張?zhí)煦懀惌倶s

患者男性，27歲。因發(fā)現(xiàn)口腔新生物半個(gè)月余，腹痛2天，于2020年5月13日入院。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者口腔上顎見一形狀不規(guī)則新生物，表面無出血，左側(cè)上頜骨腫脹(圖1)；右下腹壓痛，無反跳痛等其余臨床癥狀與體征。入院后外周血檢測結(jié)果顯示：血清蛋白電泳及尿本周蛋白無異常。PET-CT提示：左側(cè)上頜竇見軟組織密度腫塊，大小7.1 cm×4.2 cm×4.5 cm，并向外侵犯；肺、腎等器官以及骨質(zhì)和淋巴結(jié)見多發(fā)結(jié)節(jié)影(圖2)?；颊咝杏夷I周腫塊穿刺活檢和右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)局部切除活檢。

圖1 腫瘤位于患者上腭部和左上頜骨 圖2 PET-CT示：全身多處受累 圖3 右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除活檢組織：體積較大的異型漿細(xì)胞樣瘤細(xì)胞彌漫性浸潤 圖4 瘤細(xì)胞CD38呈陽性，EnVision法

病理檢查右腎周腫塊活檢組織：鏡下見正常腎組織旁體積較大、形態(tài)異常的漿細(xì)胞樣細(xì)胞聚集。免疫表型：漿細(xì)胞樣細(xì)胞CD20、CD3(-)，CD38、MUM1、Kappa(+)，Lambda(+，多于Kappa陽性細(xì)胞數(shù)量，提示輕鏈限制)，Ki-67增殖指數(shù)約80%。診斷為伴有漿細(xì)胞分化的淋巴瘤(如漿母細(xì)胞性淋巴瘤、伴漿細(xì)胞分化的大B細(xì)胞淋巴瘤等)；建議切除體表腫大的淋巴結(jié)送病理檢查，進(jìn)一步明確診斷。

右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除組織：鏡下見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全破壞，體積較大的瘤細(xì)胞彌漫生長伴星空現(xiàn)象；腫瘤細(xì)胞形態(tài)不一、核偏位，具有豐富的嗜堿性胞質(zhì)，可見單個(gè)中位核仁或多個(gè)邊集核仁(形似漿母細(xì)胞和免疫母細(xì)胞)；也可見少量分化相對(duì)成熟的漿細(xì)胞樣細(xì)胞，核分裂和凋亡小體易見(圖3)。免疫表型：瘤細(xì)胞MUM1、CD10、BCL-2(+)，CD38(圖4)、CD138(灶+)，BCL-6散在(+)，C-myc(+，60%)；p53(散在+，野生型)，CD20、CD19、PAX-5、CD79a、CD3、CD4、CD8、CD30、ALK-1、Cyclin D1、EMA和HHV-8均(-)；Ki-67增殖指數(shù)為90%；Kappa(少數(shù)+)、Lambda(散在+)，且Lambda陽性細(xì)胞數(shù)多于Kappa陽性細(xì)胞數(shù)；原位雜交檢測：EBER(+)。

病理診斷：漿母細(xì)胞淋巴瘤(plasmablastic lymphoma，PBL)，患者確診并接受治療后4個(gè)月余死亡。

討論P(yáng)BL是具有漿母細(xì)胞形態(tài)和免疫表型的大B細(xì)胞淋巴瘤，主要發(fā)生于免疫缺陷患者(HIV最常見)，也可見于醫(yī)源性免疫抑制患者，常同時(shí)有EBV感染，好發(fā)于口腔，可累及鼻腔、胃腸道等部位及全身淋巴結(jié)[1-2]。瘤細(xì)胞體積較大、核偏位，可見單個(gè)中位核仁或多個(gè)靠近核膜的核仁；瘤細(xì)胞可見漿細(xì)胞分化，核偏位深染，具有豐富的嗜堿性胞質(zhì)；瘤細(xì)胞常彌漫生長，核分裂象及凋亡小體易見，并可見組織細(xì)胞吞噬凋亡小體形成的星空現(xiàn)象；免疫組化檢測丟失成熟B細(xì)胞標(biāo)記，但其對(duì)CD38、CD138或MUM1漿細(xì)胞標(biāo)記始終表達(dá)。Ki-67增殖指數(shù)通常>75%。雖然PBL常見于HIV感染或免疫缺陷患者中，但約62%的病例表達(dá)EBER，只有少數(shù)患者表達(dá)HHV-8，可能與HIV繼發(fā)HHV-8感染有關(guān)[2]。多數(shù)PBL病例存在IgH基因重排，在少數(shù)無IgH重排的病例中可出現(xiàn)Ig輕鏈重排[3]。

本例患者免疫表型提示腫瘤細(xì)胞具有輕鏈限制，是伴漿細(xì)胞分化病變具有腫瘤單克隆性的有力證據(jù)。本例瘤細(xì)胞不表達(dá)CD20、PAX-5、CD79a等成熟B細(xì)胞標(biāo)記，此時(shí)應(yīng)考慮B細(xì)胞標(biāo)記陰性的淋巴瘤，如ALK陽性大B細(xì)胞淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤/骨髓瘤、PBL、原發(fā)滲出性淋巴瘤等。本例加做免疫組化顯示瘤細(xì)胞ALK、CD30、HHV-8均陰性，而CD138陽性，根據(jù)細(xì)胞形態(tài)、艾滋病患者、EBER陽性、口腔及其他多個(gè)部位均可見腫瘤，最終診斷為PBL。

由于PBL組織形態(tài)、免疫表型與其他具有漿母細(xì)胞形態(tài)的淋巴瘤相似，故精準(zhǔn)診斷有一定難度，需與下列腫瘤鑒別。(1)EBV陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(非特指)：多見于年輕人，艾滋病患者也可以發(fā)生EBV陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，但瘤細(xì)胞表達(dá)成熟B細(xì)胞標(biāo)記；而本例不表達(dá)這些B細(xì)胞標(biāo)記。(2)ALK陽性大B細(xì)胞淋巴瘤：好發(fā)于年輕男性，一般淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)病，具有竇性生長特點(diǎn)，也不表達(dá)成熟B細(xì)胞標(biāo)記和CD30，表達(dá)CD138、CD38和MUM1等漿細(xì)胞標(biāo)記和EMA，且ALK強(qiáng)表達(dá)，EBER不表達(dá)。(3)漿母細(xì)胞型漿細(xì)胞瘤/骨髓瘤：多由漿細(xì)胞瘤或骨髓瘤惡性演變導(dǎo)致，可具有幼稚的漿母細(xì)胞樣形態(tài)和活躍的核分裂活性，不表達(dá)成熟B細(xì)胞標(biāo)記，表達(dá)CD138、CD38和MUM1等漿細(xì)胞標(biāo)記，但不表達(dá)EBER，與HIV感染無關(guān)，常發(fā)生于老年人的骨髓，且血清中M蛋白及尿液中本周蛋白常陽性；需結(jié)合病理和臨床資料進(jìn)行鑒別。(4)原發(fā)滲出型大B細(xì)胞淋巴瘤(實(shí)體型)：也常發(fā)生于年輕的艾滋病患者，瘤細(xì)胞具有漿母細(xì)胞樣形態(tài)，也可丟失成熟B細(xì)胞標(biāo)記并不同程度表達(dá)CD138、CD38和EBER，但瘤細(xì)胞表達(dá)CD30、EMA和HHV-8，與PBL不同。成熟B細(xì)胞標(biāo)記常陰性，EBER和HHV-8陽性。(5)HHV-8陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(非特指)：也見于HIV感染者，但常好發(fā)于HHV-8陽性的多中心性Castleman病，且無IG基因突變；瘤細(xì)胞一般丟失成熟B細(xì)胞標(biāo)記，但EBER陰性、HHV-8陽性。

PBL臨床少見，具有漿母細(xì)胞形態(tài)、不表達(dá)成熟B細(xì)胞標(biāo)記，與HIV和EBV感染有關(guān)，組織學(xué)形態(tài)易誤診；但通過綜合分析HE形態(tài)、免疫組化和EBER原位雜交結(jié)果，再密切結(jié)合臨床病史和其他輔助檢查資料，病理醫(yī)師可以對(duì)PBL做出準(zhǔn)確診斷。