羅 帥，李 瑤，黃 香，王進(jìn)京

樹突狀纖維黏液脂肪瘤(dendritic fibromyxolipoma, DFML)是一種罕見且特殊的良性脂肪瘤。1998年由Suster等[1]首次報(bào)道，至今國內(nèi)外文獻(xiàn)合計(jì)報(bào)道83例，但該腫瘤仍未被WHO(2020)軟組織和骨腫瘤分類[2]收錄。Wong等[3]發(fā)現(xiàn)DFML的細(xì)胞遺傳學(xué)特征與大多數(shù)梭形細(xì)胞脂肪瘤(spindle cell lipoma, SCL)一致，因此認(rèn)為DFML是SCL的黏液樣亞型。由于該腫瘤少見及形態(tài)學(xué)特殊，在臨床病理診斷中極易誤診。本文現(xiàn)報(bào)道6例DFML，探討其臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高臨床和病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2011年～2021年遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科確診的6例DFML，其中男性4例，女性2例，平均年齡40歲，臨床表現(xiàn)均為無痛性腫塊，均行手術(shù)局部切除術(shù)。所有切片均由兩名副高以上病理醫(yī)師再次閱片、確認(rèn)。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3～4 μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，染色步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。所用抗體包括vimentin、BCL-2、CD34、CK、desmin、SMA、HMB-45、MDM2、CDK4、p16、EMA、β-catenin、STAT6、CD56、NSE、CD117、Ki-67，均購自福州邁新生物公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征6例DFML中男性4例，女性2例，年齡6～57歲，平均年齡40歲。發(fā)生部位分別為右側(cè)腋窩、右側(cè)腕部、右側(cè)大腿、左側(cè)小腿、枕部頭皮及左側(cè)胸壁。臨床表現(xiàn)均為無痛性腫塊，腫塊的生長形式可表現(xiàn)為靜止不變、緩慢生長、短期明顯增大，病程1個(gè)月～4年。臨床初步診斷考慮脂肪瘤、腱鞘囊腫、男性乳腺發(fā)育等；治療方式均為手術(shù)局部切除，隨訪3～119個(gè)月，無1例復(fù)發(fā)。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 大體均為邊界清楚的橢圓形或不規(guī)則包塊，腫瘤直徑1～7.5 cm，平均3.3 cm，腫瘤有部分或完整薄包膜，切面灰白、灰黃色，質(zhì)軟至中，膠凍樣或黏液樣，部分病例見囊性變。

2.2.2鏡檢 6例鏡下形態(tài)學(xué)特征相似，低倍鏡下均表現(xiàn)為在黏液樣間質(zhì)及繩索樣(瘢痕樣)膠原纖維背景中見混雜不同比例的小梭形細(xì)胞、星芒狀細(xì)胞或成熟脂肪細(xì)胞(圖1)；脂肪細(xì)胞分化成熟，未見未成熟的脂肪母細(xì)胞及其他不同分化階段的脂肪細(xì)胞；腫瘤內(nèi)見較多薄壁小血管(圖2)，偶呈叢狀，間質(zhì)散在分布肥大細(xì)胞。高倍鏡下見梭形細(xì)胞及星芒狀細(xì)胞胞核小而深染，無異型性和核分裂象(圖3)，其中特征性瘤細(xì)胞(星芒狀)具有細(xì)長樹突樣狀胞質(zhì)分布于黏液間質(zhì)內(nèi)(圖4)。

圖1 黏液樣間質(zhì)及膠原纖維背景中見小梭形細(xì)胞及脂肪細(xì)胞 圖2 黏液樣及繩索樣(瘢痕樣)膠原纖維背景中可見小血管 圖3 核小而深染的梭形細(xì)胞及成熟脂肪細(xì)胞，無異型性和核分裂象 圖4 星芒狀瘤細(xì)胞，細(xì)長樹突樣狀胞質(zhì)分布于黏液及纖維間質(zhì) 圖5 樹突狀細(xì)胞vimentin強(qiáng)陽性，EnVision兩步法 圖6 樹突狀細(xì)胞CD34強(qiáng)陽性，EnVision兩步法

2.3 免疫表型6例DFML梭形細(xì)胞和星芒狀細(xì)胞vimentin(圖5)、CD34(圖6)均強(qiáng)陽性，顯現(xiàn)出明顯的樹突狀胞質(zhì)突起，BCL-2彌漫/灶陽性，部分成熟的脂肪細(xì)胞S-100陽性，散在的肥大細(xì)胞CD117陽性，CK、desmin、SMA、HMB-45、MDM2、CDK4、p16、EMA、β-catenin、STAT6、CD56、NSE均陰性，Ki-67增殖指數(shù)均<1%。

3 討論

3.1 相關(guān)文獻(xiàn)Pubmed數(shù)據(jù)庫、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果顯示，1998年至今國外報(bào)道27例DFML，國內(nèi)報(bào)道56例，合計(jì)已報(bào)道83例。

表1 6例樹突狀纖維黏液脂肪瘤的臨床病理學(xué)特征

3.2 臨床特征DFML好發(fā)于中老年男性，發(fā)病年齡廣泛(2～81歲)，平均年齡及中位年齡均為53歲，男女比為3.4 ∶1，女性發(fā)病年齡低于男性(女性中位年齡46歲，男性中位年齡54歲)。本組6例患者中，男性4例，女性2例，年齡6～57歲，平均40歲。DFML常位于全身淺表皮下，多見于頭頸、肩背及四肢，也可發(fā)生于胸壁、腋窩、臀部等，偶位于肌內(nèi)[4-5]及腹腔[6]。本組6例分別位于右側(cè)腋窩、右側(cè)腕部、右側(cè)大腿、左側(cè)小腿、枕部頭皮及左側(cè)胸壁。

3.3 病理特征眼觀：DFML周界清晰，被覆部分或完整薄包膜，瘤體直徑1～20 cm，平均5.8 cm，切面灰白、灰黃色，質(zhì)軟至中，大部分呈膠凍樣或黏液樣，部分病例見囊性變。腫塊的生長形式可表現(xiàn)為靜止不變、緩慢生長、短期明顯增大。本組6例大體觀基本一致，瘤體直徑1～7.5 cm，平均3.3 cm，其中發(fā)生于胸壁的病例可見明顯囊性變。

DFML鏡下表現(xiàn)為在黏液樣間質(zhì)及繩索樣(瘢痕樣)膠原纖維背景中間混雜不同比例的小梭形細(xì)胞、星芒狀細(xì)胞或成熟脂肪細(xì)胞。高倍鏡下見梭形細(xì)胞及星芒狀細(xì)胞胞核小而深染，無異型性和核分裂象，其中特征性星芒狀瘤細(xì)胞具有細(xì)長樹突樣胞質(zhì)分布于黏液間質(zhì)中；腫瘤內(nèi)見薄壁小血管，偶呈叢狀，間質(zhì)散在分布肥大細(xì)胞。電鏡下見特征性具有樹突狀胞質(zhì)突起的腫瘤細(xì)胞與纖維母細(xì)胞相似，即豐富的高爾基體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體以及散在分布的中間絲等，在缺乏基膜物質(zhì)的胞質(zhì)突起中局部可見胞飲活動(dòng)[1]。

免疫表型上，DFML中梭形和星芒狀細(xì)胞vimentin和CD34均強(qiáng)陽性，肌源性(desmin、SMA)、上皮源性(CK)及神經(jīng)源性(CD56、NSE)標(biāo)志物均陰性，vimentin和CD34染色可將特征性瘤細(xì)胞的胞質(zhì)突起顯現(xiàn)，呈樹突狀，故以此得名。BCL-2在DFML的梭形及樹突狀細(xì)胞中彌漫/灶陽性。散在的肥大細(xì)胞CD117陽性，部分成熟的脂肪細(xì)胞S-100陽性，高分化/去分化脂肪肉瘤標(biāo)志物(MDM2、CDK4、p16)及孤立性纖維腫瘤標(biāo)志物(β-catenin、STAT6)均陰性。Ki-67增殖指數(shù)<1%。

分子遺傳學(xué)方面，在已報(bào)道的83例DFML中僅1例存在13q14.3染色體缺失[3]，而此染色體的缺失可見于SCL、乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤、富于細(xì)胞性血管纖維瘤、不典型性梭形細(xì)胞/多形性脂肪瘤樣腫瘤、指趾纖維黏液瘤[7]，但多見于SCL，因DFML的形態(tài)學(xué)特征、免疫表型及遺傳學(xué)特征與SCL相似，故有學(xué)者認(rèn)為DFML是SCL的黏液樣亞型[8]，也有學(xué)者認(rèn)為DFML是介于SCL與孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)之間的一種亞型[9]。鑒于目前病例數(shù)有限，該觀點(diǎn)有待積累更多病例進(jìn)一步證實(shí)。

3.4 鑒別診斷DFML罕見且形態(tài)學(xué)特殊，在臨床病理診斷中極易誤診。DFML的形態(tài)學(xué)特征與多種良惡性軟組織腫瘤具有相似性，故需與以下腫瘤鑒別。(1)SCL：DFML與SCL臨床特點(diǎn)、病理特征、免疫表型及細(xì)胞遺傳學(xué)特征基本一致，兩者的鑒別點(diǎn)在于SCL無明顯特征性樹突樣胞質(zhì)突起及黏液樣間質(zhì)[10]。(2)SFT：其偶見黏液樣變形，瘤細(xì)胞vimentin、CD34、BCL-2陽性，但SFT細(xì)胞豐富區(qū)與稀疏區(qū)交替分布，細(xì)胞間有粗細(xì)不等的膠原纖維，瘤細(xì)胞排列雜亂，部分可見典型的血管外皮瘤樣改變，且瘤內(nèi)幾乎不含成熟脂肪細(xì)胞；而DFML細(xì)胞分布較均勻，瘤內(nèi)含有較多的成熟脂肪細(xì)胞；免疫表型上，SFT中STAT6、β-catenin[11]和CD99均陽性，而DFML相反。必要時(shí)可行分子檢測，SFT中具有較為特異的NAB2-STAT6融合基因[12]，可資鑒別。(3)黏液瘤：其由豐富的黏液間質(zhì)、梭形細(xì)胞及星形細(xì)胞組成，部分瘤細(xì)胞可呈樹突狀，瘤細(xì)胞vimentin、CD34可陽性，與DFML較難鑒別，但黏液瘤中幾乎不含成熟的脂肪細(xì)胞，且黏液瘤中CD34一般僅為灶陽性。(4)黏液樣脂肪肉瘤(myxoid liposarcoma, MLS)：DFML間質(zhì)呈黏液樣，可見叢狀的血管，易誤診為MLS；但DFML的脂肪細(xì)胞均為成熟型，無MLS的診斷性脂肪母細(xì)胞；同時(shí)大部分MLS細(xì)胞S-100陽性，CD34陰性，而DFML相反；另外，超過90%的MLS經(jīng)FISH檢測可見DDIT3融合基因[13]。(5)黏液纖維肉瘤(myxofibrosarcoma, MFS)：MFS也好發(fā)于中老年男性，臨床表現(xiàn)也可為緩慢無痛性腫塊，鏡下可見黏液樣基質(zhì)及梭形細(xì)胞，與DFML鑒別要點(diǎn)在于MFS多呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀，腫瘤以浸潤性生長為主，瘤細(xì)胞異型性較明顯，且瘤內(nèi)常見細(xì)彎的弧線狀血管，而DFML細(xì)胞無明顯異型性；免疫表型上，MFS中CD34、BCL-2陰性[14]，可資鑒別。

3.5 治療及預(yù)后DFML是一種生物學(xué)良好的特殊脂肪瘤，腫塊局部切除后多可治愈，無復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道的83例中僅2例復(fù)發(fā)，可能與手術(shù)切除不完整有關(guān)[15-16]。本組6例DFML患者行手術(shù)局部完整切除術(shù)后，隨訪3～119個(gè)月，無1例復(fù)發(fā)。