羅艷華 張耀 李欣慰 徐夢姿

邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院電生理科 湖南省邵陽市 422000

de Winter ST-T改變的實(shí)質(zhì)是一種繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈血管閉塞后的特殊心電圖表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)性和預(yù)后等同于急性ST抬高型心肌梗死。因此，一旦發(fā)現(xiàn)de Winter ST-T改變應(yīng)當(dāng)以緊急開通閉塞血管為主要原則。本文報(bào)道運(yùn)動(dòng)平板誘發(fā)缺血性J波及de Winter綜合征1例。

病歷資料

患者，男性，40歲，因“活動(dòng)后胸骨后燒灼感6天，加重3天”入院?；颊?天前打羽毛球后感胸骨后燒灼感，程度一般，休息后可緩解，無明顯胸悶、胸痛，無心悸、心慌，無頭暈黑朦，當(dāng)時(shí)未引起重視。3天前活動(dòng)后上述癥狀又出現(xiàn)，性質(zhì)與程度同前，遂來邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診。

輔助檢查及診療經(jīng)過 門診常規(guī)心電圖正常，行運(yùn)動(dòng)平板檢查。采用Bruce方案，同步監(jiān)測血壓，設(shè)定目標(biāo)心率180次/min，運(yùn)動(dòng)前心電圖在正常范圍（圖1），血壓140/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），當(dāng)運(yùn)動(dòng)到7分04秒時(shí)，心率達(dá)134次/min，患者感氣促、胸悶，血壓116/59 mmHg，心電圖V2～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) J波伴 ST 段抬高 1 mm，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移1 mm（圖2），立即停止運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)監(jiān)測心電圖，缺血性J波增大明顯并持續(xù)約2 min后消失，同時(shí)胸悶緩解，休息期2分50秒時(shí)，心電圖 II、III、AVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián) ST 段下移 1～1.5 mm，I、AVL、AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 1～2 mm，其中V3～V5導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)處ST段上斜型下移伴T波直立，符合de Winter綜合征改變（圖3）。休息期6 min左右ST-T恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前狀態(tài)，血壓158/82 mmHg，安全下機(jī)，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果(+)。予以收住院，完善相關(guān)檢查后行冠脈造影檢查，結(jié)果顯示：左主干未見明顯狹窄，前向血流正常；前降支近段完全閉塞，遠(yuǎn)端血流TIMI 0級；回旋支未見明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流IIMI 3級；高位鈍緣支粗大，開口狹窄70%，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級；右冠脈未見明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級。罪犯血管為前降支，植入支架2枚，安返病房（圖4、圖5）。住院治療一周后，無明顯胸悶胸痛，無氣促、心慌，復(fù)查心電圖，V1～V3出現(xiàn)小q波，V3～V5導(dǎo)聯(lián)ST-T改變（圖6）。

圖1 平板運(yùn)動(dòng)前心電圖正常

圖2 平板運(yùn)動(dòng)至7分04秒時(shí)，心電圖V2～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波伴ST段抬高1 mm，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移1 mm

圖3 休息階段2分50秒，心電圖II、III、AVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移1～1.5 mm，I、AVL、AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1～2 mm，其中V3～V5導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)處ST段上斜型下移伴T波直立，符合de Winter綜合征改變

圖4 前降支近端完全閉塞（箭頭所示）

圖5 支架植入后，前降支血流恢復(fù)正常（箭頭所示）

討 論

心電圖對于J波的定義是QRS波與ST段的連接點(diǎn)稱為J點(diǎn)，如果該J點(diǎn)幅度大于0.1 mV，時(shí)限大于20 ms， 形成與R波方向相同的圓頂狀或駝峰狀偏離基線的波稱為J波［1］。J波臨床可見于多種情況，如早期復(fù)極、低溫、高鈣、缺血、Brugada波等，最常見的是早期復(fù)極綜合征，見于健康年輕人。如果冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌缺血事件發(fā)生時(shí)，心電圖會(huì)出現(xiàn)缺血性J波［2］。缺血性J波形成的離子流機(jī)制為Ito增大，J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與心肌缺血的部位基本一致［3］，持續(xù)時(shí)間可以很短，也可以與ST段抬高同時(shí)出現(xiàn)，連續(xù)記錄中心電圖可發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，有利于診斷。缺血性J波不僅是心肌缺血的超急性期心電圖改變，而且也是猝死預(yù)警的心電圖指標(biāo)［4］。

de Winter綜合征［5］心電圖是2008年由荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)師de Winter等系統(tǒng)描敘并由此命名。其心電圖主要表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)處ST段上斜型壓低伴T波直立、對稱性高尖，常提示前降支近端閉塞或次全閉塞。其臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)性及預(yù)后等同于急性ST段抬高型心肌梗死，但心電圖變化又有別于傳統(tǒng)急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)，故容易漏診，錯(cuò)失早期救治機(jī)會(huì)，因此早期識別尤為重要，一旦發(fā)現(xiàn)de Winter ST-T改變應(yīng)當(dāng)以緊急開通閉塞血管為主要原則［6］。本例患者的心電圖表現(xiàn)與de Winter綜合征表現(xiàn)吻合。本病例通過運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，增加了心臟的耗氧量，打破氧需與氧供之間的平衡，由于冠脈阻塞性病變，運(yùn)動(dòng)過程中誘發(fā)出急性心肌缺血，心電圖出現(xiàn)缺血性J波，同時(shí)伴ST段抬高，及時(shí)識別該高危心電波形并停止運(yùn)動(dòng)休息后J波消失，而后演變成de Winter ST-T，入院冠脈造影顯示前降支近端完全閉塞。該病例提醒心電圖醫(yī)生進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢查時(shí)，一定要嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證，遵守操作規(guī)程，嚴(yán)密觀察受試者基本情況及實(shí)時(shí)心電圖變化，正確判斷結(jié)果，識別高危心電圖，對于檢查過程中出現(xiàn)的意外及時(shí)采取措施，確?；颊甙踩?。