謝 宏，潘 云，李正金，趙立仙，王 敏，李躍康

外胚間葉軟骨黏液樣瘤(ectomesenchymal chondromyxoid tumour, ECT)是發(fā)生于舌前部間充質(zhì)軟組織的良性腫瘤，最早于1995年由Smith等[1]首次報道。WHO(2017)頭頸部腫瘤分類將ECT作為診斷性術(shù)語，歸入組織來源不明的腫瘤[2]。ECT國內(nèi)尚未見文獻報道，本文現(xiàn)報道1例ECT，探討其臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，旨在提高對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，14歲，左側(cè)舌背上腫塊逐漸增大1年余。?？茩z查：左側(cè)舌前背見一大小1 cm×1 cm的腫塊，腫塊呈寬基底小丘樣突起。質(zhì)硬韌、邊界清、移動度一般，觸診無壓痛。面顱部螺旋CT示：舌背偏左稍低密度結(jié)節(jié)。實驗室檢查無明顯異常。臨床考慮良性病變，遂行局部切除術(shù)后送病理檢查。

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，DAB顯色。所用抗體包括GFAP、CD56、S-100、SMA、CK7、CK20、CKpan、CD68、p63、Ki-67，均購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀暗紅色結(jié)節(jié)1枚，大小1.6 cm×1.5 cm×1.3 cm，切面灰白、灰紅色，實性、質(zhì)韌。

2.2 鏡檢腫瘤界限清楚，無纖維性包膜，呈單個分葉狀結(jié)節(jié)(圖1)。肌纖維和神經(jīng)束內(nèi)陷于腫瘤內(nèi)(圖2)。在黏液或軟骨樣背景下，腫瘤由短梭形至卵圓形細胞組成，細胞溫和，細胞核大小一致，無明顯異型性，偶見胞核增大、不典型(圖3)。未見核分裂象及組織壞死。

圖1 腫瘤邊界清楚，無纖維性包膜，表現(xiàn)為單個結(jié)節(jié)伴輕度分葉 圖2 腫瘤周邊包裹肌纖維、神經(jīng)束 圖3 腫瘤主要由短梭形至卵圓形細胞組成，在黏液樣背景中偶見具有增大的非典型細胞核的腫瘤細胞 圖4 舌前部外胚間葉軟骨黏液樣瘤中蛋白表達：A.GFAP陽性；B.CD56陽性；C.S-100陽性；D.SMA部分陽性，EnVision兩步法

2.3 免疫表型GFAP(圖4A)和CD56(圖4B)彌漫中～強陽性，S-100(圖4C)和SMA(圖4D)部分陽性，CK7、CK20、CKpan、CD68、p63均陰性。Ki-67增殖指數(shù)<1%。

2.4 病理診斷舌前部外胚間葉軟骨黏液樣瘤

2.5 隨訪患者術(shù)后隨訪6個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

1995年Smith等[1]首次報道19例ECT，其腫瘤不符合現(xiàn)有任何舌部黏液樣腫瘤的臨床病理標(biāo)準(zhǔn)，盡管ECT表現(xiàn)出與其他病變重疊的特征，但其好發(fā)于舌前部，有特征性的病理組織學(xué)和免疫表型，使其成為一種獨特的腫瘤，Smith等將其命名為“舌前部ECT”。

3.1 臨床特征ECT較為罕見，迄今為止，國外文獻僅報道97例。ECT最常見的發(fā)病部位是舌背前部，其次為舌后部、硬腭、扁桃體床[3-4]。表現(xiàn)為緩慢生長、界限清楚的結(jié)節(jié)。年齡在2～78歲之間，腫瘤直徑0.4～5 cm，無明顯性別差異[3,5]。大多表現(xiàn)為無痛性腫塊(88.6%)，其次可出現(xiàn)疼痛(4.5%)、吞咽困難(2.3%)等[3]。

3.2 病理特征眼觀：腫瘤通常在黏膜下，淺灰色、棕褐色到黃色，小的橡膠結(jié)節(jié)[1]。切面為邊界清楚的腫塊，呈凝膠狀，偶有出血灶[1]。鏡檢：腫瘤位于舌淺肌層，無包膜，界限清楚。有時肌纖維和神經(jīng)束內(nèi)陷于腫瘤內(nèi)[1]。病變細胞呈小葉狀增生，在黏液樣至軟骨樣背景中見梭形、橢圓形和多邊形細胞增生，呈索狀、線狀和片狀排列，細胞核均勻細小，胞質(zhì)呈弱嗜堿性[1]。有些腫瘤區(qū)域有局灶性的細胞異型性[1]。其特征包括核的多形性、核大小不等、核深染、雙核或多核細胞以及核內(nèi)假包涵體[1, 6-7]，易誤診為惡性腫瘤。然而，有絲分裂象較少見，幾乎無壞死，也無其他惡性特征，如侵襲性生長，或侵犯神經(jīng)和(或)血管淋巴管，支持該實體腫瘤的良性本質(zhì)[8]。因此，有學(xué)者推測這些可疑的非典型性區(qū)域可能與繼發(fā)性炎癥刺激或腫瘤老化有關(guān)[9]。所有病例均有不同程度的黏液樣區(qū)域，有時伴軟骨樣區(qū)域[8,10]。本例具備上述大部分病理學(xué)特征，無軟骨樣病灶區(qū)。

3.3 免疫表型大多數(shù)ECT中GFAP(85.7%)、S-100(80.4%)和CD57(77.4%)陽性[11]。此外，CK(AE1/AE3)(55.3%)、SMA(51.1%)、desmin(30%)可陽性[11]。然而針對單一亞類細胞角蛋白抗體幾乎均為陰性[11]。大部分病例p63陰性[11]。本例GFAP彌漫強陽性，S-100和SMA部分陽性，CKpan和p63陰性，與文獻報道保持一致。值得一提的是，本例CD56陽性。CD56被認為是一種敏感的神經(jīng)元標(biāo)志物，與CD57相比，在ECT中的表達很少被評估[12]。文獻報道[12-13]的病例中有3例ECT中CD56呈中等陽性。由于CD56在肌上皮瘤中的表達尚不明確，Tajima等[13]認為CD56可能替代CD57成為ECT的輔助診斷標(biāo)志物。

3.4 鑒別診斷ECT需與多種黏液性或軟骨性疾病鑒別。(1)軟組織肌上皮瘤(soft tissue myoepithelioma, STM)：腫瘤細胞呈片狀、島狀或條索狀排列，無黏液軟骨樣和軟骨樣區(qū)。這些細胞可呈梭形、漿細胞樣、上皮樣和胞質(zhì)透明樣。與STM相比，ECT通常表現(xiàn)出較強的GFAP染色和較弱的細胞角蛋白染色，并且常缺乏肌上皮分化特定標(biāo)志物(如p63)的表達，而STM中p63通常陽性。本例p63、細胞角蛋白均陰性，排除STM的可能[13]。(2)口腔局灶性黏蛋白沉積癥：可發(fā)生于舌頭，鏡下界限清楚的黏液性組織區(qū)見紡錘形或星形成纖維細胞，網(wǎng)狀纖維稀少或無。但無ECT的小葉結(jié)構(gòu)及免疫表型[1]。(3)軟組織黏液瘤：具有黏液樣基質(zhì)，其中松散分布著卵圓形、梭形、星芒狀細胞，無軟骨樣區(qū)域。免疫組化僅vimentin、desmin陽性[8]。(4)軟組織骨化性纖維黏液瘤：約80%腫瘤邊緣環(huán)繞有化生性板層骨殼，黏液樣基質(zhì)中有圓形至卵圓形細胞，細胞形態(tài)單一，有少量嗜酸性胞質(zhì)。瘤細胞通常S-100、vimentin、desmin陽性。(5)骨外黏液樣軟骨肉瘤：鏡下呈多結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)內(nèi)含有大量淺藍色黏液軟骨樣基質(zhì)，無透明軟骨形成。瘤細胞呈條索狀、網(wǎng)格狀排列。約50%的瘤細胞S-100陽性，少數(shù)細胞神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物如Syn和CgA等陽性。(6)軟骨樣脊索瘤：鏡下含有經(jīng)典型脊索瘤及類似低級別透明型軟骨肉瘤區(qū)域，軟骨樣區(qū)域由腔隙樣空間中獨立分布的腫瘤細胞組成，腫瘤細胞被類似透明軟骨的透明基質(zhì)包繞，每個腫瘤中軟骨樣成分各異。多數(shù)瘤細胞Brachyury、S-100及上皮標(biāo)記CKpan、EMA陽性[14]。(7)神經(jīng)鞘黏液瘤：腫瘤呈小葉狀分布，小葉內(nèi)間質(zhì)呈黏液樣。瘤細胞胞質(zhì)淡嗜伊紅色，常見細長的胞質(zhì)突起，胞質(zhì)內(nèi)有時可見空泡，瘤細胞無異型性，核分裂象罕見。瘤細胞S-100、GFAP、SOX10均陽性。(8)Neurothekeoma：鏡下腫瘤呈小葉狀生長模式，瘤細胞可呈束狀或漩渦狀排列。腫瘤邊界不清，可浸潤脂肪組織，或可見內(nèi)陷的骨骼肌。間質(zhì)內(nèi)伴程度不等的黏液樣變性。瘤細胞NKI/C3、MITF、CD10及CD68陽性，S-100、SOX10及GFAP陰性[15]。

3.5 組織學(xué)起源大多數(shù)學(xué)者認為ECT細胞可能來源于未分化的外胚間充質(zhì)細胞，這些細胞從第一鰓弓的神經(jīng)嵴遷移而來[1,6,9-10]。Yoshioka等[16]通過證明細胞培養(yǎng)中同源盒蛋白轉(zhuǎn)錄因子(Nanog)、GFAP和微管相關(guān)蛋白2(MAP2)的表達，以及RT-PCR檢測OCT3/4、SOX2、Nanog、MAP2和CD105 mRNAs陽性，證實ECT來自從第一鰓弓神經(jīng)嵴遷移而來的外胚間充質(zhì)細胞[16]。

3.6 治療及預(yù)后大部分病例均行手術(shù)切除術(shù)，1例行經(jīng)口咽入機器人手術(shù)治療，復(fù)發(fā)率低[3]。