何 山，帥 瀾，張勁松，王周燁，邱美慧，夏衛(wèi)萍，曹 璇，陸 璐，華 穎

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院臨床心理科（中國上海 200092）

注意缺陷多動障礙（attention-deficit/hyperactivity disorders, ADHD）是兒童期最常見的神經(jīng)發(fā)育性障礙之一，臨床上以與年齡和發(fā)育水平不相符的注意力不集中、多動和沖動為主要癥狀［1］。國內一項meta分析［2］顯示，中國兒童和青少年ADHD患病率為7.2%。ADHD的病因和發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)學者認為該病是由生物學、心理學及社會環(huán)境等多種因素相互作用所致［3］。其中，家庭教養(yǎng)環(huán)境與ADHD相關癥狀的發(fā)生和發(fā)展密切相關，不良的家庭教養(yǎng)環(huán)境對兒童不當?shù)男袨槠鸬绞痉逗蛷娀淖饔茫?］，家庭教養(yǎng)方式、父母心理健康狀況以及父母的行為方式等因素都與ADHD兒童的核心癥狀顯著相關［5-7］。

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情是一場公共性危機事件，屬于重大應激事件。本課題組在國際上率先報道了ADHD學齡兒童在疫情發(fā)生后1個月內的急性應激心理狀態(tài)，處于這樣的應激中，ADHD兒童更容易顯現(xiàn)和惡化心理行為問題，如負面情緒、網(wǎng)絡成癮等［8］。這場應激事件持續(xù)至今，其發(fā)生時間之長、影響范圍之廣以及影響的復雜性前所未有，此次事件不同階段所出現(xiàn)的問題也有所不同。自疫情發(fā)生后被限制外出，直至校園開學之前，居家生活、學習持續(xù)超過2個月，ADHD兒童的狀態(tài)又如何？鑒于這期間電子產(chǎn)品使用增多的事實，不論是否因休閑娛樂還是在線網(wǎng)課，都給家長教養(yǎng)帶來了挑戰(zhàn)。當今，電子產(chǎn)品的使用和管理已經(jīng)成為家庭教養(yǎng)環(huán)境的重要組成部分［9］。在ADHD兒童群體中，更容易出現(xiàn)電子產(chǎn)品依賴和使用時間過長的情況［10］，家長在教養(yǎng)方面明顯存在困難。一項前瞻性研究［11］結果表明，ADHD可作為青少年網(wǎng)絡成癮的重要預測因素。因此，研究在此次全球公共應激事件期間ADHD兒童的家庭教養(yǎng)狀況，及其與電子產(chǎn)品使用情況的關系非常重要，可引起人們對特殊時期ADHD兒童使用電子產(chǎn)品的管理的重視，并積極采取有效措施減輕照養(yǎng)人的教養(yǎng)壓力，為患兒提供更健康的家庭環(huán)境。

1 對象與方法

1.1 對象和分組

樣本來源于2020年4—5月就診于上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院臨床心理科的8歲0月～ 15歲11個月的確診ADHD兒童。入組標準：① 符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》［Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(Fifth Edition), DSM-5］中ADHD診斷標準；②學齡兒童韋氏智力測驗中文修訂版（Wechsler intelligence scale for children, Chinese revised version,WISC-CR）-上海市區(qū)常模［12］，總智商≥80，確保能夠理解并獨立應答測試量表。排除標準：孤獨譜系障礙、精神發(fā)育遲滯、情感障礙及癲癇、腦外傷等腦器質性疾病。共入組確診ADHD患兒194例，男孩140例，女孩54例，平均年齡為（11.02±2.1）歲。

參考國內既往研究［13-14］，以青少年手機使用依賴自評問卷（self-rating questionnaire for adolescent problematic mobile phone use, SQAPMPU）總分≥28分或網(wǎng)絡成癮診斷量表（internet addiction test,IAT）總分≥40分為篩查陽性標準，將任一量表得分大于或等于臨界值的ADHD兒童視為存在過度使用電子產(chǎn)品的行為，納入電子產(chǎn)品使用過度組（過度組）；量表得分均小于臨界值的視為電子產(chǎn)品使用正常，納入電子產(chǎn)品使用正常組（正常組）。過度組ADHD兒童85例，男孩58例，女孩27例；正常組ADHD兒童109例，男孩82例，女孩27例。

本研究經(jīng)上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院倫理委員會審核批準（批件號：XHEC- C-2020-076），所有受試者均同意參加本研究，并由其家長簽署知情同意書。

1.2 調查內容和流程

調查內容包括：一般情況調查、ADHD兒童和青少年手機和網(wǎng)絡使用情況、家庭功能、家長的育兒勝任感以及應激事件期間主要照養(yǎng)人的焦慮、抑郁狀態(tài)。由兒童填寫居家期間電子產(chǎn)品的使用情況；主要照養(yǎng)家長填寫居家期間家庭教養(yǎng)環(huán)境的相關情況，以及家長自身的焦慮、抑郁狀況。在調查期間發(fā)放成套問卷，封面寫明調查意義，每份問卷上注明調查起始時間，1個月內對問卷進行回收。

1.3 工具

1.3.1 一般情況調查表 自編一般情況調查表，內容包括兒童年齡和性別、家長的受教育程度、家庭年收入以及防疫居家期間人均居住面積等。本研究中該調查表由ADHD兒童的家長填寫。

1.3.2 SQAPMPU 問卷［15］包含13個條目，每個條目以1分（從不）～ 5分（總是）依次計分，總分越高，表明對手機的依賴程度越高。從戒斷癥狀、渴求性和身心影響3個維度進行評估。本研究中該量表由兒童本人填寫，自評居家期間手機使用情況。

1.3.3 IAT 量表為Young［16］研發(fā)的評估工具，包含20個條目，得分范圍在20～100分。量表由我國學者引進并翻譯成中文版，具有較好的效度和信度，適合在科研和臨床工作中使用［17］。本研究中該量表由兒童本人填寫，用于ADHD兒童自評居家期間網(wǎng)絡的使用情況。

1.3.4 家庭功能評估量表（family assessment device,FAD） 量表［18］包含60個條目，7個維度，分別為問題解決、溝通、角色、情感反應、情感介入、行為控制和總的功能。采用4級評分，得分越高提示家庭功能越差。FAD中文版已廣泛應用于我國精神障礙患兒的家庭功能研究中，具有較好的信效度［19-20］。本研究中該量表由兒童家長填寫，用于評估ADHD兒童居家期間其家庭的情況，如家庭成員是否會做感興趣的事、家庭是否有好的情緒氛圍等。

1.3.5 育兒勝任感量表（parenting sense of competence, PSOC） 量表用于評估父母在育兒過程中滿足各種需求的效能和能力［21］，包含教養(yǎng)效能和教養(yǎng)滿意度2個維度，共17個條目。采用6級評分法，得分越高，提示個體的育兒勝任感越好。PSOC中文版在我國具有良好的信效度［22］。本研究中該量表由兒童家長填寫，用于ADHD兒童的家長評價居家期間自身的教養(yǎng)能力和教養(yǎng)滿意度。

1.3.6 患者健康問卷抑郁量表（patient health questionnaire 9-item, PHQ-9） 量表共9個條目，是一種簡明的抑郁障礙自評篩查量表，采用4級評分法，得分在0～27分，得分越高，提示個體的抑郁癥狀越嚴重，得分≥5分者表示篩查陽性。常用于對抑郁障礙進行初步篩查［23］，在我國的綜合性醫(yī)院中該量表具有較好的信效度［24］。本研究中該量表由兒童家長填寫，用于ADHD兒童的家長評估居家期間自身的抑郁情緒水平，如評價心情低落、食欲不振等表現(xiàn)。

1.3.7 廣泛性焦慮量表（generalized anxiety disorder assessment 7-item, GAD-7） 量表共7個條目，用于評價廣泛性焦慮癥狀的嚴重程度，每個條目以0 ～ 3分進行計分，得分范圍在0 ～ 21分。量表可用于廣泛性焦慮障礙的篩查，得分越高，提示個體的焦慮癥狀越嚴重，得分≥5分者表示篩查陽性。GAD-7中文版在我國綜合性醫(yī)院的應用中顯示較好的信效度［25］。本研究中該量表由兒童家長填寫，用于ADHD兒童家長評估居家期間自身的焦慮情緒水平，如評價緊張、難以靜坐等表現(xiàn)。

1.4 質量控制

于心理科門診就診的ADHD患兒，其診斷經(jīng)過精神檢查、標準化量表和診斷性訪談等一系列標準化過程，診斷者均為至少擁有5年以上工作經(jīng)驗的精神科醫(yī)師，對不確定診斷的患兒由精神科主任醫(yī)師進一步診斷。標準化量表在首次就診時由臨床醫(yī)師發(fā)放，回收時由測評人員核對信息完整性，輸入電腦的評估軟件并打印報告給家長，空缺題目可及時補充。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗、協(xié)方差分析。分類變量用例數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計比較。采用主成分分析、回歸分析和結構方程建立綜合模型。設置檢驗水平α= 0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本特征

過度組的月齡大于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組兒童的性別組成、家長受教育程度、家庭年收入以及防疫居家期間人均居住面積的差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。詳見表1。

表1 ADHD兒童一般人口學資料比較

2.2 家庭功能和家長育兒勝任感的比較

在校正了兒童年齡變量的影響后，協(xié)方差分析結果顯示：過度組ADHD兒童家庭功能的溝通和角色因子得分均高于正常組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示過度組ADHD兒童家庭的溝通和角色功能低于正常組；過度組兒童家庭功能的問題解決、情感反應、情感介入、行為控制和總功能得分也高于正常組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。過度組ADHD兒童家長的教養(yǎng)效能得分、教養(yǎng)滿意度得分和育兒勝任感總分均低于正常組，且差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示正常組ADHD兒童家長的教養(yǎng)效能和教養(yǎng)滿意度高于過度組。詳見表2。

表2 兒童家庭功能和家長育兒勝任感量表得分±s

表2 兒童家庭功能和家長育兒勝任感量表得分±s

項目及因子 正常組（n=109）過度組（n=85） F值 P值FAD問題解決 12.61±2.30 12.96±2.28 0.45 0.501溝通 19.16±3.45 20.31±3.38 4.50 0.035角色 23.44±3.34 24.95±4.04 6.73 0.010情感反應 13.8±2.9014.54±2.86 3.10 0.080情感介入 15.25±2.67 15.82±2.87 1.24 0.268行為控制 19.50±2.51 19.92±3.03 0.91 0.341總功能 24.04±4.80 25.61±5.73 3.38 0.068 PSOC教養(yǎng)效能 31.33±5.23 29.76±4.47 5.50 0.020教養(yǎng)滿意度 34.14±6.81 30.42±7.13 13.18 ＜0.001總分 65.47±10.5060.19±9.65 13.14 ＜0.001

2.3 家長心理健康狀況的比較

在校正了兒童月齡變量的影響后，協(xié)方差分析結果顯示：過度組ADHD兒童家長的PHQ-9和GAD-7得分均高于正常組兒童家長得分，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示電子產(chǎn)品使用過度的ADHD兒童家長的抑郁、焦慮水平更高。詳見表3。

表3 ADHD兒童家長的心理健康水平得分±s

表3 ADHD兒童家長的心理健康水平得分±s

項目 （正n=常10組9）（過n=度8組5） F值 P值PHQ-9 4.53±3.35 6.33±5.16 9.22 0.003 GAD-7 4.83±3.62 6.49±4.86 7.46 0.007

2.4 家庭功能、育兒勝任感和電子產(chǎn)品使用的回歸模型

應用主成分分析方法對FAD的7個因子和PSOC的2個因子共9個測量變量提取主成分。以提取后的2個主成分（記為FAD1、PSOC1）分別對FAD的7個變量和PSOC的2個變量做線性回歸，結果顯示：FAD1和PSOC1對家庭功能和育兒勝任感具有較強的解釋作用，解釋程度分別為93.9%和93.7%，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

將主成分FAD1和PSOC1作為自變量，IAT和SQAPMPU作為因變量納入結構方程檢驗的回歸模型進行驗證，結果顯示：FAD1對SQAPMPU的影響作用無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；FAD1對IAT的影響作用，PSOC1對SQAPMPU和IAT的影響作用有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見圖1。

圖1 結構方程檢驗通過的回歸模型

3 討論

美國兒科學會（American Academy of Pediatrics,AAP）認為，電子產(chǎn)品種類的增多以及媒體內容的豐富為兒童和青少年群體接觸電子產(chǎn)品提供了便利，電子產(chǎn)品在兒童青少年群體中的整體使用量呈現(xiàn)逐年增長的趨勢［26］。如今，學齡期兒童和青少年可以接觸到包括電視在內的多種電子產(chǎn)品，如智能手機、平板電腦和手持游戲機等。研究［27］發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童傾向于發(fā)生電子產(chǎn)品使用不當?shù)膯栴}，包括使用時間過長、瀏覽不健康內容等，而電子產(chǎn)品的使用也與ADHD兒童的行為問題存在低度相關性。

COVID-19疫情暴發(fā)后，全國各省市自治區(qū)迅速啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應，因居家防疫而推遲了各區(qū)域高等院校、中小學和幼兒園的開學時間，采用居家上網(wǎng)課學習。本次調查中的兒童自開始限制外出至就診，處于應激狀態(tài)中的居家生活和學習時間持續(xù)達2 ～ 4個月。在此期間，對居家兒童的管理是眾多家庭所面臨的難題，尤其是國內學校開展的網(wǎng)上課程，使得兒童和青少年有更多的機會使用電子產(chǎn)品。最近國內一項研究［28］顯示，疫情期間學齡兒童花費在智能手機和社交媒體上的時間顯著多于疫情暴發(fā)前。盡管居家期間的網(wǎng)絡使用時間包含了網(wǎng)課時間，但也同樣增加了ADHD兒童家長家庭教養(yǎng)的難度，對電子產(chǎn)品的監(jiān)管也是ADHD兒童家長關心的問題［29］。

3.1 電子產(chǎn)品使用和ADHD兒童家庭功能特點的分析

家庭功能反映了家庭系統(tǒng)的整體運行狀況，其中溝通、角色功能、情感介入和情感反應是家庭功能的重要組成部分［19］。與正常兒童相比，ADHD兒童的家庭功能在7個維度中都明顯存在缺陷［30］。而本研究結果顯示，在ADHD兒童群體中，過度使用電子產(chǎn)品的ADHD兒童家庭在溝通和角色功能方面存在更為嚴重的問題；此外，家庭功能也可以顯著影響ADHD兒童過度使用網(wǎng)絡的問題，家庭功能損害越嚴重，兒童的網(wǎng)絡使用行為越多。

ADHD兒童居家期間，由于電子產(chǎn)品的使用增多以及部分家長疏于對ADHD兒童的有效管理，導致這類家庭親子間的溝通交流顯著減少。值得關注的是，電子產(chǎn)品的暴露本身也會影響兒童語言技能的發(fā)展［31-32］，從而進一步惡化其溝通能力。此外，ADHD兒童沉迷于電子產(chǎn)品，易于忽視其他家庭成員的行為和情緒表達，可以表現(xiàn)為難以完成家長布置的任務或指令，由此可能激化親子間的矛盾。從整體來說，這是家庭功能中角色功能缺失的特征，而從個體來說，這同時也是ADHD兒童癥狀的表現(xiàn)。結合本研究回歸分析結果，可以推測家庭功能的缺失可能會誘使ADHD兒童過度使用電子產(chǎn)品，這與其他在青少年群體間開展的研究結果相似［33］。另一方面，也有可能是由于ADHD相關的行為特質導致了家庭功能的缺失，如難以有序地參與家庭活動、伴有對立違抗行為等。

3.2 電子產(chǎn)品使用與ADHD兒童家長教養(yǎng)效能和滿意度的分析

有學者［34］認為，兒童的行為表現(xiàn)是家長對于教養(yǎng)能力的自我認可和教養(yǎng)滿意度的來源之一，且二者存在相互影響的關系。Johnston等［35］在ADHD兒童家長群體中發(fā)現(xiàn)，其教養(yǎng)效能和教養(yǎng)滿意度都與兒童的對立行為呈低度負相關，教養(yǎng)滿意度與注意不集中的癥狀呈低度負相關。本研究發(fā)現(xiàn)，過度使用電子產(chǎn)品的ADHD兒童家長的教養(yǎng)效能和滿意度都顯著低于正常組的ADHD兒童家長；家長的育兒勝任感水平能夠顯著影響ADHD兒童的電子產(chǎn)品使用情況，勝任感水平越低，手機依賴和網(wǎng)絡成癮的程度越高。

應激事件下居家期間，我國眾多學校采用網(wǎng)絡教學的形式進行授課，互聯(lián)網(wǎng)的應用讓電子產(chǎn)品自然地融入了ADHD兒童的家庭日常生活。特殊形勢下，家長一方面希望孩子通過網(wǎng)絡形式學習知識，另一方面又擔心電子產(chǎn)品給孩子帶來負面影響。在這種趨避沖突的影響下，家長可能會在主觀上給予自我教養(yǎng)效能和滿意度相對消極的評價，認為個人的教養(yǎng)能力有限，勝任感明顯缺失，這也會進一步惡化ADHD兒童在電子產(chǎn)品使用方面的問題。

3.3 電子產(chǎn)品使用與ADHD兒童家長心理健康狀況的分析

國內外既往研究［6,36］表明，ADHD兒童的癥狀與家長的焦慮、抑郁情緒和教養(yǎng)壓力存在顯著相關性。本研究結果顯示，過度使用電子產(chǎn)品的ADHD兒童家長的抑郁、焦慮水平均高于正常組的ADHD兒童家長。由于長時間地接觸電子產(chǎn)品以及ADHD兒童本身存在的教養(yǎng)困難特質，這類家長更易于產(chǎn)生消極情緒，如擔心孩子的身體健康和學習問題等。值得注意的是，疫情期間的一項研究［8］表明，家長的情緒水平也會影響兒童的ADHD癥狀，進而增加家長的教養(yǎng)難度。因此，推測ADHD兒童家長的情緒可能會通過某些中介變量對ADHD兒童電子產(chǎn)品的使用行為產(chǎn)生影響。

本研究仍有不足之處，可增加與應激事件期間正常兒童的對照研究以及疫情前中后的縱向研究內容，同時加深對電子產(chǎn)品如何在家庭系統(tǒng)內部產(chǎn)生影響的理解，如探究家長情緒影響ADHD兒童電子產(chǎn)品使用行為的中介因素等。

綜上，2020年這次重大的應激事件給廣大ADHD兒童家庭帶來了顯著的影響，ADHD兒童電子產(chǎn)品的使用問題尤為突出，且可以顯著影響其家庭教養(yǎng)環(huán)境的諸多方面，而家庭環(huán)境內的缺陷也會加重ADHD兒童的電子產(chǎn)品使用問題。在特殊時期下，除了對ADHD兒童要加以干預以外，ADHD兒童的家長也需要加深對疾病和突發(fā)事件的認識，緩解自身的不良情緒。從事ADHD兒童診療的專業(yè)人員也需要對ADHD兒童的家長予以更多關注，改善其家庭功能和家長心理狀態(tài)，提升教養(yǎng)效能和滿意度。應提前做好公共衛(wèi)生突發(fā)事件預案，靈活地開展健康宣教，幫助ADHD兒童家長進行科學有效的家庭管理、順利渡過危機。