——陳秋菊 梅天舒 柯菊青 袁 玲 王 清 董 珊 羅彩鳳 陳 雁*

對(duì)患者病情惡化及時(shí)識(shí)別和干預(yù)是改善患者預(yù)后和減少意外事件發(fā)生的基本要素[1]。急診急危重癥患者多，早期識(shí)別患者病情惡化并實(shí)施干預(yù)尤為重要。2012年，英國皇家醫(yī)師學(xué)院在早期預(yù)警/跟蹤和觸發(fā)系統(tǒng)(Early Warning/Track-and-Trigger Systems，EW/TTS)、改良早期預(yù)警評(píng)分(Modified Early Waring Score, MEWS)和重要早期預(yù)警評(píng)分(Vital pac Early Waring Score, ViEWS)基礎(chǔ)上，改進(jìn)形成了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分系統(tǒng)，即國家早期預(yù)警評(píng)分(National Early Warning System，NEWS)，以更好地評(píng)估、識(shí)別、及時(shí)干預(yù)病情惡化患者[2]。該系統(tǒng)已在世界各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到廣泛應(yīng)用[3]。NEWS主要適用于院前轉(zhuǎn)運(yùn)患者和急診患者，國外在急診科的應(yīng)用研究較成熟，而我國多集中于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、預(yù)測(cè)患者預(yù)后等方面，較為局限，且未充分借助信息化手段。鑒于此，某院急診科應(yīng)用信息化手段構(gòu)建并實(shí)施了基于NEWS的急診早期分級(jí)預(yù)警方案，實(shí)現(xiàn)了預(yù)警評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)自動(dòng)采集與分級(jí)預(yù)警自動(dòng)提醒。

1 實(shí)踐過程

1.1 構(gòu)建分級(jí)預(yù)警方案

通過文獻(xiàn)回顧、指南查詢、專家討論等，在NEWS評(píng)分系統(tǒng)[4]基礎(chǔ)上制定了早期分級(jí)預(yù)警方案。(1)Ⅰ級(jí)預(yù)警(總分≥7分)。轉(zhuǎn)入搶救室，由N3能級(jí)以上護(hù)士負(fù)責(zé)，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察患者病情變化；應(yīng)用SBAR(Situation-Background-Assessment-Recommendation)溝通模式通知副主任及以上職稱醫(yī)師，要求其立即對(duì)患者進(jìn)行緊急評(píng)估；備好搶救車，吸氧，擺放體位，開放靜脈通路，必要時(shí)予以基礎(chǔ)生命支持；根據(jù)醫(yī)囑采取相應(yīng)措施；必要時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥監(jiān)護(hù)病房。(2)Ⅱ級(jí)預(yù)警(總分≥5分或單項(xiàng)變量達(dá)到3分)。干預(yù)方案為：由N2能級(jí)以上護(hù)士負(fù)責(zé)，建立心電監(jiān)護(hù)，巡視患者至少1次/h，密切觀察病情變化；應(yīng)用SBAR溝通模式通知醫(yī)師并建議其重新評(píng)估患者；按照ABCDE(Airway氣道-Breathing呼吸- Circulation循環(huán)-Disability神經(jīng)功能障礙-Exposure全身暴露)順序評(píng)估患者；根據(jù)醫(yī)囑采取相應(yīng)措施；若患者連續(xù)3次評(píng)分保持在5分，則做好隨時(shí)搶救準(zhǔn)備。(3)Ⅲ級(jí)預(yù)警(總分1分～4分)。由N1能級(jí)以上護(hù)士負(fù)責(zé)，巡視患者至少1次/4 h，密切觀察病情變化；若有心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者生命體征1次/h；若無心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者生命體征1次/2 h；應(yīng)用SBAR溝通模式通知醫(yī)師；密切觀察患者病情變化；根據(jù)醫(yī)囑采取相應(yīng)措施。(4)Ⅳ級(jí)預(yù)警(總分0分)。由N0能級(jí)以上護(hù)士負(fù)責(zé)，監(jiān)測(cè)患者生命體征至少1次/12 h；根據(jù)急診?？谱o(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

1.2 搭建護(hù)理文書模塊

與計(jì)算機(jī)中心對(duì)接，以醫(yī)院信息系統(tǒng)為支撐平臺(tái)，采用獨(dú)立信息系統(tǒng)集成網(wǎng)關(guān)，將NEWS分級(jí)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案嵌入急診護(hù)理信息系統(tǒng)中。急診護(hù)理信息系統(tǒng)根據(jù)預(yù)設(shè)的監(jiān)測(cè)頻率，自動(dòng)監(jiān)測(cè)并采集患者的體溫、心率、呼吸、收縮壓、血氧飽和度等數(shù)據(jù)，意識(shí)水平(A=警覺，V=言語刺激反應(yīng)，P=疼痛刺激反應(yīng)，U=無反應(yīng))及是否吸氧，由護(hù)士評(píng)估后手動(dòng)錄入系統(tǒng)。系統(tǒng)后臺(tái)根據(jù)賦值規(guī)則，計(jì)算患者NEWS分值，達(dá)到預(yù)設(shè)值后在電子護(hù)理記錄單中自動(dòng)彈出相應(yīng)分級(jí)干預(yù)措施提示。

1.3 設(shè)置顏色分級(jí)提醒

根據(jù)分級(jí)預(yù)警級(jí)別，采用不同顏色進(jìn)行提醒，采取視覺和數(shù)字提示。(1)Ⅰ級(jí)預(yù)警。護(hù)士站電腦頁面紅色字體提示“備好搶救車，立即搶救”。同時(shí)，將高危預(yù)警(Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí))納入急診護(hù)理信息系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)提醒護(hù)士每班應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的高危預(yù)警患者，每班醫(yī)護(hù)人員必須重點(diǎn)交接直至患者解除高危預(yù)警。(2)Ⅱ級(jí)預(yù)警。護(hù)士站電腦頁面同時(shí)彈出“預(yù)警評(píng)分XX分，請(qǐng)立即干預(yù)”橙色字體提醒。(3)Ⅲ級(jí)預(yù)警。護(hù)士站電腦頁面顯示分值，黃色字體提示“監(jiān)測(cè)到異常預(yù)警評(píng)分項(xiàng)目值”。(4)Ⅳ級(jí)預(yù)警。護(hù)士站電腦頁面顯示分值，綠色字體，無提示。

1.4 實(shí)施閉環(huán)管理

急診護(hù)理信息系統(tǒng)以醫(yī)院信息系統(tǒng)為支撐平臺(tái)，以電腦為硬件平臺(tái)，以iPad、iTouch為移動(dòng)終端，依托條形碼技術(shù)和無線網(wǎng)絡(luò)傳輸技術(shù)，實(shí)現(xiàn)急診區(qū)域信息全覆蓋，包含急診預(yù)檢分診、搶救室、聯(lián)合診室、輸液室和留觀室5個(gè)區(qū)域。

護(hù)士將預(yù)檢分診患者相關(guān)數(shù)據(jù)錄入急診護(hù)理信息系統(tǒng)，根據(jù)分診結(jié)果掃描患者ID號(hào)進(jìn)入相應(yīng)診療區(qū)域。在患者就診全流程中，該系統(tǒng)均可自動(dòng)計(jì)算每位患者的NEWS分值及預(yù)警級(jí)別，生成360全息視圖。護(hù)理人員可隨時(shí)了解和動(dòng)態(tài)追蹤所有患者預(yù)警信息及護(hù)理記錄；根據(jù)實(shí)時(shí)預(yù)警結(jié)果，對(duì)急診區(qū)域內(nèi)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)區(qū)和交接。若為Ⅰ級(jí)預(yù)警或Ⅱ級(jí)預(yù)警，立即安排患者進(jìn)入搶救區(qū)；Ⅲ級(jí)預(yù)警安排患者在優(yōu)先診療區(qū)候診或留觀；Ⅳ級(jí)預(yù)警按照就診順序?qū)嵤┰\療，實(shí)現(xiàn)全方位聯(lián)動(dòng)閉環(huán)管理。

1.5 落實(shí)質(zhì)量控制

早期分級(jí)預(yù)警干預(yù)前1 w，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)急診全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、模擬演練和考核。培訓(xùn)內(nèi)容包括NEWS評(píng)分及應(yīng)用、基于NEWS的急診患者早期分級(jí)預(yù)警及干預(yù)方案、實(shí)施流程、SBAR溝通模式內(nèi)容及使用方法、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)收集方法等。同時(shí)，為持續(xù)改進(jìn)患者早期分級(jí)預(yù)警質(zhì)量，該院組建質(zhì)控團(tuán)隊(duì)，由急診科主任、護(hù)士長(zhǎng)及急診?？谱o(hù)士等10人組成。質(zhì)控團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)查閱護(hù)理信息系統(tǒng)，根據(jù)每月匯總數(shù)據(jù)，針對(duì)分級(jí)預(yù)警實(shí)施過程中的問題，定期開展討論，尤其是對(duì)未能順利實(shí)施分級(jí)預(yù)警的病例進(jìn)行分析和整改。

2 效果分析

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

成立由護(hù)士長(zhǎng)、急診室主任和急診?？谱o(hù)士共10人組成的研究小組。小組成員回顧性分析急診電子病歷系統(tǒng)和護(hù)理信息系統(tǒng)，收集2019年1月-3月(實(shí)施前)和2020年1月-3月(實(shí)施后)的所有急診留觀及搶救患者各項(xiàng)指標(biāo)，其中：實(shí)施前患者1 012例，實(shí)施后患者1 137例。兩組患者年齡、性別、入院診斷、急診治療時(shí)間等相關(guān)數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。具體評(píng)價(jià)指標(biāo)如下：(1)生命體征測(cè)量頻次。指患者在急診期間平均每小時(shí)測(cè)量生命體征的次數(shù)。(2)搶救成功率。該系統(tǒng)每月自動(dòng)計(jì)算急診搶救成功率，以“搶救成功率”為條件篩選數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出兩組患者搶救成功率。(3)護(hù)理不良事件發(fā)生率。護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中任何可能影響患者診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件[5]，包括非計(jì)劃性拔管、導(dǎo)管滑脫、誤吸或窒息等。護(hù)理不良事件發(fā)生率(%)=護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)/同期住院患者總數(shù)×100%。(4)急診醫(yī)護(hù)人員安全態(tài)度。系統(tǒng)應(yīng)用前后，采用美國得克薩斯大學(xué)編制[6]、郭霞等[7]修訂的中文版安全態(tài)度調(diào)查問卷(The China Version of Safety Attitude Questionnaire，C-SAQ)對(duì)急診42名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全態(tài)度評(píng)價(jià)。該問卷包括6個(gè)維度共31個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分為31分～155分，得分越高說明態(tài)度越積極。

2.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

使用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距表示，秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 效果

(1)生命體征測(cè)量頻次。實(shí)施前急診患者生命體征測(cè)量頻次為(1.07±0.31)次/h，實(shí)施后急診患者生命體征測(cè)量頻次為(1.47±0.32)次/h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=30.421，P=0.008)。

(2)搶救成功率。實(shí)施前急診患者搶救成功率為95.45%，實(shí)施后急診患者搶救成功率為97.63%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.689，P=0.006)。

(3)護(hù)理不良事件發(fā)生率。實(shí)施前急診患者護(hù)理不良事件發(fā)生率為0.077%，實(shí)施后急診患者護(hù)理不良事件發(fā)生率為0.044%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.472，P=0.001)。

(4)急診醫(yī)護(hù)人員安全態(tài)度。實(shí)施前后，42名急診醫(yī)護(hù)人員安全態(tài)度調(diào)查問卷總分及各維度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 基于信息化的急診患者早期分級(jí)預(yù)警方案實(shí)施前后急診醫(yī)護(hù)人員安全態(tài)度得分(分，

3 討論

3.1 早期分級(jí)預(yù)警有助于保障患者安全

急診早期分級(jí)預(yù)警借助信息化手段自動(dòng)采集患者特定參數(shù)，通過信息系統(tǒng)自動(dòng)賦值計(jì)算NEWS評(píng)分，改變了既往手動(dòng)記錄并輸入患者信息數(shù)據(jù)的工作模式，簡(jiǎn)化了操作過程，有效縮短了評(píng)分時(shí)間，提高了工作效率。NEWS評(píng)分結(jié)果通過急診護(hù)理信息系統(tǒng)觸發(fā)預(yù)警，并利用不同顏色醒目區(qū)分預(yù)警級(jí)別，提示護(hù)士應(yīng)采取的監(jiān)護(hù)級(jí)別及干預(yù)措施，指導(dǎo)護(hù)士實(shí)踐，將既往經(jīng)驗(yàn)性病情判斷向科學(xué)化評(píng)估轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)了護(hù)士信心，為護(hù)士尋求醫(yī)生支持提供了客觀依據(jù)。通過醫(yī)護(hù)人員的溝通及配合，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)評(píng)估，減少了意外事件的發(fā)生，保障了患者安全，同時(shí)培養(yǎng)了醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)。

3.2 早期分級(jí)預(yù)警需醫(yī)護(hù)緊密協(xié)作

在保證網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定的情況下，醫(yī)護(hù)協(xié)作是早期分級(jí)預(yù)警順暢實(shí)施的關(guān)鍵。該院急診科組建由計(jì)算機(jī)中心、護(hù)理部等共同參與的多部門協(xié)作團(tuán)隊(duì)，通過微信群實(shí)時(shí)發(fā)布存在問題，每月共同討論，保證了分級(jí)預(yù)警的順暢實(shí)施。同時(shí)，該院急診科制定了醫(yī)護(hù)協(xié)作制度，要求護(hù)理人員根據(jù)患者NEWS分級(jí)預(yù)警級(jí)別及提醒，應(yīng)用SBAR溝通模式向醫(yī)師匯報(bào)并提出建議，醫(yī)生如未及時(shí)采取干預(yù)措施，當(dāng)班護(hù)士及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)與科主任反饋。但在最初實(shí)踐過程中，部分高年資護(hù)士習(xí)慣了依據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷患者病情，對(duì)利用急診護(hù)理信息系統(tǒng)實(shí)施早期分級(jí)預(yù)警產(chǎn)生了抵觸心理，導(dǎo)致分級(jí)預(yù)警措施未能有效實(shí)施。對(duì)此，該院通過培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變員工理念，同時(shí)通過線上查閱護(hù)理記錄單及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)方式進(jìn)行質(zhì)控。

3.3 不足與展望

基于信息化的急診早期分級(jí)預(yù)警方案需不斷完善：(1)目前，分級(jí)預(yù)警提示僅在護(hù)士站電腦頁面顯示，為了有效縮短醫(yī)護(hù)溝通時(shí)間，后期考慮在醫(yī)師站信息系統(tǒng)中嵌入分級(jí)預(yù)警結(jié)果；(2)早期分級(jí)預(yù)警方案實(shí)踐時(shí)間較短，尚未形成數(shù)據(jù)庫，隨著樣本量的增加，有待開展大數(shù)據(jù)研究，探索建立適用于不同?？撇》N的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)預(yù)警評(píng)分方案；(3)早期分級(jí)預(yù)警方案僅應(yīng)用于急診科，后期需逐步將其整合進(jìn)院前急救系統(tǒng)和院內(nèi)信息系統(tǒng)，輔助院前急救，做好患者接收準(zhǔn)備工作；(4)根據(jù)分級(jí)預(yù)警結(jié)果，更加合理地調(diào)配護(hù)士人力資源。