馮潤林，陶燕萍

神經(jīng)鞘瘤是一種具有包膜的良性周圍神經(jīng)鞘膜腫瘤，由排列有序、交替分布的富于細胞性束狀區(qū)和疏松黏液性網(wǎng)狀區(qū)組成，瘤細胞在免疫表型上顯示施萬細胞分化，好發(fā)于頭頸部和四肢曲側(cè)面，最常受累于頸神經(jīng)、迷走神經(jīng)、腓神經(jīng)及尺神經(jīng)，發(fā)生于肺內(nèi)者十分罕見，1953年由Lane等[1]首次報道，其僅占肺內(nèi)腫瘤的0.2%[2]。本文現(xiàn)報道2例原發(fā)性肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，探討其臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，旨在提高對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料例1男性，40歲，體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影3天。外院胸部X線檢查示左肺上部陰影，直徑約1.8 cm。昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的CT檢查示左肺上葉近肺門處見實性結(jié)節(jié)，大小2.3 cm×1.9 cm，邊界光滑清楚，增強掃描呈中度強化(圖1)，鄰近肺動脈推移，診斷為“低度惡性可能”，隨行左肺上葉切除術(shù)并送病理檢查。例2女性，63歲，發(fā)現(xiàn)肺張力性病變8天。8天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，頭暈。半個月前因高血壓病入住外院，胸部CT檢查示右肺下葉基底段混合磨玻璃結(jié)節(jié)性質(zhì)待查。術(shù)中見腫瘤位于左肺下葉，大小1.8 cm×1.0 cm，邊界清楚，隨行肺楔形切除術(shù)并送病理檢查。

圖1 A.CT平掃示腫瘤在縱隔窗上呈低密度規(guī)則結(jié)節(jié)影；B.CT平掃示腫瘤在肺窗上表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)

1.2 免疫組化2例標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE染色。免疫組化染色采用SP法。一抗包括S-100、SOX10、vimentin、CD56、BCL-2、TTF-1、desmin、SMA、p63、Napsin A、CK5/6、GFAP、CKpan、EMA、STAT6、Ki-67，均購自福州邁新公司，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行，常規(guī)設(shè)置陰、陽性對照，由兩位經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師采用雙盲法閱片。

2 結(jié)果

2.1 眼觀例1：灰紅、灰褐色肺上葉組織一塊，大小21 cm×9 cm×4 cm，沿該組織最大面切開內(nèi)見一大小2.2 cm×2 cm×1.5 cm帶包膜的球形腫塊，表面光滑，與周圍肺組織分界清楚，切開切面呈淺黃色，半透明，似有光澤，質(zhì)實。例2：灰紅色肺組織一塊，大小6 cm×4.5 cm×2.5 cm，切開內(nèi)見一大小2 cm×1.5 cm灰褐色實性結(jié)節(jié)，表面光滑，分界清楚，結(jié)節(jié)切開呈灰白、灰黃色，質(zhì)實。

2.2 鏡檢2例腫瘤鏡下周界清楚，周圍可見完整的纖維性包膜(圖2)，其內(nèi)瘤細胞由稀疏區(qū)和密集區(qū)交替排列，少部分區(qū)域可見柵欄狀結(jié)構(gòu)，大部分區(qū)域瘤細胞呈洋蔥皮樣或漩渦狀結(jié)構(gòu)排列(圖3)，可見Verocay小體結(jié)構(gòu)，瘤細胞由短束狀排列的施萬細胞組成，細胞核呈梭形，一端尖細，胞質(zhì)豐富，胞界不清，部分瘤細胞伴輕度異型性，但核仁不明顯，無核分裂象，間質(zhì)疏松伴大量黏液形成。

圖2 腫瘤與周圍組織分界清楚，可見完整的纖維性包膜(黑色箭頭為腫瘤成分，紅色箭頭為正常的支氣管黏膜，之間為纖維性包膜) 圖3 瘤細胞呈洋蔥皮樣或漩渦狀結(jié)構(gòu)排列，可見Verocay小體結(jié)構(gòu) 圖4 瘤細胞S-100蛋白呈胞質(zhì)彌漫陽性，SP法 圖5 瘤細胞CD56蛋白呈胞膜彌漫陽性，SP法

2.3 免疫表型瘤細胞S-100(圖4)、SOX10、vimentin、CD56(圖5)、BCL-2和TTF-1均陽性，desmin、SMA、p63、Napsin A、CK5/6、GFAP、CKpan、EMA和STAT6均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為3%～5%。

2.4 病理診斷(1)(左肺上葉結(jié)節(jié))神經(jīng)鞘瘤，腫瘤最大徑為2.2 cm，支氣管周圍7枚淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生，支氣管斷端及血管斷端均未見病變累及。(2)(左肺下葉)神經(jīng)鞘瘤，腫瘤最大徑為1.8 cm，支氣管斷端及血管斷端均未見病變累及。

2.5 隨訪2例患者術(shù)后分別隨訪5個月和13個月，截至2021年11月，2例患者均未見腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

3 討論

神經(jīng)鞘瘤又稱施萬瘤，是一種相對少見的神經(jīng)源性腫瘤，約占原發(fā)性神經(jīng)源性腫瘤的第2位。該腫瘤發(fā)生于肺內(nèi)者非常罕見，檢索2010～2022年國內(nèi)外報道的文獻[3-12]，結(jié)合本組2例，現(xiàn)總結(jié)其臨床及病理特點。

3.1 臨床特征原發(fā)性肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤可發(fā)于任何年齡，年齡20～69歲，平均47歲，男性多見，男女之比為1.4 ∶1，以中青年較為多見，腫瘤直徑為2.0～8.5 cm。臨床癥狀主要與腫瘤大小、位置及阻塞程度有關(guān)。肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤CT表現(xiàn)為圓形或類圓形腫塊，邊界清楚，密度均勻或不均勻，多數(shù)可見包膜[11]，CT平掃一般呈等低密度影，增強呈輕度或中度不均勻強化[13]，本組2例與文獻報道一致。

3.2 病理特征鏡下見腫瘤具有完整的包膜，與周圍正常結(jié)構(gòu)分界清晰，組織學(xué)上含有經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤結(jié)構(gòu)，即Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)兩種結(jié)構(gòu)，Antoni A區(qū)多由緊密排列的梭形細胞構(gòu)成，細胞呈束狀排列，有時可見核內(nèi)假包涵體，胞質(zhì)界限不清，核仁不明顯，核分裂象無或偶見，常見柵欄狀排列結(jié)構(gòu)，有時細胞呈洋蔥皮樣排列，并可見Verocay小體。Antoni B區(qū)的細胞呈不規(guī)則排列，且細胞成分較少，間質(zhì)常為疏松樣基質(zhì)，?？梢姶笮〔坏鹊奈⒛医Y(jié)構(gòu)及大而不規(guī)則的厚壁血管腔，少數(shù)間質(zhì)內(nèi)可見大量黏液，類似神經(jīng)黏液瘤或其他黏液性軟組織腫瘤。

免疫表型：瘤細胞主要表達S-100和SOX10，部分表達vimentin、CD57、PGP9.5及GFAP；在腫瘤邊緣近包膜處、血管周圍及退變的纖維母細胞表達CD34，但富于細胞區(qū)不表達CD34，CD68偶爾可呈局灶表達，CK、NF和橋粒素一般不表達[8]。本組2例肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的免疫表型，與文獻報道一致。

3.3 鑒別診斷(1)神經(jīng)纖維瘤：腫瘤一般無包膜，呈黏液狀，邊界不清，瘤細胞由施萬細胞、神經(jīng)束膜細胞、纖維母細胞和移行細胞構(gòu)成，缺乏柵欄狀排列結(jié)構(gòu)及Verocay小體，間質(zhì)較神經(jīng)鞘瘤更易出現(xiàn)黏液，免疫組化標記S-100表達定位于細胞核。(2)炎性肌纖維母細胞瘤：該腫瘤好發(fā)青少年及兒童，瘤細胞由梭形細胞構(gòu)成，間質(zhì)常伴淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞，免疫組化標記瘤細胞表達SMA、MSA、desmin及vimentin。(3)孤立性纖維性腫瘤：該腫瘤邊界清楚，由交替性分布的細胞豐富區(qū)和細胞疏松區(qū)構(gòu)成，但細胞更加纖細，呈血管外皮瘤樣特點，且免疫組化表達BCL-2、CD99、CD34及STAT6，不表達S-100。

目前，手術(shù)切除是原發(fā)性肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤最有效的治療方法。最新研究指出內(nèi)窺鏡切除腫瘤輔助局部冷凍療法可減少復(fù)發(fā)風(fēng)險[14]。但內(nèi)鏡下切除后腫瘤也可復(fù)發(fā)，對于肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的患者術(shù)后均需進行長期隨訪。

綜上所述，原發(fā)性肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤是一種罕見的肺良性腫瘤，確診需依賴病理檢查和免疫表型，術(shù)前影像學(xué)檢查可為手術(shù)方案提供有效幫助，為患者把握最佳的手術(shù)時機。