(shí)的基礎(chǔ)，還包括了其他層面檢測(en face OCT、眼底彩照)的特征。值得注意的是，雖然這套診斷方法的陽性預(yù)測值為0.93，但陰性預(yù)測值為0.68。因此，在患眼缺乏這些特征時(shí)，不能草率地排除PCV的診斷，仍需要結(jié)合ICGA或其他多模式影像來進(jìn)一步明確診斷。

表2 PCV的9個(gè)非ICGA特征

圖1 PCV的9個(gè)非ICGA特征參考圖 A-F：基于橫斷面OCT的6個(gè)特征；G：基于en face OCT的1個(gè)特征；H-I：基于眼底檢查或眼底彩照的2個(gè)特征。A：尖峰狀PED；B：PED下的環(huán)狀病變；C：復(fù)雜或多葉PED(白色箭頭示PED切跡)；D：雙層征；E：厚脈絡(luò)膜伴擴(kuò)張的Haller層血管(箭頭所示為鞏膜-脈絡(luò)膜界面)；F：明顯的視網(wǎng)膜下液；G：en face OCT示復(fù)雜RPE隆起；H：廣泛的視網(wǎng)膜下出血；I：橘紅色結(jié)節(jié)(白色箭頭)。

表3 特征組合的AUC、靈敏性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值

5 問題與展望

影像技術(shù)的蓬勃發(fā)展使我們對(duì)PCV的認(rèn)識(shí)更為深入，現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn) 已顛覆了最早對(duì)PCV的理解。亞太共識(shí)提出的“息肉狀病灶”和“分支新生血管網(wǎng)”階段性地規(guī)范和統(tǒng)一了臨床術(shù)語，但息肉狀病灶的本質(zhì)和其發(fā)生的病理機(jī)制仍是未解之謎。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PCV是1型脈絡(luò)膜新生血管的變體，但為什么有些1型脈絡(luò)膜新生血管會(huì)形成息肉狀病灶而有些不會(huì)？這仍然是值得進(jìn)一步探索的課題。

眼底檢查技術(shù)的發(fā)展逐漸趨于無創(chuàng)和自動(dòng)化。OCT、OCTA等無創(chuàng)檢查手段因其方便、快捷，為眾多臨床工作者所喜愛，但目前來說， ICGA 仍然是確認(rèn) PCV 的最佳驗(yàn)證方法。同樣，雖然傳統(tǒng)的眼底血管造影有其診斷的價(jià)值優(yōu)勢，但仍具有耗時(shí)、有創(chuàng)及不良反應(yīng)的局限性，不便作為頻繁隨訪的檢測工具。因此，我們不能完全依賴單一模式的眼底影像進(jìn)行PCV診斷與隨訪，多模式影像的有效結(jié)合與互相印證才是臨床診斷和指導(dǎo)治療的最佳手段。

亞太眼科影像學(xué)會(huì)PCV工作組推薦的這套由多種無創(chuàng)影像相結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)，值得我們學(xué)習(xí)與借鑒。我國PCV患者人群龐大，仍需利用該優(yōu)勢進(jìn)行創(chuàng)新研究，以在國際PCV舞臺(tái)發(fā)出更多中國PCV診治新觀點(diǎn)。眼底影像技術(shù)推陳出新、日新月異，高清OCTA、超廣角眼底影像等新興技術(shù)層出不窮，需要眼科同道不懈努力，使新技術(shù)不只是形式的新潮，而是需要提出新的臨床診治理念，給患者帶來更多福音。