王 苗，楊 艷，余小蒙

涏腺腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma, ACC)屬于涎腺上皮性惡性腫瘤，術(shù)前易漏、誤診。ACC是以腺上皮、肌上皮細(xì)胞雙相分化，具有管狀、腺樣和實(shí)性結(jié)構(gòu)為特點(diǎn)，病程緩慢但長期預(yù)后不佳的涎腺惡性腫瘤[1]。ACC術(shù)前診斷較難，術(shù)中冷凍病理檢查難以確診[2]。由于ACC易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，局部大塊切除是根治ACC的主要原則。因此，術(shù)前確診對手術(shù)方式的選擇非常重要。本科室采用細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)(fine needle aspiration cytology, FNA)檢查并制作細(xì)胞塊的方法，提高涎腺ACC的術(shù)前確診率，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2012年6月～2021年7月間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院病理科細(xì)胞室存檔的術(shù)前接受FNA檢查診斷為涎腺ACC的標(biāo)本。45例ACC中男性20例，女性25例，男女比約為1 ∶1.3。年齡19～79歲，中位年齡51歲。20例位于頜下腺；12例位于腭部；8例位于腮腺；5例位于舌下腺。25例患者表現(xiàn)為無痛性腫塊，20例患者有不明顯的間歇性疼痛；腫物活動、邊界清43例，腫瘤活動度差或固定者2例。腫瘤直徑1～10 cm。

1.2 方法(1)細(xì)針穿刺：采用北京友誼醫(yī)院改進(jìn)的FNA檢查中的標(biāo)本采集技術(shù)。采用自主研制的持筆式穿刺器(10 mL針管及外徑0.8 mm注射針)進(jìn)行可觸及腫塊的樣本采集，獲取標(biāo)本用于2～4張傳統(tǒng)細(xì)胞涂片，若有足夠的保留材料，進(jìn)一步用于細(xì)胞蠟塊的制作。(2)細(xì)胞蠟塊制作及HE染色：采用蛋白乙醇凝固-甲醛固定法制作細(xì)胞蠟塊及切片。FNA穿刺樣本浸入95%乙醇中使其表層凝固30 s，置于10%中性福爾馬林中固定1～2 h。脫水機(jī)中完成脫水、透明、浸蠟，完成石蠟包埋，制成4～5 μm厚的切片，行HE染色。(3)免疫組化：CD117、CK5/6、CK7、p63和Ki-67抗體購自福州邁新公司，免疫組化染色采用EnVision法。(4)診斷：FNA診斷與組織病理學(xué)診斷分別由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的專職細(xì)胞病理醫(yī)師及組織病理醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

2.1 FNA檢查鏡下細(xì)胞形態(tài)學(xué)涂片顯示，腫瘤細(xì)胞擁擠重疊，排列成大小不一的片狀或團(tuán)塊狀結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞大小一致，體積小，胞質(zhì)少；核圓形、卵圓形，可見小核仁。細(xì)胞片周邊可見散在的裸核肌上皮細(xì)胞。篩狀型、管狀型和實(shí)性型三種細(xì)胞排列方式也通常同時存在于同一病例中。45例(45/45，100.0%)具有篩狀型腫瘤細(xì)胞團(tuán)，其中央可見嗜伊紅同質(zhì)性均染小球形物質(zhì)(圖1A)。25例(25/45，55.6%)具有管狀型結(jié)構(gòu)，細(xì)胞及基質(zhì)為分支管狀結(jié)構(gòu)排列(圖1B)。僅在10例中發(fā)現(xiàn)實(shí)性型結(jié)構(gòu)(10/45，22.2%)，表現(xiàn)為密集排列的非典型基底樣細(xì)胞，幾乎無基質(zhì)(圖1C)。25例術(shù)前僅用細(xì)胞涂片診斷為ACC或可疑ACC的病例，術(shù)后病理檢查結(jié)果示2例為多形性腺瘤，23例與細(xì)胞學(xué)診斷一致，符合率達(dá)92.0%(23/25)。

圖1 腺樣囊性癌的細(xì)胞學(xué)特征：A.典型的基質(zhì)球及基底樣細(xì)胞；B.基質(zhì)與細(xì)胞呈管狀排列，具有清晰的邊緣；C.基底樣細(xì)胞中度非典型，呈三維立體排列，未見基質(zhì) 圖2 多形性腺瘤、腺樣囊性癌及基底細(xì)胞腺瘤鑒別的細(xì)胞學(xué)特征：A.多形性腺瘤中軟骨黏液樣基質(zhì)，具有模糊的邊緣，其間夾雜有肌上皮細(xì)胞；B.腺樣囊性癌中典型的基質(zhì)球及基底樣細(xì)胞，基質(zhì)邊界清楚；C.基底細(xì)胞腺瘤細(xì)胞呈不規(guī)則的分支條索狀排列，可見同質(zhì)性紅染物質(zhì)(箭頭)

2.2 細(xì)胞蠟塊切片及免疫組化診斷ACC的組織學(xué)表現(xiàn)分為篩狀型、管狀型和實(shí)性型三種亞型。細(xì)胞蠟塊由于取材少，在診斷中并未進(jìn)行詳細(xì)分型。但是，基本的組織學(xué)形態(tài)可通過細(xì)胞蠟塊HE染色分辨。20例患者術(shù)前應(yīng)用細(xì)胞涂片和細(xì)胞蠟塊HE及免疫組化染色確診為ACC?；颊咝g(shù)后病理診斷、免疫組化染色與細(xì)胞塊結(jié)果相同，符合率為100%(20/20)。

2.3 鑒別診斷FNA檢查中，基質(zhì)是多形性腺瘤、基底細(xì)胞腺瘤與ACC相鑒別的最重要特征。多形性腺瘤的基質(zhì)為纖維黏液樣或軟骨黏液樣，具有模糊的邊緣，其間夾雜有肌上皮細(xì)胞(圖2A)。ACC的基質(zhì)大部分是均質(zhì)球體、圓柱體或分支小管透明樣的黏液樣物質(zhì)，邊界清晰，周圍有基底樣上皮細(xì)胞(圖2B)?；准?xì)胞腺瘤基質(zhì)較少，腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性小團(tuán)片狀或不規(guī)則的分支條索狀排列，細(xì)胞團(tuán)片周圍可見同質(zhì)性紅染物質(zhì)(圖2C)。在一些疑難病例中應(yīng)用細(xì)胞蠟塊及免疫組化可以很好的鑒別。

3 討論

FNA檢查操作簡單、安全、經(jīng)濟(jì)有效且準(zhǔn)確。當(dāng)腫塊是感染性疾病時，可利用微生物培養(yǎng)或PCR檢測等進(jìn)一步明確診斷[3]。當(dāng)判斷腫瘤是良性、惡性、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性時，可利用細(xì)胞蠟塊的免疫組化染色進(jìn)行判斷[4]。據(jù)估計，應(yīng)用FNA檢查可以使多達(dá)1/3的涎腺腫塊患者避免不必要的手術(shù)，節(jié)省大量資金的同時亦減輕了患者的負(fù)擔(dān)[5]。但是，由于涎腺腫瘤不但種類繁多，而且不同腫瘤的細(xì)胞學(xué)形態(tài)特征有重復(fù)性，診斷時可能會有一些陷阱[6-8]。根據(jù)文獻(xiàn)報道，F(xiàn)NA診斷涎腺腫瘤的準(zhǔn)確率為81%～98%。本組結(jié)果(92%)與文獻(xiàn)報道基本一致[6-8]。相對于術(shù)中快速冷凍病理切片的診斷，F(xiàn)NA不但有類似的診斷準(zhǔn)確率，還具有重要的術(shù)前診斷優(yōu)勢。Seethala等[2]研究結(jié)果表明，與FNA相比，術(shù)中快速冷凍病理切片的優(yōu)勢可能在于評價切緣及評估非診斷性FNA病例。對于復(fù)發(fā)和伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，F(xiàn)NA檢查也是診斷的重要手段。

涎腺腫瘤FNA的診斷難度主要在于多形性腺瘤和ACC的鑒別[6]。因?yàn)檫@兩種腫瘤的臨床預(yù)后和治療不同。在某些情況下，多形性腺瘤和ACC均可表現(xiàn)為明顯的細(xì)胞形態(tài)變化和重疊。因此，細(xì)胞蠟塊和免疫組化在輔助確診ACC中具有重要的作用[6]。本組數(shù)據(jù)顯示，多形性腺瘤具有較低的Ki-67增殖指數(shù)(<5%)，而ACC的Ki-67增殖指數(shù)達(dá)5%～10%[2]，甚至在20%以上。并且，MYB蛋白在涎腺ACC中高表達(dá)，在涎腺非ACC良、惡性腫瘤中表達(dá)較低，提示MYB蛋白表達(dá)對涎腺ACC的診斷具有價值[9]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，F(xiàn)NA操作簡單、安全、經(jīng)濟(jì)有效、快速、準(zhǔn)確，對涎腺腫物的診斷具有重要作用。細(xì)針穿刺并采用細(xì)胞蠟塊制作技術(shù)，能有效提高腺樣囊性癌的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。