楊仕坤，張 爽，黃文暄，連俊波，霍雙杰，宋旭東，董麗儒

患者男性，31歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)隔肌角后間隙占位1個月余。MRI示左側(cè)脊柱旁溝-隔肌角間可見類橢圓形混雜信號，與周圍組織分界較清。多期增強檢查：病變于動脈期即中等程度強化，并呈漸進性強化，病變大小7.3 cm×7.7 cm×9.5 cm。考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性大(圖1)。

圖1 MRI示病灶呈明顯不均勻強化，位于左側(cè)脊柱旁溝-隔肌角之間 圖2 腎上腺腫物，腫物大體帶部分包膜，切面黑色、糟脆，質(zhì)地中等 圖3 腫瘤內(nèi)梭形細胞呈束狀增殖，并可見色素沉著 圖4 部分腫瘤區(qū)域顯示胞質(zhì)內(nèi)空泡化，類似脂肪細胞，核偏位于一側(cè) 圖5 腫瘤細胞呈上皮樣，細胞胞質(zhì)豐富，可見砂粒體形成 圖6 腫瘤細胞HMB-45陽性，SP法

病理檢查眼觀：不整形組織一塊，合計大小10.0 cm×7.0 cm×6.0 cm，帶部分包膜，切面黑色、糟脆，質(zhì)地中等，局灶呈金黃色(圖2)。鏡檢：腫瘤邊界清楚，由梭形細胞、多邊形細胞及上皮樣細胞組成，并伴大量黑色素沉著。梭形細胞呈束狀、交織狀排列(圖3)；腫瘤部分區(qū)域見多邊形細胞，胞質(zhì)內(nèi)空泡化，核偏位于一側(cè)(圖4)；上皮樣細胞區(qū)域呈結(jié)節(jié)狀排列，核呈卵圓形，染色質(zhì)細顆粒狀，核仁明顯，部分腫瘤細胞異型明顯伴惡性變，瘤組織中可見砂粒體形成(圖5)。免疫表型：S-100及HMB-45(圖6)(+)，Melan A及SOX-2(部分+)，Syn、CgA、TFE-3、α-inhibin、CK、SMA和MiTF均(-)，Ki-67增殖指數(shù)為10%。

病理診斷：(左側(cè)腎上腺腫物)砂粒體型黑色素性神經(jīng)鞘瘤(melanotic schwannoma, MS)伴惡變。

討論MS是由施萬細胞組成的一種罕見腫瘤，顯示施萬細胞和色素細胞形態(tài)，含有多少不等的色素沉著，占比不足神經(jīng)鞘瘤的1%。該病于1932年由Millar等[1]首次報道，男女比為1.1 ∶1，發(fā)病年齡3～84歲，平均38歲。MS在WHO(2016)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)鞘瘤分類中被認為是一種臨床生物學(xué)行為和遺傳基因均不同于傳統(tǒng)神經(jīng)鞘瘤的中間性腫瘤，是一種獨立的實體腫瘤，10%～15%病例表現(xiàn)為惡性生物學(xué)行為[2]。MS好發(fā)于脊神經(jīng)根、脊神經(jīng)旁節(jié)及縱隔等部位[3]，而發(fā)生于腎上腺的MS目前尚未見報道。

MS臨床表現(xiàn)主要有疼痛、肌肉無力、感覺障礙以及麻木等，臨床表現(xiàn)與受累部位相關(guān)。MRI是軟組織腫瘤首選的檢查手段，MRI通常顯示為邊界清楚的占位性病變，由于腫瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)黑色素的順磁作用，MS通常表現(xiàn)為T1WI高信號，T2WI低信號；腫瘤內(nèi)含>10%黑色素細胞的病變在T1WI上呈高信號，T2WI上呈低信號。腫瘤內(nèi)黑色素含量越多，則T1和T2弛豫時間越短，增強掃描病灶呈輕～中度強化[4]。本例患者色素沉著明顯，MRI示左側(cè)脊柱旁溝-隔肌角間可見類橢圓形混雜信號，T1WI以高/稍高信號為主，T2WI以等/稍高/稍低為主，DWI以高/稍低/低信號為主，ADC以低/稍高信號為主，多期增強檢查：病變呈漸進性強化。

MS常單發(fā)，偶爾多發(fā)，大體邊界清楚，周圍被覆纖維膜，多數(shù)病灶直徑>5 cm，切面呈灰褐色或黑色柏油狀。鏡下MS分為無砂粒體型和砂粒體型。無砂粒體型多累及骨髓、軀干和四肢軟組織等，砂粒體型病變主要發(fā)生于消化道和自主神經(jīng)，因此有無砂粒體成為病理診斷中重要指標之一[5-6]。本例鏡下表現(xiàn)為界限清楚未突破包膜呈推擠式生長的腫瘤，組織學(xué)形態(tài)呈梭形、上皮樣、多形性、胞質(zhì)空泡化、脂肪細胞樣和明顯砂粒體外觀，局灶呈惡性變特征，包括細胞核異型性及多形性表現(xiàn)。以往認為大多數(shù)MS組織學(xué)表現(xiàn)為良性，但出現(xiàn)如核分裂象、細胞核異型性、胞核多形性和腫瘤壞死可提示惡性表現(xiàn)。MS復(fù)發(fā)率為35%，轉(zhuǎn)移率為44%，且核分裂象>2個/10 HPF提示可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，Torres-Mora等[7]認為MS是一種獨特的惡性腫瘤，免疫組化可表達色素瘤標志物S-100、HMB-45、Melan A，建議將其分類為惡性黑色素性施萬細胞瘤。目前，關(guān)于MS的機制和細胞來源尚不完全清楚。有學(xué)者認為色素性神經(jīng)鞘瘤可能由黑色素細胞和施萬細胞增生形成，也有文獻研究認為MS起源于神經(jīng)嵴。單克隆實驗證明神經(jīng)嵴細胞具有異質(zhì)性，其主要由全能細胞、單潛能細胞及多潛能細胞組成。此外，MS表現(xiàn)為施萬細胞和黑素細胞的混合性顯微結(jié)構(gòu)和超微結(jié)構(gòu)特征，由此推斷這兩種細胞譜系可能來源于一個共同的多能干細胞前體[8-9]。

鑒別診斷：(1)傳統(tǒng)神經(jīng)鞘瘤：發(fā)生于神經(jīng)節(jié)內(nèi)或神經(jīng)節(jié)附近的MS可出現(xiàn)典型的神經(jīng)鞘瘤特征。神經(jīng)鞘瘤主要表現(xiàn)為致密的Antoni A型和疏松的Antoni B型，神經(jīng)鞘細胞胞質(zhì)豐富，淡伊紅染色，核長梭形，兩頭鈍，大小與平滑肌類似，高、低細胞密度交替呈柵欄狀排列，可見Verocay小體及微囊形成。(2)色素性神經(jīng)纖維瘤：臨床少見，主要位于頭頸部及小腿等，多見于彌漫性神經(jīng)纖維瘤中，主要表現(xiàn)為黑色素細胞呈樹突狀或上皮樣散在分布，主要位于腫瘤表面。

(3)Bednar腫瘤：胞質(zhì)色素相對少，免疫組化標記S-100、HMB-45和Melan A陰性。(4)黑色素瘤：45%的MS極易誤診為黑色素瘤，形態(tài)學(xué)具有交叉性，且兩者免疫組化標志物S-100、Melan-A和HMB-45均彌漫陽性。有文獻認為使用網(wǎng)狀蛋白染色、層粘連蛋白和Ⅳ型膠原免疫組化染色能區(qū)分兩者，MS呈細胞周圍染色陽性，而黑色素瘤主要為細胞群周圍染色陽性[10]。另外,通過基因檢測如GNAQ基因(存在于染色體9q21上)突變陽性，提示為黑色素細胞痣或黑色素瘤[11]。

綜上所述，腎上腺MS是一種臨床極其罕見的富含黑色素的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，臨床診斷主要依靠組織形態(tài)學(xué)、免疫表型、特殊染色和超微結(jié)構(gòu)特征。MS生物學(xué)行為較難預(yù)測，應(yīng)對患者進行長期密切隨訪[7]。