葛文琦，馬倩，米陽(yáng)

胎兒心律失常指在沒有宮縮時(shí)胎兒心臟節(jié)律不規(guī)則或胎心率在正常范圍之外。正常胎兒心臟節(jié)律是規(guī)則的，心率范圍110～160 次/min，1 min 內(nèi)差異為5～10 次。心率過快、過慢或節(jié)律不規(guī)則都屬于心律失常。大多數(shù)的胎兒心律失常是心臟胚胎發(fā)育中的良性過程，呈一過性，預(yù)后良好。持續(xù)性胎兒心律失常會(huì)導(dǎo)致胎兒血流動(dòng)力學(xué)異常，引起胎兒水腫甚至胎兒窘迫、胎兒死亡，活產(chǎn)新生兒可能遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。心律失常合并水腫、結(jié)構(gòu)異常性心臟病往往預(yù)后不良。胎兒心律失常的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，有些是孕婦因自覺胎動(dòng)明顯增加或減少而就診，還有些是在妊娠期常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)通過胎心率聽診、胎心監(jiān)護(hù)或超聲檢查而發(fā)現(xiàn)的。在治療方面，胎兒心律失?；静捎盟幬镏委?，針對(duì)不同的類型，藥物治療效果也存在一定的差異性?，F(xiàn)報(bào)告1 例因產(chǎn)檢聽診胎心率明顯增快而發(fā)現(xiàn)的持續(xù)性快速型室上性心律失常（supraventricular arrhythmia），同時(shí)伴有胎兒水腫，新生兒出生后3 d 死亡的病例?；仡櫾摬±脑\療過程、干預(yù)措施并分析其預(yù)后不良的原因，以期為臨床提供參考。

1 病例報(bào)告

患者 女，27 歲，因孕32 周，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎心率過快（200次/min）12 h，于2020 年11 月25 日收入院?；颊呒韧w健，個(gè)人史及家族史無(wú)特殊，孕1 產(chǎn)0。此次妊娠為自然妊娠，無(wú)妊娠合并癥，無(wú)不良嗜好，無(wú)服藥史，妊娠期定期產(chǎn)檢，唐氏篩查、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)等各項(xiàng)檢查均未提示異常，系統(tǒng)B超未提示心臟發(fā)育異常等表現(xiàn)，未行胎兒心臟B 超檢查。入院后自覺胎動(dòng)如常，無(wú)明顯不適。胎兒M 型超聲示（見圖1）：心房率229 次/min，心室率229 次/min，律齊，持續(xù)時(shí)間超過1 min，綜合房室率之比，診斷為持續(xù)性快速型室上性心動(dòng)過速（1∶1 下傳）。胎兒心血管整體評(píng)分（cardiovascular profile score）8 分：皮膚未見水腫計(jì)2 分，心胸比0.41 計(jì)1 分，心臟瓣膜功能計(jì)2 分，臍動(dòng)脈血流計(jì)2 分，臍靜脈和靜脈導(dǎo)管計(jì)1 分。2020 年11 月26 日予以地塞米松磷酸鈉注射液肌內(nèi)注射，行促胎肺成熟治療。2020 年11 月27 日行西地蘭預(yù)實(shí)驗(yàn)（靜脈推注西地蘭注射液0.4 mg），推藥后3 h 監(jiān)測(cè)胎心率波動(dòng)于120～140 次/min，考慮胎心率平穩(wěn)，未再次給藥，后持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心率，均在正常范圍內(nèi)。2020 年11 月30 日胎心監(jiān)護(hù)示胎心波動(dòng)范圍180～220 次/min，復(fù)查B 超提示胎兒少量心包積液，考慮胎兒早期心力衰竭不除外，給予口服地高辛快速治療量（0.25 mg/次，每6 h 1 次）治療，連續(xù)服用2 d 后改為維持量（0.25 mg/次，1 次/d），胎心率逐漸降至正常范圍內(nèi)。2020 年12 月2 日（孕33+1周）患者堅(jiān)決要求出院，囑出院后繼續(xù)口服地高辛維持量治療，患者未遵醫(yī)囑，出院當(dāng)天自行停藥。

圖1 胎兒M型超聲圖

2020 年12 月23 日，患者孕36 周產(chǎn)檢復(fù)查胎兒心功能評(píng)估超聲示：胎兒心胸比0.58，較前增加約40%，胎心率220次/min，胎兒少量心包積液，合并三尖瓣全收縮期大量反流（見圖2），遂于2020 年12 月25 日再次入院治療。入院期間監(jiān)測(cè)胎心率仍大于210 次/min，超聲評(píng)估新生兒呼吸系統(tǒng)疾?。╪eonatal respiratory diseases）為低風(fēng)險(xiǎn)，綜合評(píng)估，考慮繼續(xù)待產(chǎn)胎兒猝死及胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)較高，告知患者及家屬病情后于2020 年12 月25 日行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，手術(shù)順利，娩出一女活嬰，體質(zhì)量2 450 g，新生兒1 min、5 min、10 min Apgar評(píng)分為9-10-10 分，新生兒出生后轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）。轉(zhuǎn)入NICU 當(dāng)天心率222次/min，立即予以普羅帕酮1.5 mg/kg 緩慢靜脈注射，心率穩(wěn)定于120～145 次/min，后改為1.0 mg/kg 維持靜脈滴注，心率監(jiān)測(cè)穩(wěn)定后于2020 年12 月27 日將普羅帕酮?jiǎng)┝繙p半，減量后心率升高至200 次/min，改為原劑量，監(jiān)測(cè)心率180～200 次/min。2020 年12 月28 日新生兒心率升高至220 次/min，伴呼吸功能障礙、血氧飽和度急劇下降，立即啟動(dòng)搶救措施，同時(shí)通過臍靜脈置管注射普羅帕酮抗心律失常，2 h 后搶救無(wú)效宣告死亡。

圖2 胎兒心功能評(píng)估超聲圖

2 討論

2.1 胎兒心律失常診療現(xiàn)狀根據(jù)其頻率及節(jié)律可將胎兒心律失常分為3 類：快速型心律失常、緩慢型心律失常和心律不齊。其產(chǎn)前診斷主要依據(jù)超聲，M型超聲不僅能對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查，還能對(duì)胎兒心律失常的性質(zhì)進(jìn)行判斷。心血管整體評(píng)分是胎兒心功能不全的半定量評(píng)價(jià)指標(biāo)，由胎兒水腫、心胸比、心臟瓣膜功能、臍靜脈和靜脈導(dǎo)管血流頻譜及臍動(dòng)脈血流頻譜組成，共計(jì)10 分，其可以全面動(dòng)態(tài)評(píng)估胎兒心功能不全的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度[1]。目前的產(chǎn)前干預(yù)原則是：在保證產(chǎn)婦安全的前提下控制心律失常，綜合評(píng)估后適時(shí)分娩。國(guó)外推薦對(duì)于間歇性的心律失常不伴發(fā)瓣膜或心功能異常者，可不干預(yù)，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)[2]。本病例為胎兒持續(xù)性快速型室上性心律失常，2014 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）在胎兒心血管疾病診斷治療科學(xué)聲明中推薦地高辛及索他洛爾為一線用藥[3]。一般在心臟學(xué)中，地高辛的目標(biāo)血清水平為1～2 ng/mL，對(duì)于經(jīng)胎盤進(jìn)行治療的胎兒，母體血清水平達(dá)到2 ng/mL也是允許的。索他洛爾的初始劑量是240 mg/d，可按每日3 次，早、中、晚均口服80 mg 給藥[3]。而現(xiàn)有研究表明，索他洛爾或索他洛爾聯(lián)合地高辛較地高辛單藥的療效和預(yù)后更好，同時(shí)地高辛常不能轉(zhuǎn)復(fù)合并胎兒水腫的室上性心律失常[3]。近年來(lái)學(xué)者們也在不斷探索氟卡尼在胎兒心律失常中的治療效果。氟卡尼的初始劑量為250 mg/d，可按每日3 次，早、中、晚分別口服100 mg、50 mg 和100 mg 給藥，對(duì)于病情不穩(wěn)定者可增加至300 mg/d。研究表明，單藥治療對(duì)于初治未轉(zhuǎn)律病例及胎兒快速型室上性心律失常持續(xù)5 d 以上的病例，氟卡尼、地高辛、索他洛爾可使心率分別降低22%、13%及5%[4]。對(duì)于治療后未轉(zhuǎn)律病例，氟卡尼聯(lián)合地高辛的轉(zhuǎn)復(fù)率明顯高于索他洛爾聯(lián)合地高辛（63%vs.41%）[5]。而氟卡尼和索他洛爾對(duì)于伴有胎兒水腫的快速型室上性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)率分別為43%和50%[4]。因此，對(duì)于產(chǎn)前難治性快速型心律失?；虬橛刑核[的快速型室上性心律失常，可以采用索他洛爾聯(lián)合地高辛或氟卡尼聯(lián)合地高辛，以提高治療效果。

2.2 本病例診治體會(huì)依據(jù)M 型超聲明確本病例為伴有胎兒水腫的持續(xù)性快速型室上性心律失常。初次入院在使用西地蘭后因監(jiān)測(cè)胎心率基本平穩(wěn)而停藥，3 d 后胎心率再次升高，復(fù)查超聲提示胎兒少量心包積液而予以地高辛治療，而此時(shí)可能已經(jīng)發(fā)生了不典型胎兒水腫，即單純性單個(gè)體腔液體的異常積聚。對(duì)于發(fā)生水腫的胎兒，經(jīng)胎盤到達(dá)胎兒部位的藥物劑量將會(huì)減少，若經(jīng)口服給藥效果不佳，可考慮經(jīng)其他途徑給藥，如羊膜腔內(nèi)給藥、臍血管內(nèi)給藥，但是這些給藥途徑也增加了早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、圍生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)不足本病例未采用此類給藥方式。地高辛對(duì)于合并水腫的患兒常不能轉(zhuǎn)復(fù)，而氟卡尼相對(duì)較易通過胎盤，可較快發(fā)揮作用并減輕水腫，該病例在發(fā)現(xiàn)胎兒少量心包積液時(shí)可以考慮使用氟卡尼或聯(lián)合地高辛方案。在國(guó)外文獻(xiàn)中可見地高辛與氟卡尼聯(lián)合用藥治療快速型室上性心律失常病例，最終胎兒轉(zhuǎn)歸良好，順利分娩[6]。但在國(guó)內(nèi)，臨床上更多以地高辛單藥治療為首選[7]，所查文獻(xiàn)中尚未見到地高辛聯(lián)合氟卡尼治療胎兒心律失常成功病例，這可能也與氟卡尼相關(guān)使用歷史較短，臨床研究經(jīng)驗(yàn)缺乏，且安全性較差有關(guān)。本例患者在第一次治療堅(jiān)決要求出院后藥物依從性不佳，同時(shí)無(wú)法得到有效的胎兒監(jiān)護(hù)，并且該患者妊娠期自覺胎動(dòng)如常，無(wú)明顯自覺癥狀（如胎動(dòng)減少等），使得患者未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，在一定程度上延誤了最佳治療時(shí)間。對(duì)于此類高危患者，出院后應(yīng)密切隨訪，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)告知病情，以得到及時(shí)處理。

綜上所述，該胎兒出生3 d 后死亡主要與用藥方案一定程度上未達(dá)到個(gè)體化和患者用藥依從性差有關(guān)，對(duì)于臨床上單藥治療效果欠佳或合并胎兒水腫的胎兒心律失?；颊?，應(yīng)及時(shí)更改用藥方案，必要時(shí)可以酌情使用聯(lián)合用藥方案（氟卡尼聯(lián)合地高辛或索他洛爾聯(lián)合地高辛）。雖然現(xiàn)有臨床經(jīng)驗(yàn)不足，但是在充分文獻(xiàn)及理論依據(jù)的基礎(chǔ)上，也可以打破傳統(tǒng)觀念，嘗試使用其他用藥方案，以期獲得良好的母嬰結(jié)局。