張婷婷，李 蘭，孫曉琪，張 銘，丁 宜

滑膜肉瘤是一種伴不同程度上皮分化的梭形細(xì)胞肉瘤，其組織學(xué)形態(tài)多樣，幾種形態(tài)學(xué)與滑膜肉瘤類似的腫瘤免疫表型與滑膜肉瘤具有部分重疊性[1]?；と饬鎏卣餍缘陌橛蠸S18-SSX1/2/4融合基因，約95%的患者可被檢測(cè)出[2-3]。FISH、RT-PCR或二代測(cè)序(NGS)等細(xì)胞遺傳學(xué)方法檢測(cè)t(X；18)是診斷滑膜肉瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。然而，F(xiàn)ISH檢測(cè)缺乏完全的敏感性；針對(duì)SS18-SSX1和SS18-SSX2的RT-PCR應(yīng)用尚不廣泛；NGS檢測(cè)費(fèi)用昂貴。近來有文獻(xiàn)報(bào)道新型的融合特異性抗體SS18-SSX和C-末端抗體SSX在滑膜肉瘤中具有較高的陽性率[5-8]。本文通過分析滑膜肉瘤及與其形態(tài)學(xué)類似的非滑膜肉瘤中SS18-SSX和SSX的表達(dá)，探討兩者對(duì)滑膜肉瘤的診斷意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2019年1月～2021年6月北京積水潭醫(yī)院存檔的滑膜肉瘤36例，非滑膜肉瘤27例，包括惡性外周神經(jīng)鞘瘤5例，孤立性纖維性腫瘤10例，未分化肉瘤5例，未分化小圓細(xì)胞肉瘤7例，病理診斷均經(jīng)2名以上副主任醫(yī)師復(fù)診后確認(rèn)。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗分別是SS18-SSX(E9X9V，稀釋比1 ∶700)和SSX(E5A2C，稀釋比1 ∶700)，均購自Cell Signaling公司。二抗購自徠卡生物(紐卡斯?fàn)?公司。TLE1一抗(UMAB253，工作液)和二抗工作液均購自北京中杉金橋公司。SS18-SSX和SSX判讀標(biāo)準(zhǔn)：兩種抗體的染色強(qiáng)度均被分為弱陽性、中度陽性或強(qiáng)陽性，并根據(jù)腫瘤細(xì)胞胞核著色的百分比進(jìn)行評(píng)分：0～5%為(-)，6%～25%為(1+)，26%～50%為(2+)，51%～75%為(3+)和76%～100%為(4+)，>5%的腫瘤細(xì)胞胞核著色(即≥1+)歸為陽性。TLE1陽性為>5%的腫瘤細(xì)胞胞核著色。

1.2.2FISH 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片。高壓蒸餾水修復(fù)160 s后，蛋白酶消化30 min。將組織和探針在73 ℃變性5 min，37 ℃雜交過夜。DAPI復(fù)染。SS18 FISH結(jié)果判定：評(píng)估至少50個(gè)互相不重疊且信號(hào)清晰的細(xì)胞，計(jì)數(shù)細(xì)胞核中紅、綠信號(hào)，超過15%的細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)信號(hào)分離為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，F(xiàn)isher確切檢驗(yàn)比較組間差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理特征36例滑膜肉瘤中，10例為雙相性滑膜肉瘤，19例為單相性滑膜肉瘤，7例為低分化滑膜肉瘤。雙相性滑膜肉瘤中可見比例不等的上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞，上皮樣細(xì)胞呈腺樣、巢狀、實(shí)性或梁狀結(jié)構(gòu)(圖1)。單相性滑膜肉瘤主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成，僅見少量或無上皮樣腫瘤細(xì)胞。梭形細(xì)胞核質(zhì)比高，呈交織束狀、漩渦狀或魚骨樣排列。低分化滑膜肉瘤由密集成片的小圓細(xì)胞、大圓細(xì)胞或高度惡性的胖梭形細(xì)胞構(gòu)成，常伴有壞死。36例滑膜肉瘤均經(jīng)FISH檢測(cè)確診(圖2)。

圖1 雙相性滑膜肉瘤上皮樣腫瘤細(xì)胞形成腺管結(jié)構(gòu) 圖2 FISH檢測(cè)示滑膜肉瘤SS18基因重排陽性 圖3 雙相性滑膜肉瘤中SS18-SSX彌漫強(qiáng)陽性，EnVision兩步法 圖4 低分化滑膜肉瘤中SS18-SSX彌漫強(qiáng)陽性，EnVision兩步法 圖5 惡性外周神經(jīng)鞘瘤中SS18-SSX陰性，EnVision兩步法 圖6 雙相性滑膜肉瘤中SSX彌漫強(qiáng)陽性，EnVision兩步法 圖7 低分化滑膜肉瘤中SSX彌漫強(qiáng)陽性，EnVision兩步法 圖8 惡性外周神經(jīng)鞘瘤中SSX陰性，EnVision兩步法

2.2 SS18-SSX和SSX的表達(dá)36例滑膜肉瘤中SS18-SSX的陽性率為97%(35/36)(表1)。35例均顯示>75%的腫瘤細(xì)胞胞核強(qiáng)陽性(4+)(圖3、4)。27例非滑膜肉瘤中SS18-SSX均陰性(圖5)。36例滑膜肉瘤中SSX的陽性率為100%(36/36)。36例顯示>75%的腫瘤細(xì)胞胞核強(qiáng)陽性(4+)(圖6、7)。27例非滑膜肉瘤中22例SSX陰性(圖8)，7例具有免疫反應(yīng)性，其中5例存在>5%的腫瘤細(xì)胞胞核中等陽性，陽性率為81%。

表1 滑膜肉瘤和非滑膜肉瘤中SS18-SSX和SSX的表達(dá)[n(%)]

SS18-SSX陽性的滑膜肉瘤均顯示SSX胞核彌漫強(qiáng)陽性，大多數(shù)情況下接近100%胞核染色。5例SSX陽性的非滑膜肉瘤中SS18-SSX陰性。

結(jié)果顯示，SS18-SSX對(duì)滑膜肉瘤的敏感度為97%，特異度為100%，SSX對(duì)滑膜肉瘤的敏感度為100%，特異度為81%。

2.3 TLE1的表達(dá)36例滑膜肉瘤中TLE1均陽性，陽性率為100%。27例非滑膜肉瘤中，14例陽性(3例惡性外周神經(jīng)鞘瘤、4例未分化肉瘤、5例孤立性纖維性腫瘤和2例未分化小圓細(xì)胞肉瘤)，陽性率為52%。

3 討論

滑膜肉瘤占所有軟組織肉瘤的5%～10%[9]，是青少年最常見的軟組織肉瘤[10]?；と饬鰪男螒B(tài)上主要分為單相性和雙相性兩種。單相性滑膜肉瘤最常見，主要由形態(tài)一致的梭形細(xì)胞構(gòu)成，雙相性滑膜肉瘤占1/4～1/3，由比例不定的上皮細(xì)胞和梭形細(xì)胞構(gòu)成。組織學(xué)上滑膜肉瘤具有較高的異質(zhì)性，導(dǎo)致滑膜肉瘤的診斷非常困難，尤其是穿刺組織或小活檢標(biāo)本的診斷具有挑戰(zhàn)性。

滑膜肉瘤攜帶特有的t(X；18)(p11.2；q11.2)易位，導(dǎo)致X染色體上的SSX基因(SSX1、SSX2或SSX4)和18號(hào)染色體上的SS18基因融合。迄今為止尚未在其他腫瘤中檢測(cè)到該易位[4]。接近100%的滑膜肉瘤攜帶這種異?；騕11]，在極少數(shù)情況下，滑膜肉瘤可能來自替代基因融合(如SS18L1/SSX1)或隱性重排[12-13]。除了這些例外情況，t(X；18)分析是診斷滑膜肉瘤的重要線索。限于檢測(cè)費(fèi)用及技術(shù)條件的限制，細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)在臨床中較難普及。

免疫組化是滑膜肉瘤診斷過程中最常用的輔助手段，有意義的抗體包括EMA、CK、vimentin、BCL-2、CD99、TLE1等蛋白[14]。超過90%的滑膜肉瘤顯示EMA局部陽性。大多數(shù)滑膜肉瘤BCL-2和CD99陽性。TLE1是編碼Groucho樣轉(zhuǎn)錄抑制因子的TLE基因家族的一員，是滑膜肉瘤中最常過表達(dá)的基因之一[15]。雖然TLE1蛋白對(duì)滑膜肉瘤具有良好的敏感性，但研究結(jié)果顯示其在惡性外周神經(jīng)鞘瘤、孤立性纖維性腫瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤及低分化癌等中均可表達(dá)[16-17]。本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，TLE1在滑膜肉瘤中普遍表達(dá)，但在其他幾類軟組織肉瘤中也有較高的陽性率，對(duì)鑒別滑膜肉瘤意義不明顯。

SSl8-SSX基因可以表達(dá)融合蛋白，有研究開發(fā)了SS18-SSX(E9X9V)和SSX(E5A2C)，在石蠟包埋標(biāo)本中證明了其具有良好的敏感性及特異性[5]。同樣，Zaborowski等[6]研究結(jié)果顯示，SS18-SSX對(duì)滑膜肉瘤的敏感度為87%，特異度為100%，SSX對(duì)滑膜肉瘤的敏感度為92%，特異度為93%[6]。

本組36例滑膜肉瘤中，35例SS18-SSX陽性，上皮細(xì)胞與梭形細(xì)胞的染色強(qiáng)度及陽性細(xì)胞比例無差異。同樣，滑膜肉瘤的低分化區(qū)域腫瘤細(xì)胞也顯示彌漫一致的強(qiáng)陽性。36例滑膜肉瘤中SSX均陽性，上皮細(xì)胞、梭形細(xì)胞或低分化細(xì)胞的染色強(qiáng)度和陽性細(xì)胞比例未見差異。本組病例中1例單相性滑膜肉瘤SS18-SSX陰性，但SSX陽性，提示SSX與SS18-SSX具有相似的定性作用。

27例非滑膜肉瘤中SS18-SSX均陰性，僅5例SSX陽性，但5例SSX陽性病例中大部分陽性細(xì)胞比例<50%，且經(jīng)FISH驗(yàn)證，SS18基因重排均陰性。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，SS18-SSX對(duì)滑膜肉瘤具有高度的特異度(100%)，敏感度稍低(97%)，而SSX對(duì)滑膜肉瘤具有高度的敏感度(100%)，特異度稍低(81%)。綜上所述，SS18-SSX和SSX對(duì)滑膜肉瘤具有高度敏感性和特異性，在形態(tài)學(xué)符合的情況下，兩者彌漫而強(qiáng)陽性是診斷滑膜肉瘤的有力證據(jù)。