紀(jì) 娟，段芳蕾，趙 娜，王春華，侯 俊，劉 洋，王 影

患者男性，49歲，回吸性涕血，鼻塞、耳鳴、聽(tīng)力下降半年。MRI示：鼻咽頂后壁及雙側(cè)壁不規(guī)則占位，增強(qiáng)后呈較均勻輕～中度強(qiáng)化，病灶向上侵及鼻中隔后份及雙側(cè)鼻后孔區(qū)，向外后達(dá)雙側(cè)咽旁間隙及頸動(dòng)脈鞘。臨床診斷：鼻咽癌，行鼻咽鏡活檢術(shù)。

病理檢查眼觀：灰白、灰褐色組織2塊，大小1 cm×0.5 cm×0.3 cm。鏡檢：腫瘤呈帶狀、片狀等不規(guī)則實(shí)性巢團(tuán)生長(zhǎng)，巢團(tuán)中心可見(jiàn)粉刺樣壞死。腫瘤細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)中等，略嗜酸性，染色質(zhì)較粗糙，核略空泡，細(xì)胞核中～重度異型，核仁明顯，核分裂象及凋亡小體易見(jiàn)，核分裂象約20個(gè)/10 HPF(圖1)。免疫表型：CKpan腫瘤細(xì)胞呈核旁點(diǎn)狀陽(yáng)性，CgA(圖2)、Syn均陽(yáng)性，CK5/6、p63、p16、EGFR、CD34均陰性，p53陽(yáng)性率約95%，Ki-67增殖指數(shù)約80%(圖3)。原位雜交示：腫瘤細(xì)胞EBER核陽(yáng)性(圖4)。

圖1 腫瘤細(xì)胞呈片巢狀排列，瘤巢中央見(jiàn)粉刺樣壞死、核質(zhì)比較低，核仁明顯 圖2 腫瘤細(xì)胞中CgA呈陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖3 腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)約80%，EnVision兩步法 圖4 腫瘤細(xì)胞EBER核陽(yáng)性，原位雜交

病理診斷：鼻咽部EBV陽(yáng)性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma, LCNEC)。

討論神經(jīng)內(nèi)分泌癌好發(fā)于肺、胃腸等部位，鼻咽部少見(jiàn)[1]。WHO(2017)頭頸部腫瘤分類將其分為L(zhǎng)CNEC和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌[2]。鼻咽部LCNEC診斷標(biāo)準(zhǔn)與肺LCNEC類似：(1)具有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的形態(tài)學(xué)特征，呈巢狀、器官樣、柵欄樣或梁狀排列；(2)腫瘤細(xì)胞體積較大，中等至豐富的胞質(zhì)，染色質(zhì)較粗糙，核仁明顯；(3)常見(jiàn)大片壞死及核分裂(>10個(gè)/2 mm2)，Ki-67增殖指數(shù)較高；(4)表達(dá)CgA、Syn、CD56及INSM1等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記。

原發(fā)鼻咽部EBV陽(yáng)性的LCNEC臨床少見(jiàn)，自2015年Sturgis等[3]首次提出后，目前文獻(xiàn)報(bào)道僅4例[4-6]。中老年男性好發(fā)，發(fā)病年齡35～69歲。EBV感染、吸煙等可能是影響該病發(fā)生的主要因素[7-8]。臨床常表現(xiàn)為涕血、聽(tīng)力下降、頭痛及鼻塞等癥狀。影像學(xué)檢查無(wú)特殊，但CT和核磁檢查可顯示病變范圍，為臨床分期提供依據(jù)。

鑒別診斷：(1)小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌細(xì)胞核質(zhì)比高，染色質(zhì)較細(xì)膩，分布較均勻，核仁不明顯，且常有明顯的擠壓；LCNEC常呈多角形，核質(zhì)比較低、染色質(zhì)較粗糙，核仁較大且明顯。(2)非角化未分化型鼻咽癌：常呈合體細(xì)胞樣，泡狀核，胞質(zhì)豐富，細(xì)胞界限不清，形態(tài)學(xué)鑒別較困難，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記Syn、CD56、CgA等彌漫陽(yáng)性有助于鑒別。(3)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤：鏡下腫瘤細(xì)胞具有小而圓的細(xì)胞核，染色質(zhì)粗顆粒狀到細(xì)膩，胞質(zhì)稀少，大多僅有輕～中度核多形性，形態(tài)上可與LCNEC區(qū)別；其腫瘤細(xì)胞巢周圍S-100陽(yáng)性，亦可與LCNEC鑒別。(4)黑色素瘤：形態(tài)上與LCNEC可有重疊，但前者免疫組化HMB-45、Melan A、S-100均陽(yáng)性。(5)橫紋肌肉瘤：大多數(shù)腫瘤細(xì)胞核小，圓形或卵圓形，胞質(zhì)稀少，可含有豐富的嗜酸性胞質(zhì)和橫紋。免疫組化標(biāo)記MyoD1、Myogenin均陽(yáng)性，可資鑒別。(6)轉(zhuǎn)移性LCNEC：鑒別較困難，主要依靠臨床及影像學(xué)資料。

鼻咽部LCNEC確診時(shí)多處于進(jìn)展期，治療以放、化療為主，手術(shù)治療及免疫治療為輔?；仡櫛纠拔墨I(xiàn)報(bào)道共5例EBV陽(yáng)性LCNEC中，3例行放、化療治療后達(dá)到臨床完全緩解狀態(tài)，提示鼻咽部EBV陽(yáng)性LCNEC患者可能對(duì)放、化療較敏感。

原發(fā)鼻咽部EBV陽(yáng)性LCNEC罕見(jiàn)，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特殊性，易誤診、漏診，但通過(guò)仔細(xì)觀察組織學(xué)及免疫組化可明確診斷。由于文獻(xiàn)報(bào)道較少，其相關(guān)治療及臨床預(yù)后仍需積累更多病例深入分析。