黃雨佳 楊琳 葉廷莉

摘? 要? 目的：研究醫(yī)患溝通多元教學(xué)模式的應(yīng)用效果。方法：選取醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)學(xué)生隨機分為實驗組和對照組，實驗組采用多元教學(xué)模式，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，分別測評學(xué)生醫(yī)患溝通實踐技能水平，并進行教學(xué)效果及滿意度調(diào)查。結(jié)果：實驗組醫(yī)患溝通技能水平、學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、師生交流、團隊合作能力及教學(xué)滿意度均高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：多元教學(xué)模式能提升學(xué)生醫(yī)患溝通技能水平。

關(guān)鍵詞? 醫(yī)患溝通；崗位勝任力；多元教學(xué)模式；實訓(xùn)

中圖分類號：G712? ? 文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-489X（2022）20-0064-04

0? 引言

有調(diào)查顯示，近十年，我國發(fā)生各類傷醫(yī)事件約300例，2001年以來至少50位醫(yī)務(wù)人員因暴力傷醫(yī)事件死亡[1]。頻發(fā)的“醫(yī)暴”事件對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全、醫(yī)療秩序甚至社會穩(wěn)定都造成惡劣影響。專家指出，我國主要的醫(yī)療風(fēng)險是醫(yī)患間的溝通性風(fēng)險[2]，醫(yī)患溝通能力是衡量崗位勝任力水平的重要指標(biāo)[3-4]。因此，提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能水平，對崗位勝任力的培養(yǎng)具有重要意義。然而，目前醫(yī)學(xué)人文類課程多作為選修課程開設(shè)，教學(xué)內(nèi)容及模式相對單一，主要偏重理論教學(xué)，偶爾穿插案例討論分析等，模擬實踐演練較少，課程設(shè)計安排遠不能滿足醫(yī)學(xué)生進入臨床后處理復(fù)雜醫(yī)患關(guān)系的需要。醫(yī)患溝通課程亟待設(shè)計和實施有針對性的教學(xué)模式，以適應(yīng)以崗位勝任力為導(dǎo)向的培養(yǎng)需求。

多元教學(xué)模式是通過在課程教學(xué)中運用不同的教學(xué)手段，將傳統(tǒng)的課堂講授法科學(xué)、適時、有效地結(jié)合任務(wù)教學(xué)、情境模擬、案例分析和實驗教學(xué)綜合應(yīng)用，形成由教師引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的行為模式。國內(nèi)外已有學(xué)者在醫(yī)學(xué)類課程教學(xué)中進行應(yīng)用探索，取得一定成效。本課題組擬通過采用多元教學(xué)模式整合多種教學(xué)方法，將不同教學(xué)方式的優(yōu)勢互相滲透和疊加，應(yīng)用于醫(yī)患溝通課程教學(xué)中，以期提升學(xué)生醫(yī)患溝通技能水平。

1? 資料與方法

1.1? 研究對象

選取四川某職業(yè)學(xué)院2019級醫(yī)學(xué)影像技術(shù)班52名學(xué)生為對照組（其中男生九名，女生43名），年齡19～21歲；選取2020級醫(yī)學(xué)影像技術(shù)班58名學(xué)生為實驗組（其中男生12名，女生46名），年齡19～22歲。兩組學(xué)生性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.203，P=0.652；t=0.827，P=0.410），專業(yè)課程設(shè)置及進程一致，課程開設(shè)在大二第一學(xué)期，共32學(xué)時。

1.2? 研究方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法（Lecture-Based Lear-ning，LBL），即以講授為主，穿插案例討論分析、經(jīng)驗分享等的教學(xué)法。實驗組采用多元教學(xué)模式，即根據(jù)不同課程模塊學(xué)習(xí)要點設(shè)計與之適應(yīng)的教學(xué)方法。醫(yī)患溝通主要分為門診、急診、病房以及特殊狀況下的醫(yī)患溝通，通常采用基于問題的學(xué)習(xí)模式（Problem-Based Learning，PBL）、以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式（Team-Based Learning，TBL）、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式（Case-Based Learning，CBL）、情境教學(xué)法、角色扮演等多種教學(xué)模式。病房常見醫(yī)患溝通障礙及化解方法通常采用巴林特（Balint）小組教學(xué)法，其余章節(jié)采用LBL教學(xué)法。

1.2.1? PBL+TBL教學(xué)法

1）分組：采用抽簽法，將58名學(xué)生隨機分為六組，每組9～10人，每組推薦組長一人、記錄員一人。

2）提前發(fā)布任務(wù)，學(xué)生查閱資料。

3）課堂討論：精心設(shè)計問題，層層深入提問。例如：

張某，男，45歲，疑似肋骨骨折，門診醫(yī)生建議CT明確診斷，遭到患者及家屬拒絕，堅持要求醫(yī)生觸診檢查。

提問：“患者拒絕拍片檢查的原因有哪些？該案例適用哪些溝通技巧？應(yīng)該如何說服患者及家屬？本案例暴露了哪些醫(yī)患溝通障礙的因素？應(yīng)該怎樣增進醫(yī)患互信，防范類似事件發(fā)生？”引導(dǎo)學(xué)生在問題中學(xué)習(xí)章節(jié)內(nèi)容。

4）六組學(xué)生分別討論，匯報心得體會，教師總結(jié)點評。

5）課后評價：學(xué)生填寫自評表、小組互評表，教師填寫評價表。

1.2.2? CBL+PBL教學(xué)法

1）分組：分組情況同上。

2）發(fā)布任務(wù)：課前教師利用學(xué)習(xí)通發(fā)布醫(yī)患溝通案例，并提出具體問題。

3）資料查閱：學(xué)生以小組為單位，以問題為基礎(chǔ)，廣泛收集資料，思考分析討論問題，最后總結(jié)、歸納，形成匯報PPT。

4）匯報討論：在課堂中抽取5～6組進行公開匯報，并請其他學(xué)生提問和點評。

5）總結(jié)：教師總結(jié)案例，同時對共性問題、討論盲區(qū)進行點評和補充，對明顯的錯誤予以指正和引導(dǎo)。

6）課后評價：學(xué)生填寫自評表、小組互評表，教師填寫評價表。

1.2.3? 巴林特小組教學(xué)法

1）分組：分組情況同上，每組推薦組長一人、記錄員一人、分享者一人。

2）分享者介紹提前準(zhǔn)備好的案例或分享親身經(jīng)歷的醫(yī)患關(guān)系中不愉快的事件，案例須展示醫(yī)患溝通過程。

3）組員對案例進行提問，重點針對醫(yī)患溝通的細(xì)節(jié)，比如態(tài)度、行為、言語等。

4）討論：組長引導(dǎo)組員分別站在醫(yī)患雙方立場進行發(fā)言，表達自己作為當(dāng)事人可能的主觀感受、聯(lián)想、軀體反應(yīng)等，分享者全程聆聽，不作解釋和評論。

5）情境還原：小組成員通過角色扮演的形式還原案例情境。

6）反饋：組員代表分享對案例的新感受。

7）總結(jié)：教師對巴林特小組教學(xué)情況進行簡單總結(jié)。

1.3? 評價指標(biāo)

1.3.1? 客觀評價指標(biāo)? 采用自制的醫(yī)患溝通實訓(xùn)項目評分表，滿分100分，對學(xué)生醫(yī)患溝通能力進行評價。

1.3.2? 主觀評價指標(biāo)? 采用自制問卷收集學(xué)生對總體教學(xué)效果和教學(xué)滿意度的意見，包括以下內(nèi)容：

1）學(xué)習(xí)興趣提升；

2）自主學(xué)習(xí)能力提高；

3）師生交流加強；

4）團隊合作能力增強。

每個項目按完全同意10分、比較同意8分、基本同意6分、不大同意4分、不同意2分進行賦值。滿意度按非常滿意10分、比較滿意8分、一般6分、不太滿意4分、不滿意2分進行五個等級的賦值。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，滿足正態(tài)分布和方差齊性的計量資料用（x±s）表示，兩樣本均數(shù)采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組實訓(xùn)考核成績比較

研究結(jié)果顯示，實驗組醫(yī)患溝通技能實訓(xùn)考核成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表1所示。

2.2? 兩組學(xué)生教學(xué)效果及滿意度比較

課程結(jié)束后，分別通過問卷星對兩組學(xué)生發(fā)放課程滿意度調(diào)查問卷（對照組52份，實驗組58份），回收率100%。實驗組多數(shù)學(xué)生認(rèn)為多元教學(xué)模式明顯提升了學(xué)習(xí)興趣，提高了自主學(xué)習(xí)能力，加強了師生交流并提高了團隊合作能力，實驗組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表2所示。

3? 討論

3.1? 提升醫(yī)患溝通核心崗位勝任力的重要意義

崗位勝任力（Competency）最早由哈佛大學(xué)教授David McClelland提出，指能顯著區(qū)分工作業(yè)績優(yōu)劣的一系列深層個人特征，如知識、技能、自我概念等。經(jīng)數(shù)十年的研究與應(yīng)用，崗位勝任力已成為各領(lǐng)域人才評估的重要指標(biāo)，直接引領(lǐng)教育教學(xué)改革的前進方向?！督逃康攘块T關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》《教育部 國家衛(wèi)生健康委員會 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于加強醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0的意見》明確指出要全面加強醫(yī)學(xué)生德醫(yī)雙修的素質(zhì)能力培養(yǎng)，推進以崗位勝任力為導(dǎo)向的教育教學(xué)改革。

發(fā)達國家對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)起步較早，現(xiàn)已具備較好的實施基礎(chǔ)，并形成系統(tǒng)的評價考核體系。例如：美國將醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)列為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)生教育課程要重點加強的九項內(nèi)容之一[5]；英國醫(yī)學(xué)會1987年就將臨床溝通技能作為醫(yī)學(xué)課程核心內(nèi)容，將醫(yī)生交往能力納入醫(yī)師資格考試[6]。然而，目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)患溝通課程普遍存在重視程度不夠、專業(yè)師資不足、教學(xué)模式單一等問題，難以滿足醫(yī)學(xué)生進入臨床后處理復(fù)雜醫(yī)患關(guān)系的需要。醫(yī)患溝通教育亟待設(shè)計和實施有針對性的教學(xué)模式，以適應(yīng)以崗位勝任力為導(dǎo)向的培養(yǎng)需求。

3.2? 多元教學(xué)模式在醫(yī)患溝通教學(xué)中的應(yīng)用基礎(chǔ)

由于傳統(tǒng)教學(xué)模式存在理論與實踐脫節(jié)的明顯缺陷，自20世紀(jì)開始，國外教育者先后提出CBL、PBL、TBL等教學(xué)法，并逐漸被教育界認(rèn)可后推廣應(yīng)用。我國自20世紀(jì)80年代開始陸續(xù)引進以上教學(xué)法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。在數(shù)十年的應(yīng)用中，研究者發(fā)現(xiàn)，單一的新型教學(xué)模式仍存在缺陷，例如：PBL教學(xué)模式缺乏臨床指向性、引導(dǎo)效率低[7]；CBL案例庫建設(shè)尚不成熟，互動性較弱，無法有效激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性思維[8]；TBL教學(xué)模式對知識深入挖掘的系統(tǒng)性和完整性有所欠缺[9]。因此，單一教學(xué)法難以適應(yīng)完整課程教學(xué)。

國內(nèi)外學(xué)者在醫(yī)學(xué)類課程教學(xué)中應(yīng)用多元教學(xué)模式彌補單一教學(xué)法的不足并取得一定成效。例如：梁敏余[10]對九項結(jié)合PBL和CBL教學(xué)法的RCT研究結(jié)果顯示，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法對醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維、團隊合作、溝通交流能力等的提高程度均高于傳統(tǒng)教學(xué)模式；賀穎[11]探討PBL+TBL教學(xué)模式后發(fā)現(xiàn)，學(xué)生各項考核成績均較LBL教學(xué)法高，綜合素質(zhì)以及團隊協(xié)作能力也有所提升，95%的學(xué)生認(rèn)為混合式教學(xué)非常必要，希望繼續(xù)開展。多元教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育特別是在實踐性較強的課程中具有較好的應(yīng)用基礎(chǔ)。

3.3? 多元教學(xué)模式對提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的作用

本研究結(jié)果顯示，實驗組醫(yī)患溝通技能實訓(xùn)成績明顯高于對照組，表明多元教學(xué)模式相對傳統(tǒng)教學(xué)法，有效提升了醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。分析原因，可能與以下幾個方面有關(guān)。

3.3.1? 多元教學(xué)模式可以增強學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

教學(xué)效果及滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，多元教學(xué)模式的實施，提升了醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患溝通的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力，促進了師生交流，進一步導(dǎo)向積極學(xué)習(xí)態(tài)度的形成，良好積極的學(xué)習(xí)態(tài)度正向影響學(xué)習(xí)行為，學(xué)生愿意投入更多時間主動參與教學(xué)的各個環(huán)節(jié)，最終表現(xiàn)為醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)成效的差異。這與王雅娟[12]研究的結(jié)果一致，即積極的學(xué)習(xí)態(tài)度能顯著影響醫(yī)患溝通技能水平，提示醫(yī)學(xué)院?？衫^續(xù)摸索實踐教學(xué)模式改革，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

3.3.2? 多元教學(xué)模式可以增強學(xué)生的同理心

在多元教學(xué)模式中，巴林特小組教學(xué)法通過要求學(xué)生站在醫(yī)患雙方立場進行觀點闡述、角色扮演等，促使學(xué)生認(rèn)識觀點采擇，即“去自我中心化”，區(qū)分自我觀點、他人觀點，并準(zhǔn)確抓取他人觀點，短期內(nèi)提升同理心[13]。雖然醫(yī)患溝通技能不單單依賴醫(yī)方的同理心和耐心傾聽，患方對醫(yī)務(wù)人員的信任同樣重要，但研究表明，同理心的提升、觀點采擇能力對醫(yī)患溝通技能具有一定影響[12]。

4? 結(jié)束語

綜上所述，融合PBL+CBL+TBL+巴林特小組教學(xué)法的多元教學(xué)模式在醫(yī)患溝通教學(xué)中的應(yīng)用效果不是單一教學(xué)法的簡單相加，而是各種教學(xué)法互補與優(yōu)勢的放大，最終產(chǎn)生“1+1+1+1＞4”的效果。PBL+CBL+TBL的應(yīng)用，提高了學(xué)生的自學(xué)能力、自主解決問題能力及團隊協(xié)作能力，巴林特小組教學(xué)法促使學(xué)生提升同理心和觀點采擇能力，同時因豐富的教學(xué)形式，增強學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)生正向?qū)W習(xí)行為，使其醫(yī)患溝通技能水平得到顯著提高，為核心崗位勝任力的培養(yǎng)提供幫助。

參考文獻

[1] 齊曉霞.醫(yī)患糾紛“激化”的成因分析與法律應(yīng)對：以三起暴力襲醫(yī)事件為關(guān)切[J].求是學(xué)刊，2020，47（1）：12-18.

[2] 滿洪杰.風(fēng)險社會視角下醫(yī)療損害責(zé)任立法之反思：兼評《民法典侵權(quán)責(zé)任編（草案）》的相關(guān)規(guī)定[J].山東大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2019（4）：146-156.

[3] 曲星，葉芳.我國醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員診療能力現(xiàn)況研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（18）：188-192.

[4] 馬行舒，吳成禹，張丹.護理領(lǐng)域勝任力課題研究進展[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23（6）：36-39.

[5] Simpson M，Buckman R， Stewart M， et al. Doctor-patient communication： the Toronto consensusstatement[J].British medicine journal，1991，303：1385-1387.

[6] 韋思明，戴玉英，蔣建平，等.醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的探索[J].教育教學(xué)論壇，2013（26）：70-71.

[7] 馮一梅，陳小麗，張曦.國內(nèi)診斷學(xué)PBL教學(xué)法對臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效果影響的薈萃分析[J].診斷學(xué)理論與實踐，2019，18（5）：595-601.

[8] 李寅輝，祁燕，李莉，等.內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)體會[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（8）：1-2.

[9] 董蜜蘭，李靜.TBL在高等醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用進展分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（17）：2717-2720.

[10] 梁敏余，李金秋.PBL結(jié)合CBL教學(xué)法對醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)效果的Meta分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2017（7）：99-100.

[11] 賀穎，趙會玲，陳輝，等.基于TBL的PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)實驗教學(xué)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（13）：2332-2334.

[12] 王雅娟，王燕，趙素娟，等.護理專業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能及其心理影響因素研究[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2021，48（9）：1564-1567.

[13] 杭榮華，程灶火，盛鑫，等.巴林特小組模式對醫(yī)學(xué)生共情與人際信任的影響（英文）[J].中國臨床心理學(xué)雜志，2017，25（4）：783-788.

*項目來源：四川護理職業(yè)學(xué)院人文社會科學(xué)課題一般項目“基于崗位勝任力的多元教學(xué)模式在《醫(yī)患溝通》教學(xué)中的應(yīng)用研究”（項目編號：2021RWSY124）；四川護理職業(yè)學(xué)院人文社會科學(xué)課題一般項目“高職院校護生護理信息能力水平的調(diào)查研究”（項目編號：2020RWSY24）。

作者：黃雨佳、楊琳，四川護理職業(yè)學(xué)院，助教，研究方向為醫(yī)學(xué)教育；葉廷莉，四川護理職業(yè)學(xué)院，講師，研究方向為思政教育（610100）。