——陳 練 石慧峰 魏 瑗 王曉霞 趙揚(yáng)玉 喬 杰

婦幼健康是全民健康的基石，優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)是保障婦幼健康的核心[1]。 相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國孕產(chǎn)婦死亡率明顯下降，從1949年的1 500/10萬[2]下降至2020年的16.9/10萬[3]。這與產(chǎn)科專業(yè)技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提升密切相關(guān)。但隨著我國生育政策的調(diào)整，產(chǎn)科服務(wù)人群特征發(fā)生了變化，如剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人群和高齡產(chǎn)婦增加，加之輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用等，均給產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理帶來了挑戰(zhàn)。本研究基于國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)(National Clinical Improvement System, NCIS)，收集并分析了2019年全國31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)，旨在了解產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀，為產(chǎn)科質(zhì)量改進(jìn)提供參考。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2020年全國31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過NCIS上報(bào)的2019年度數(shù)據(jù)。2016年-2018年數(shù)據(jù)來自歷年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告。納入分析指標(biāo)包括：剖宮產(chǎn)率、初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、陰道分娩椎管內(nèi)麻醉使用率、足月新生兒5分鐘Apgar評(píng)分<7分發(fā)生率、≥28周死胎發(fā)生率及嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率等。上述指標(biāo)均采用國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2019年版)》[4]中的定義。

1.2 數(shù)據(jù)清洗

2020年，NCIS抽樣調(diào)查了31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))共10 324家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中有產(chǎn)科專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共4 985家。對(duì)4 985家醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，原則如下：剔除一級(jí)醫(yī)院28家；剔除數(shù)據(jù)缺失率50%以上或分娩數(shù)(活產(chǎn)數(shù))均為0的醫(yī)院115家；通過邏輯關(guān)系判定及電話聯(lián)系校驗(yàn)數(shù)據(jù)的合理性，剔除分娩數(shù)和活產(chǎn)數(shù)不滿足邏輯關(guān)系、存在大量極端值、數(shù)據(jù)真實(shí)性不可靠的醫(yī)院112家。最終將4 730家醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入分析，其中：二級(jí)醫(yī)院3 196家(67.6%)，三級(jí)醫(yī)院1 534家(32.4%)；二級(jí)公立專科醫(yī)院577家(12.2%)，二級(jí)公立綜合醫(yī)院1 988家(42.0%)，三級(jí)公立?？漆t(yī)院179家(3.8%)，三級(jí)公立綜合醫(yī)院1 250家(26.4%)，民營醫(yī)院736家(15.6%)。各省、自治區(qū)、直轄市(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))納入分析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量見圖1。

圖1 31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))納入分析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用率描述各指標(biāo)相關(guān)情況。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)科服務(wù)人群特征

橫向來看，2019年，分娩產(chǎn)婦中高齡產(chǎn)婦(≥35歲)占比為12.12%，其中高齡初產(chǎn)婦和高齡經(jīng)產(chǎn)婦占比分別為17.54%和82.46%?？v向來看，2016年-2019年，高齡產(chǎn)婦占比分別為11.40%、13.57%、12.49%、12.12%，呈現(xiàn)先上升后下降趨勢，但仍維持在較高水平。

2.2 剖宮產(chǎn)率和初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率

總的來看，2019年，我國剖宮產(chǎn)率為43.40%，與往年基本持平；初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為37.68%，較往年略微下降。

從地區(qū)來看，2019年，各省、自治區(qū)、直轄市(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))剖宮產(chǎn)率及初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率存在較大差異(表1)。其中：黑龍江剖宮產(chǎn)率(60.71%)和初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率(56.37%)均最高；西藏剖宮產(chǎn)率(12.31%)和初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率(13.80%)均最低。

表1 2019年各省、自治區(qū)、直轄市(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))剖宮產(chǎn)率和初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率/%

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別來看，2019年，剖宮產(chǎn)率從高到低依次為三級(jí)公立綜合醫(yī)院(47.20%)、民營醫(yī)院(45.38%)、三級(jí)公立?？漆t(yī)院(42.39%)、二級(jí)公立?？漆t(yī)院(40.66%)和二級(jí)公立綜合醫(yī)院(40.02%)；初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率從高到低依次為三級(jí)公立綜合醫(yī)院(40.16%)、民營醫(yī)院(39.59%)、二級(jí)公立?？漆t(yī)院(36.15%)、三級(jí)公立?？漆t(yī)院(36.09%)和二級(jí)公立綜合醫(yī)院(35.34%)。

2.3 陰道分娩椎管內(nèi)麻醉使用率

2019年，我國陰道分娩椎管內(nèi)麻醉使用率為28.73%，上海、遼寧和浙江使用率較高，分別為52.37%、46.71%和41.67%。2017年-2019年，各省、自治區(qū)、直轄市(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))陰道分娩椎管內(nèi)麻醉使用率均有所提升，見圖2。

圖2 2017年-2019年各省、自治區(qū)、直轄市(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))陰道分娩椎管內(nèi)麻醉使用率

2.4 足月新生兒5分鐘Apgar評(píng)分<7分發(fā)生率

2019年，我國足月新生兒5分鐘Apgar評(píng)分<7分發(fā)生率為0.77%，較2017年(1.33%)和2018年(0.88%)有所下降。從地區(qū)來看，2017年-2019年，我國足月新生兒5分鐘Apgar評(píng)分<7分發(fā)生率呈現(xiàn)西高東低的特征，西藏、新疆、青海發(fā)生率居前3，見圖3。

圖3 2017年-2019年各省、自治區(qū)、直轄市(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))足月新生兒5分鐘Apgar評(píng)分<7分發(fā)生率

2.5 ≥28周死胎發(fā)生率

2019年，我國≥28周死胎發(fā)生率為0.36%，略低于2018年(0.37%)。從地區(qū)來看，東部地區(qū)醫(yī)院≥28周死胎發(fā)生率低于西部地區(qū)醫(yī)院，西藏、新疆和青海較高，見圖4。

圖4 2019年各省、自治區(qū)、直轄市(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))≥28周死胎發(fā)生率

2.6 嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率

總體來看，2019年我國嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率為0.92%，較2017年(0.81%)呈上升趨勢，較2018年(0.93%)略有下降。從地區(qū)來看，各省、自治區(qū)、直轄市(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率差異較大，其中：云南發(fā)生率最高，為1.88%；北京發(fā)生率為1.45%，僅次于云南。見圖5。

圖5 2019年各省、自治區(qū)、直轄市(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率

3 討論

3.1 產(chǎn)科服務(wù)人群特征變化帶來了挑戰(zhàn)

本研究結(jié)果顯示，2016年—2019年，我國高齡產(chǎn)婦占比呈現(xiàn)先上升后下降趨勢。這與2016年我國全面二孩政策放開，短時(shí)間內(nèi)高齡經(jīng)產(chǎn)婦生育意愿集中釋放，而2019年政策效應(yīng)回落有關(guān)。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，隨著產(chǎn)婦年齡增長，與年齡相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。高齡產(chǎn)婦易并發(fā)或合并糖尿病、高血壓、前置胎盤等疾病，進(jìn)而增加了早產(chǎn)、胎兒窘迫等發(fā)生率，是產(chǎn)科持續(xù)改進(jìn)中需重點(diǎn)監(jiān)測人群。對(duì)此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高重視程度，結(jié)合產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，識(shí)別管理薄弱環(huán)節(jié)，完善高齡產(chǎn)婦救治體系。

3.2 應(yīng)關(guān)注產(chǎn)科過程質(zhì)量

3.2.1 剖宮產(chǎn)率 剖宮產(chǎn)率是反映產(chǎn)科質(zhì)量的重要過程指標(biāo)。一項(xiàng)針對(duì)169個(gè)國家的剖宮產(chǎn)率研究[6]顯示，截至2015年，全球剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，總剖宮產(chǎn)率為21.1%，63%的被調(diào)查國家剖宮產(chǎn)率超過世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)(15%)。NCIS調(diào)查顯示，近4年，我國剖宮產(chǎn)率在43%～44%之間，呈現(xiàn)先上升后下降趨勢，但遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織推薦水平?！岸ⅰ闭叩姆砰_導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦人數(shù)增加，對(duì)總剖宮產(chǎn)率產(chǎn)生一定影響。相比而言，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率更能反映剖宮產(chǎn)干預(yù)質(zhì)量。本研究數(shù)據(jù)顯示，2019年，我國初產(chǎn)婦平均剖宮產(chǎn)率為37.68%，較往年略微下降，提示：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在剖宮產(chǎn)質(zhì)量管理方面得到一定改善，但與發(fā)達(dá)國家尚有差距，仍是產(chǎn)科持續(xù)改進(jìn)過程質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)作為我國較早進(jìn)行單病種質(zhì)量管理的產(chǎn)科手術(shù)，后續(xù)將依托單病種質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)過程管理，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的[7]。

從地區(qū)來看，2019年，我國剖宮產(chǎn)率及初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率存在較大差異，東北地區(qū)剖宮產(chǎn)率和初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率較高。通過與2018年數(shù)據(jù)相比(剖宮產(chǎn)率為56.06%，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為49.82%)，2019年遼寧剖宮產(chǎn)率及初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率均明顯下降，且對(duì)比兩年中該省抽樣醫(yī)院結(jié)構(gòu)，排除了抽樣誤差，表明遼寧剖宮產(chǎn)質(zhì)量管理得到了改進(jìn)。這可能與2019年遼寧省陰道分娩椎管內(nèi)麻醉使用率大幅度提升有關(guān)。在未來剖宮產(chǎn)質(zhì)控工作中，黑龍江和吉林醫(yī)療機(jī)構(gòu)可借鑒遼寧的做法，推動(dòng)?xùn)|北地區(qū)剖宮產(chǎn)質(zhì)量進(jìn)一步改進(jìn)。此外，四川和湖北剖宮產(chǎn)率和初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率也相對(duì)較高，需要進(jìn)一步展開實(shí)地調(diào)研，分析原因，提出針對(duì)性對(duì)策。

近年來，隨著孕產(chǎn)婦服務(wù)需求增加和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升，產(chǎn)科領(lǐng)域的民營醫(yī)院興起。由于我國實(shí)施妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分層管理[8]，民營醫(yī)院收治的孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)低于三級(jí)公立醫(yī)院。但本研究結(jié)果顯示，2019年民營醫(yī)院剖宮產(chǎn)率和初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率較高。這提示：民營醫(yī)院的產(chǎn)科過程質(zhì)量管理應(yīng)引起重視，宜在未來工作中持續(xù)重視剖宮產(chǎn)術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用。

3.2.2 陰道分娩椎管內(nèi)麻醉使用率 該指標(biāo)是反映產(chǎn)科助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量的重要過程指標(biāo)。陰道分娩椎管內(nèi)麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，而鎮(zhèn)痛有利于降低部分因疼痛而實(shí)施的剖宮產(chǎn)率。除麻醉鎮(zhèn)痛外，分娩鎮(zhèn)痛還包括陪伴及自由體位等。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)推行分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極響應(yīng)，分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施率上升，但地區(qū)之間仍存在差異，可能與不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)產(chǎn)科和麻醉科合作機(jī)制的順暢性、醫(yī)患雙方對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的接受度有關(guān)。

3.3 應(yīng)重視產(chǎn)科結(jié)果質(zhì)量

3.3.1 足月新生兒5分鐘Apgar評(píng)分<7分發(fā)生率和≥28周死胎發(fā)生率 足月新生兒5分鐘Apgar評(píng)分<7分發(fā)生率反映了足月新生兒窒息發(fā)生情況，與新生兒不良結(jié)局密切相關(guān)，是產(chǎn)科胎兒缺氧識(shí)別能力以及分娩后新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)實(shí)施質(zhì)量的重要監(jiān)測指標(biāo)?！?8周死胎發(fā)生率是產(chǎn)科質(zhì)量評(píng)估的重要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，2019年我國足月新生兒5分鐘Apgar評(píng)分<7分發(fā)生率和≥28周死胎發(fā)生率較2018年下降。但從地區(qū)來看，上述兩個(gè)指標(biāo)呈現(xiàn)西高東低的特征，這與醫(yī)療資源分布不均衡相關(guān)。2018年，在《Lancet》發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于全球醫(yī)療質(zhì)量的研究[6]顯示，我國在孕產(chǎn)婦保健方面表現(xiàn)優(yōu)異，但東西地區(qū)差異顯著。因此，在開展全國質(zhì)控工作時(shí)，應(yīng)結(jié)合不同地區(qū)的特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性質(zhì)量改進(jìn)，積極提高西部地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒窒息高危因素產(chǎn)前識(shí)別能力和復(fù)蘇技術(shù)水平。

3.3.2 嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率 嚴(yán)重產(chǎn)后出血(分娩后24 h內(nèi)出血量≥1 000 mL)是導(dǎo)致育齡期女性子宮切除及孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，為妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是反映產(chǎn)科質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)。本研究數(shù)據(jù)顯示，我國嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率近年來總體呈上升趨勢，可能與孕產(chǎn)婦人群特征變化、胎盤植入性疾病等高危因素增加以及產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)出血高危因素的識(shí)別能力較弱等有關(guān)。由于2016年生育政策變化，我國剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人群增加，可能導(dǎo)致胎盤植入性疾病發(fā)生率增加，造成嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率上升。此外，本研究結(jié)果顯示，不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率存在差異，云南和北京發(fā)生率居于全國較高水平。對(duì)產(chǎn)后出血的高危因素進(jìn)行早期識(shí)別和管理有助于降低出血發(fā)生率，同時(shí)應(yīng)對(duì)相應(yīng)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量管理，以避免嚴(yán)重妊娠不良結(jié)局發(fā)生。針對(duì)陰道分娩造成的嚴(yán)重產(chǎn)后出血，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分落實(shí)產(chǎn)房分娩安全核查制度，早預(yù)警、早處理，并對(duì)助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行改良，對(duì)急救團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)培訓(xùn)。針對(duì)剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高術(shù)前高危因素評(píng)估能力，落實(shí)術(shù)前討論制度，改良止血技術(shù)，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)。在后續(xù)工作中，國家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心將通過深層次數(shù)據(jù)調(diào)查，結(jié)合專項(xiàng)調(diào)研工作，進(jìn)一步了解嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率較高地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)病趨勢和原因，輔助其制定改進(jìn)方案。

3.4 本研究局限

本研究抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)，雖然對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了邏輯校驗(yàn)和合理性評(píng)價(jià)，但仍存在一定的數(shù)據(jù)報(bào)告偏倚。同時(shí)，西藏等部分地區(qū)納入分析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較少，地區(qū)代表性較弱。此外，本研究為橫斷面研究，僅能得到各項(xiàng)產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)的分布現(xiàn)狀，對(duì)于深層次原因尚需進(jìn)一步開展實(shí)地調(diào)研，以提出有效對(duì)策。

說明：陳練、石慧峰為共同第一作者。