侯秀秀，韓廣普，石國君，袁福祿

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 創(chuàng)傷骨三科，河北 滄州 061007）

近年來我國已進入老齡化時代，與之而來的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率日益增加，尤其髖部骨折率高達2.70%，成為目前嚴重影響老年人身心健康的公共健康問題[1-2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、螺釘內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)方式作為髖部骨折治療的首選方案，能快速有效地解決骨折及長期臥床所致的褥瘡、肌肉萎縮等負性事件，使患者獲益最大化[3]。但由于老年人機體功能衰減且合并諸多慢性疾病，即使手術(shù)獲得相對成功，老年髖部骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復仍是臨床面臨的問題。近年來隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，如何進行事先防控、減少風險因素及早期預測已成為疾病防控過程中不可或缺的關(guān)鍵部分。目前關(guān)于老年髖部骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的影響因素探討甚少，難以形成有效的標準化防控方案以促進老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復，降低致殘率[4-5]；且預測指標多采用JOA髖關(guān)節(jié)和FRS量表，而該量表主觀性、滯后性等弊端難以為臨床提供更為及時、客觀的預測指標[6]。本研究通過建立非條件多因素Logistic回歸模型分析老年髖部骨折患者髖關(guān)節(jié)功能恢復的影響因素，且持續(xù)監(jiān)測股骨頸強度指數(shù)（femoral neck strength index,FSI）、骨髓脂質(zhì)分數(shù)（bone marrow lipid fraction,LF）的變化，以期為臨床提供更佳的防控與預測方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2019年2月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院176例老年髖部骨折手術(shù)患者為研究對象。其中，男性78例，女性98例；年齡62～79歲；骨折部位：股骨頸骨折85例，股骨粗隆間骨折91例；手術(shù)方式：內(nèi)固定術(shù)78例，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)98例；參考Harris髖關(guān)節(jié)評分標準[7]（包括疼痛、生活能力、行走能力、關(guān)節(jié)畸形、活動度等，共100分，恢復良好評分≥80分，恢復不佳評分＜80分），將患者分為恢復良好組90例，恢復不佳組86例。納入標準：①符合內(nèi)固定術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等髖部骨折手術(shù)適應證[7]。②年齡≥60歲，初次骨折并接受治療。③預期生存時間＞6個月。④病歷資料完善，且能堅持隨訪。排除標準：①精神疾患、認知異常、創(chuàng)傷史。②合并骨腫瘤、創(chuàng)傷等其他類型骨折及偏癱、帕金森病、肢體殘疾等疾病。③糖皮質(zhì)激素、雙磷酸鹽等影響骨代謝藥物使用史。④住院時間不足72 h或自行轉(zhuǎn)院。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

采用回顧性研究方法分析術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復良好組和恢復不佳組患者相關(guān)資料，包括FSI、LF、術(shù)后3個月巴塞爾評定及并發(fā)癥發(fā)生情況。

FSI檢測：分別于術(shù)前、術(shù)后3個月，采用Hologic 4500雙能X射線骨密度儀（美國Hologic公司）測定股骨頸部位的股骨頸骨密度和骨大小，利用髖結(jié)構(gòu)分析軟件獲取FSI。骨密度儀每天均進行維護和校正，其中股骨頸骨密度測量時變異系數(shù)為1.87%。LF檢測：采用3T MRI掃描儀（型號：Magnetom Verio，德國西門子公司）掃描，掃描結(jié)束后，通過MR圖像專用處理工作站分析LF。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析FSI、LF對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的早期預測效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)因素的比較

兩組患者年齡、骨折部位、基礎(chǔ)疾病、巴塞爾評定、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后關(guān)節(jié)康復訓練比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別構(gòu)成、手術(shù)方式、麻醉方法比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)因素的比較

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的FSI、LF比較

兩組患者術(shù)后3個月與術(shù)前的FSI、LF差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），恢復良好組FSI、LF差值大于恢復不佳組（見表2）。典型病例：男性患者，76歲，外傷致股骨粗隆間骨折。術(shù)前骨密度測定報告、術(shù)前影像、術(shù)后X射線片及術(shù)后3個月功能恢復情況見圖1～4。

圖1 術(shù)前X射線骨密度測定

表2 兩組患者術(shù)后3個月與術(shù)前FSI、LF差值比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后3個月與術(shù)前FSI、LF差值比較（±s）

組別恢復良好組恢復不佳組t值P值n 90 86 FSI差值1.22±0.24 0.84±0.28 9.681 0.000 LF差值/%36.50±12.58 19.50±9.44 10.105 0.000

2.3 老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復影響因素的Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：基礎(chǔ)疾病[O^R=4.259（95%CI：1.712，10.595）]、巴塞爾評定[O^R=3.736（95%CI：1.159，12.039）]、術(shù)后并發(fā)癥[O^R=6.297（95%CI：1.866，21.225）]、FSI[O^R=5.894（95%CI：1.567，22.175）]、LF[O^R=5.749（95%CI：1.679，19.685）]是影響老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的風險因素（P＜0.05），術(shù)后關(guān)節(jié)康復訓練[O^R=0.103（95%CI：0.025，0.422）]是其保護因素（P＜0.05）。見表3。

圖2 術(shù)前影像學檢查

圖3 術(shù)后影像學檢查

圖4 術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復

表3 老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復影響因素的Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 FSI、LF早期預測老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復狀況

ROC曲線結(jié)果顯示，F(xiàn)SI早期預測老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的AUC為0.790，截斷值為1.01時，敏感性為70.0%（95%CI：0.593，0.790），特異性為69.8%（95%CI：0.588，0.790）；LF早期預測老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的AUC為0.739，截斷值為26.18%時，敏感性為70.0%（95%CI：0.593，0.790），特異性為67.4%（95%CI：0.564，0.769）；兩者聯(lián)合預測老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的AUC為0.833，敏感性為76.7%（95%CI：0.663，0.847），特異性為72.1%（95%CI：0.612，0.810）。見圖5。

圖5 FSI、LF單獨及聯(lián)合早期預測老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的ROC曲線

3 討論

王先明等[8]研究表明老年髖部骨折以骨質(zhì)疏松性骨折最為常見，好發(fā)于股骨頭關(guān)節(jié)面與股骨小轉(zhuǎn)子下5 cm之間；手術(shù)雖能解決骨折問題，但臨床觀察顯示術(shù)后3～12個月內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能難以恢復至傷前狀態(tài)，其中40%患者無法獨立行走、60%的患者生活難以自理[9-10]。如何促使老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復至術(shù)前水平對改善患者日后的生活質(zhì)量有極大幫助。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復良好者相對恢復不佳者年齡偏小，骨折部位以股骨頸為主，基礎(chǔ)疾病不足3個，巴塞爾評定為不依賴，且術(shù)后無并發(fā)癥，能夠積極進行關(guān)節(jié)康復訓練；另外，恢復良好者FSI、LF升高幅度大于恢復不佳者。進一步建立Logistic回歸模型，結(jié)果證實年齡、骨折部位不是影響老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的風險因素，與諸多文獻報道略有差異[11-12]，該結(jié)果可能與本研究納入對象均以老年人為主（年齡范圍相對狹窄）且病歷入選標準、統(tǒng)計學方法采用的是多因素Logistic回歸模型等因素有關(guān)；多因素Logistic回歸模型的使用更利于消除各種混雜因素間的相互影響，控制偏差，更能客觀地歸納和界定相關(guān)風險因素[13]?；A(chǔ)疾病、術(shù)后巴塞爾評定、并發(fā)癥，以及FSI和LF是影響老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的風險因素，術(shù)后關(guān)節(jié)康復訓練是其保護因素。該結(jié)果與以下機制有關(guān)：①合并過多的基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、肺部疾病、心腦血管疾?。┛稍黾邮中g(shù)與麻醉風險，造成機體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定、應激反應擴大，進而導致患者機體功能惡化，使得體質(zhì)更為虛弱，延長術(shù)后恢復時間且難以配合術(shù)后康復等，從而影響髖關(guān)節(jié)功能恢復。②巴塞爾評定是根據(jù)患者進食、洗澡、穿衣、大小便、移動、行走等項目對其個人自我照顧、自我管理能力的評定[14]，能夠間接反映患者健康狀況，評定越低，說明患者健康狀況越差，對他人依賴程度越大，所以患者術(shù)后康復訓練能力和骨折整體愈合狀況也較為低下，不利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復。③術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)能進一步增加患者恢復風險，延長患者臥床時間，致患髖關(guān)節(jié)難以進行早期的主動康復訓練；且感染等并發(fā)癥可增加機體組織消耗量，削弱了患者自我修復能力，不利于手術(shù)切口愈合等。④研究顯示老年髖部骨折多為骨密度下降所致的骨質(zhì)疏松脆性骨折，所以骨密度高低與骨強度相關(guān)，而骨強度決定著髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)力學重塑[15]，所以影響著患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復。FSI是一個綜合了股骨頸骨密度、股骨頸寬度及體重等指標的參數(shù)，能有效地反映患者髖關(guān)節(jié)骨強度大小，衡量髖關(guān)節(jié)抗壓力強度，利于評定患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)力學狀況，其綜合價值優(yōu)于骨密度測定[16]。另外，研究還顯示老年髖部骨折的發(fā)生與骨髓脂肪組織含量有關(guān)，若其含量下降可引起一系列變化致成骨細胞減少且能夠激發(fā)機體代謝異常而誘發(fā)脆性骨折[17]；LF作為脂質(zhì)信號強度振幅與水、脂質(zhì)總信號強度振幅之比[18]，能夠反映骨髓脂肪組織狀況，從而間接評估成骨細胞水平，決定術(shù)后恢復層次。因此兩種指標下降，提示術(shù)后關(guān)節(jié)恢復不佳。進一步繪制ROC曲線分析術(shù)后3個月與術(shù)前FSI和LF對老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的預測價值，結(jié)果顯示兩者均有預測價值，尤其兩者聯(lián)合檢測時意義更大，且敏感性和特異性更高，提示兩者不失為一種理想的預測指標。

綜上所述，加強對具有風險因素人群的監(jiān)測并觀察FSI和LF變化，有利于早期預測老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復狀況，從而制訂相應防控措施，促進患者早日康復。