——張文一 李 帥 毛 麗 鄭 超 張 璇*

《中國(guó)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)集2019》[1]顯示，2019年全國(guó)腦血管疾病死亡率為149.56/10萬(wàn)，位于我國(guó)居民死因的第3位。Zhou MG等[2]的研究顯示，卒中是我國(guó)居民疾病負(fù)擔(dān)中早死所致生命損失的首要原因?！吨袊?guó)腦卒中防治報(bào)告2019》[3]顯示，2018年我國(guó)每5位死者中至少有1人死于卒中，近80%的卒中存活者存在不同程度的功能障礙。全球疾病負(fù)擔(dān)(Global Burden of Disease，GBD)研究2016年數(shù)據(jù)[4]顯示，全球卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為24.9%，我國(guó)卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.3%，處于較高水平。

急性缺血性腦卒中(Acute Ischemic Stroke，AIS)又稱急性腦梗死，是常見(jiàn)卒中類型，占卒中的69.6%～70.8%[5]，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高等特點(diǎn)[6]。2011年，我國(guó)原衛(wèi)生部成立腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)，開(kāi)展了卒中“防治管康”一體化防治體系建設(shè)[7]，雖然取得了一定成效，但腦卒中仍是我國(guó)成年人致殘致死的首因[8]。規(guī)范早期再灌注治療，是當(dāng)前AIS救治亟待解決的難題。本研究探討某院AIS再灌注治療協(xié)同急救一體化模式，以期為提升腦卒中救治質(zhì)量提供參考。

1 AIS再灌注治療流程

1.1 院前流程

聯(lián)合120建立“AIS圈”，院前啟動(dòng)再灌注流程，保障院前和院內(nèi)有效銜接。設(shè)24 h專人專線電話，并在120調(diào)度系統(tǒng)備案。120人員根據(jù)患方呼救信息和癥狀描述快速識(shí)別AIS患者，向醫(yī)院報(bào)備，迅速啟動(dòng)“AIS圈”。120人員即時(shí)發(fā)布以下信息：患者基本信息、發(fā)病時(shí)間；AIS評(píng)估結(jié)果；心電圖、血壓、血氧飽和度、經(jīng)皮血氧飽和度、血糖監(jiān)測(cè)情況及靜脈通道建立情況；抽搐、顱壓高等并發(fā)癥處理情況；患者血樣、床邊檢測(cè)采集情況；可能的溶栓禁忌；再灌注治療宣教情況；預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間等。同時(shí)，規(guī)范患者交接內(nèi)容，包括患者病情、院前生命體征及各項(xiàng)檢查、診療情況等，并填寫(xiě)雙聯(lián)患者交接單，由接診醫(yī)護(hù)人員簽字確認(rèn)。院前AIS急救標(biāo)準(zhǔn)化流程見(jiàn)圖1。

圖1 院前AIS再灌注治療急救標(biāo)準(zhǔn)化流程

1.2 院內(nèi)流程

結(jié)合AIS診療指南，編制AIS溶栓路徑和非溶栓路徑。圍繞預(yù)檢分診、多學(xué)科協(xié)作輔診與溶栓、重癥監(jiān)護(hù)、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)、?？浦委煹?個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范化診療，編制AIS患者急救信息共享、診療全過(guò)程無(wú)縫銜接標(biāo)準(zhǔn)化流程(圖2)。

圖2 院內(nèi)AIS再灌注治療急救標(biāo)準(zhǔn)化流程

預(yù)檢分診護(hù)士發(fā)現(xiàn)高度疑似溶栓期內(nèi)AIS患者，立即電話告知急診護(hù)士、神經(jīng)?？漆t(yī)生、急診搶救間。神經(jīng)?？漆t(yī)生即時(shí)評(píng)估患者，落實(shí)知情同意，通知溶栓小組人員就位，啟動(dòng)AIS溶栓患者綠色通道。溶栓小組成員確定AIS患者CT無(wú)出血、檢驗(yàn)及心電圖報(bào)告無(wú)溶栓禁忌，溶栓醫(yī)師再次和患者家屬交代病情及溶栓風(fēng)險(xiǎn)，靜脈溶栓者核實(shí)血壓后迅速給予溶栓藥物，動(dòng)脈溶栓者即刻送到急診搶救間，溶栓后轉(zhuǎn)至專科治療。

2 AIS再灌注治療模式

2.1 暢通救治綠色通道

2004年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)提出急救醫(yī)療服務(wù)體系(Emergency Medical Service System，EMSS)“三環(huán)理論”，包括院前急救、院內(nèi)急診和重癥監(jiān)護(hù)3部分[9]。基于EMSS“三環(huán)理論”，該院搭建了AIS快速暢通救治綠色通道。

院前急救方面，急診科聯(lián)合急救中心搭建急救信息實(shí)時(shí)共享聯(lián)通機(jī)制[10]，實(shí)現(xiàn)院前與院內(nèi)信息無(wú)縫銜接[11]，實(shí)時(shí)了解AIS患者信息，為院內(nèi)AIS診療做好準(zhǔn)備[12]。

院內(nèi)急診方面，在急診科建立路標(biāo)指示，設(shè)立AIS優(yōu)先標(biāo)識(shí)與AIS分診臺(tái)。對(duì)急診護(hù)士開(kāi)展AIS知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)急診醫(yī)師進(jìn)行再灌注治療規(guī)范化培訓(xùn)，保障醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)到位，并保證藥品、設(shè)備、設(shè)施處于備用狀態(tài)。加強(qiáng)跨學(xué)科協(xié)作，建立AIS患者優(yōu)先機(jī)制：溶栓小組成員完成患者病情、輔診結(jié)果快速評(píng)估及知情同意；急診藥房人員配備溶栓急救箱，將用藥時(shí)間縮短至1 min內(nèi)；質(zhì)控員實(shí)時(shí)監(jiān)控AIS患者預(yù)檢分診、搶救、檢查轉(zhuǎn)運(yùn)、入院至溶栓等救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)是否達(dá)標(biāo)。

重癥監(jiān)護(hù)方面，組建神經(jīng)?？漆t(yī)師、專業(yè)護(hù)士、康復(fù)理療師、心理師團(tuán)隊(duì)，實(shí)施實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測(cè)與管理、神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)、康復(fù)訓(xùn)練、心理監(jiān)測(cè)等，及時(shí)判斷AIS患者的腦血流及腦功能狀態(tài)，評(píng)估與預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2.2 組建多學(xué)科協(xié)同診療模式

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳《關(guān)于印發(fā)2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立AIS患者再灌注治療技術(shù)團(tuán)隊(duì)。武偉等[13]的研究表明，多學(xué)科即時(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作模式突破了時(shí)間、地域等限制，提高了疫情防控效率和質(zhì)量。Barlinn J等[14]通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，通過(guò)遠(yuǎn)程中風(fēng)網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診可以有效提高AIS識(shí)別效率和準(zhǔn)確性。結(jié)合AIS診療特征，該院構(gòu)建了基于移動(dòng)端的多學(xué)科協(xié)作一體化協(xié)同診療模式。

在團(tuán)隊(duì)構(gòu)建方面，由急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、臨檢科、放射診斷科、藥品保障中心及護(hù)理部組建急診區(qū)域AIS-MDT溶栓小組，明確成員職責(zé)及診療范圍。急診科統(tǒng)籌管理院前轉(zhuǎn)診銜接和急診區(qū)域內(nèi)AIS綠色通道建設(shè)，以及AIS急診分診、醫(yī)護(hù)救治流程培訓(xùn)；神經(jīng)內(nèi)科組建溶栓專科團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)急會(huì)診和?？铺幹?；神經(jīng)外科組建取栓?？茍F(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)疑難危重癥AIS患者的機(jī)械取栓和溶栓失敗患者的?？铺幹茫慌R檢科、放射診斷科、藥品保障中心及護(hù)理部負(fù)責(zé)保障AIS急診區(qū)域綠色通道的暢通性和連續(xù)性。

在移動(dòng)端診療模式設(shè)計(jì)方面，基于AIS溶栓路徑和非溶栓路徑自主研發(fā)多學(xué)科協(xié)作平臺(tái)，關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)信息實(shí)時(shí)推送給多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)。在患者信息實(shí)時(shí)管理方面，實(shí)現(xiàn)AIS患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果及急診/住院電子病歷在線閱覽、在線會(huì)診、視頻會(huì)議等實(shí)時(shí)展示功能，達(dá)到跨時(shí)限、跨地域的同屏交互、即時(shí)會(huì)診應(yīng)答以及語(yǔ)音、視頻、醫(yī)療文書(shū)等實(shí)時(shí)交互目的。在關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)管理方面，實(shí)現(xiàn)會(huì)診醫(yī)師急會(huì)診即時(shí)提醒、患者檢查檢驗(yàn)等關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)預(yù)警、AIS救治團(tuán)隊(duì)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)控制和技術(shù)指導(dǎo)等，為AIS患者后續(xù)診療奠定基礎(chǔ)。

2.3 構(gòu)建急診區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑

構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的AIS急救診療路線和有組織的照護(hù)系統(tǒng)，可以有效縮短治療時(shí)間[15]?；诿绹?guó)心臟學(xué)會(huì)、美國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)布的AIS患者早期急救流程，該院構(gòu)建了基于“7D模式”的急診區(qū)域綠色通道標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑。

(1)檢測(cè)(Detection)。分診護(hù)士基于BEFAST評(píng)估模型[16]，快速識(shí)別AIS體征和癥狀，并快速分診至急診神經(jīng)?？?。

(2)調(diào)遣(Dispatch)。急診神經(jīng)內(nèi)科出診醫(yī)師快速啟動(dòng)急救綠色通道，呼叫AIS多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)。

(3)數(shù)據(jù)(Data)。急診神經(jīng)內(nèi)科出診醫(yī)師10 min內(nèi)完成病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、NIHSS評(píng)分等評(píng)估，15 min內(nèi)AIS團(tuán)隊(duì)就位，25 min內(nèi)完成CT掃描，45 min內(nèi)出具CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告[17]。

(4)轉(zhuǎn)運(yùn)(Delivery)。根據(jù)篩查結(jié)果，將AIS患者迅速轉(zhuǎn)送至急診搶救間，以便AIS團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步評(píng)估。

(5)決策(Decision)。AIS團(tuán)隊(duì)明確患者卒中類型、上次正常情況和癥狀開(kāi)始時(shí)間，確定治療方案。

(6)藥物/設(shè)備(Drug/Device)。AIS團(tuán)隊(duì)從患者到達(dá)急診科開(kāi)始，60 min內(nèi)對(duì)符合溶栓指征患者盡快實(shí)施血管開(kāi)通。

(7)處置(Disposition)。AIS團(tuán)隊(duì)從患者到達(dá)急診科開(kāi)始，3 h內(nèi)接收至ICU或?qū)？撇》俊?/p>

3 AIS再灌注治療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

為有效監(jiān)測(cè)AIS患者診療全過(guò)程的質(zhì)量安全問(wèn)題，參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》等，該院探索構(gòu)建了AIS再灌注治療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。指標(biāo)體系包括6個(gè)類別41個(gè)指標(biāo)，見(jiàn)表1。指標(biāo)設(shè)計(jì)遵循以下原則：(1)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求，落實(shí)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)；(2)圍繞風(fēng)險(xiǎn)高、問(wèn)題易出現(xiàn)的關(guān)鍵流程；(3)指標(biāo)數(shù)據(jù)易采集、可測(cè)量；(4)具有持續(xù)改進(jìn)空間。指標(biāo)施行百分制，其中：院前轉(zhuǎn)診分值占5%、急診評(píng)估診斷分值占20%、急救處置分值占40%、?？浦委煼种嫡?0%、護(hù)理康復(fù)分值占5%、預(yù)后質(zhì)量分值占10%。各類子指標(biāo)分值按照完成比例賦分，并設(shè)置及格門檻，完成率<60%為不及格不得分；完成率≥60%按超過(guò)比重賦分，即(實(shí)際完成率-60%)×(1-60%)×指標(biāo)分值。

表1 AIS再灌注治療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

4 管理效果

4.1 實(shí)現(xiàn)了院前院內(nèi)有效銜接

院內(nèi)急救延遲尤其是檢查至給藥時(shí)間延遲，是制約AIS再灌注治療的首要因素。該院通過(guò)優(yōu)化AIS患者再灌注治療流程，協(xié)同120急救網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建“AIS圈”，實(shí)現(xiàn)了患者院前生命體征、基礎(chǔ)評(píng)估信息、靜脈通道建立與患者基礎(chǔ)宣教的實(shí)時(shí)追蹤，為院內(nèi)提前做好診療準(zhǔn)備提供了信息支撐；院內(nèi)AIS救治團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按照溶栓路徑和非溶栓路徑啟動(dòng)綠色通道快速救治，有效管理溶栓最佳“時(shí)間窗”，確保了院內(nèi)急診的及時(shí)、有效。以靜脈溶栓知情同意時(shí)間為例，2020年平均時(shí)間為10.4 min， 較2019年縮短了35.8%。

4.2 提高了診療效率

既往卒中綠色通道模式下，有溶栓適應(yīng)證患者占12.6%，接受規(guī)范化溶栓治療僅占2.4%[18]。該院構(gòu)建AIS快速暢通救治綠色通道，研發(fā)基于移動(dòng)端的AIS溶栓路徑和非溶栓路徑多學(xué)科協(xié)作平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了院前患者信息實(shí)時(shí)共享以及院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作診療與質(zhì)量專項(xiàng)控制并行管理，保障了院內(nèi)規(guī)范化診療質(zhì)量與效率。尤其是急診區(qū)域7D標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑規(guī)劃，為患者入院后快速啟動(dòng)并聯(lián)式臨床診療方案提供了保障。以溶栓時(shí)間為例，由2019年的平均67.2 min縮短到2020年的平均36.5 min，有效提升了AIS救治效率。

4.3 實(shí)現(xiàn)了關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)管控

圍繞院前轉(zhuǎn)診、急診評(píng)估診斷、急救處置、專科治療、護(hù)理康復(fù)、預(yù)后質(zhì)量等6個(gè)維度構(gòu)建的AIS再灌注治療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)了關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的管控，有效干預(yù)了AIS患者的救治時(shí)效、救治質(zhì)量、康復(fù)質(zhì)量和預(yù)后質(zhì)量，為AIS溶栓患者救治質(zhì)量的臨床評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)提供了參考。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，AIS患者2020年接診至確診時(shí)間為(18.20±3.56) min，確診至治療時(shí)間為(26.19±7.25) min，較2019年的(25.15±5.29) min、(35.21±8.37) min均有所縮短。

5 思考與展望

AIS是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)急癥，患者發(fā)病后發(fā)生意識(shí)障礙及功能損傷概率高，再灌注治療仍然是國(guó)內(nèi)外首選治療方案。既往AIS管理模式注重急性期診療效率，醫(yī)務(wù)管理者在患者診療全流程優(yōu)化、診療路徑標(biāo)準(zhǔn)化、預(yù)后管理科學(xué)化上缺少體系化、規(guī)范化的專病管理模式。研究[19]表明，AIS患者診療流程環(huán)節(jié)、急診診療環(huán)節(jié)、卒中團(tuán)隊(duì)管理、質(zhì)量控制等方面的有效管理，可以縮短溶栓救治時(shí)間窗。本研究探索構(gòu)建的AIS患者再灌注治療協(xié)同急救一體化專病管理模式，從AIS診療全過(guò)程嚴(yán)密監(jiān)控每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)下的時(shí)效標(biāo)準(zhǔn)，并構(gòu)建指標(biāo)體系對(duì)之進(jìn)行監(jiān)控、追蹤、評(píng)價(jià)與校正，實(shí)現(xiàn)了AIS以最佳“時(shí)間窗”為指導(dǎo)的早期再灌注治療，推動(dòng)了AIS急救的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，顯著提高了患者救治效率，值得推廣。但在院前AIS高危人群早期識(shí)別、院內(nèi)AIS搶救過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控等方面還需進(jìn)一步探索。