——王 棟 羅 平,2,3 劉 韶,2,3 尹 桃,2,3 龔志成,2,3*

靜脈輸液是藥物治療的重要給藥途徑，在治療疾病和挽救患者生命方面發(fā)揮了重要作用[1-2]。但靜脈輸液過度使用是當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量管理中的一個(gè)重要問題?！秶裔t(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國二級及以上醫(yī)院住院患者靜脈輸液治療比例較高。我國31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)156家二級及以上公立醫(yī)院的住院患者靜脈輸液流行病學(xué)調(diào)查[3]顯示，2016年整體靜脈輸液使用率為93.13%，住院患者平均每床日靜脈輸液量為3.76瓶。由于靜脈輸液存在安全風(fēng)險(xiǎn)，如輸液微粒污染、藥物外滲、職業(yè)暴露等[4-6]，因此靜脈輸液不合理使用，不僅無法提高患者治療效果，而且存在安全隱患。近10a的國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告[7]提示，藥品不良反應(yīng)/事件按照給藥途徑分類，注射給藥占比為55%～65%，其中靜脈注射給藥占90%以上。此外，特殊人群的靜脈輸液安全問題較為突出，如兒童[8]。這可能與患者對靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足有關(guān)[9]。2021年，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳印發(fā)《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》，其中之一為降低住院患者靜脈輸液使用率。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院自2016年起針對靜脈輸液安全問題進(jìn)行專項(xiàng)管理，從理念、制度、標(biāo)準(zhǔn)等方面形成了一系列有效做法。

1 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

1.1 夯實(shí)基礎(chǔ)：明確靜脈輸液安全管理要素

靜脈輸液管理是一項(xiàng)貫穿治療全過程的系統(tǒng)性工程，涉及環(huán)節(jié)復(fù)雜、人員廣泛，需要整合多方資源，實(shí)施綜合管理。靜脈輸液合理與安全管理的基本要素如表1所示，主要圍繞“一個(gè)中心、三類要素、一條主線”原則進(jìn)行梳理，即以安全(患者安全與職業(yè)安全)為中心，按照醫(yī)師、護(hù)師、藥師三類人員進(jìn)行要素分解，同時(shí)立足靜脈輸液流程主線(評估-醫(yī)囑-審核-調(diào)配-操作-監(jiān)護(hù))將相關(guān)要素進(jìn)行關(guān)聯(lián)，從而指導(dǎo)制定靜脈輸液安全管理措施。

表1 靜脈輸液合理與安全管理基本要素

1.2 專項(xiàng)管理：開展靜脈輸液專項(xiàng)管理工作

該院靜脈輸液管理體系主要由3個(gè)維度組成(圖1)：

圖1 靜脈輸液管理體系示意圖

1.2.1 制度維度 包括《靜脈輸液管理辦法》《重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度》兩個(gè)核心文件，主要明確了重點(diǎn)管理的內(nèi)容和方式方法，為專項(xiàng)管理工作提供基本依據(jù)?！鹅o脈輸液管理辦法》主要對靜脈輸液適應(yīng)證、藥品遴選、給藥劑量、溶媒選擇、給藥間隔、配伍禁忌、療程、不良反應(yīng)等進(jìn)行監(jiān)控和點(diǎn)評，實(shí)施目標(biāo)是輸液的合理性、安全性及不良反應(yīng)的實(shí)時(shí)與事后監(jiān)控、評估、分析、反饋和改進(jìn)，構(gòu)建管理體系和技術(shù)平臺，建立具有可操作性、可持續(xù)性的監(jiān)管方案，實(shí)現(xiàn)合理、安全靜脈輸液?！吨攸c(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度》主要針對存在過度使用現(xiàn)象的藥品、對疾病好轉(zhuǎn)和治愈起輔助作用的藥品，特別是對靜脈輸液品種進(jìn)行管理，如單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉針、奧拉西坦針、磷酸肌酸針、小牛血清去蛋白注射液等。

1.2.2 執(zhí)行維度 主要指實(shí)施專項(xiàng)管理工作，例如醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、紀(jì)檢監(jiān)察部門共同實(shí)施的專項(xiàng)點(diǎn)評活動(dòng)，以及常態(tài)化監(jiān)測評價(jià)活動(dòng)和干預(yù)措施等。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)全院靜脈輸液合理使用的管理。藥學(xué)部協(xié)助開展靜脈輸液合理使用的宣傳、督導(dǎo)、評價(jià)、數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)，并對全院患者靜脈輸液比例、輸液產(chǎn)品用量及動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行監(jiān)測。醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部每月抽取一定數(shù)量的門診、住院患者的處方和醫(yī)囑(以靜脈輸液為給藥途徑)進(jìn)行點(diǎn)評，點(diǎn)評結(jié)果在院內(nèi)公示，通報(bào)至相關(guān)科室和當(dāng)事人，并按有關(guān)規(guī)定處理。藥學(xué)部聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部定期開展靜脈輸液安全培訓(xùn)，促使醫(yī)務(wù)人員科學(xué)選擇給藥方式，建立優(yōu)化給藥途徑的激勵(lì)約束機(jī)制。

1.2.3 支撐維度 成立專項(xiàng)管理工作組織體系，由領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、技術(shù)指導(dǎo)小組共同推進(jìn)專項(xiàng)管理。領(lǐng)導(dǎo)小組由全體院領(lǐng)導(dǎo)組成，工作小組由醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、護(hù)理部、網(wǎng)絡(luò)信息中心、醫(yī)保辦、黨委宣傳部及項(xiàng)目組成員組成，湖南省輸液安全評價(jià)中心為技術(shù)指導(dǎo)。同時(shí)，構(gòu)建了預(yù)警監(jiān)控體系為專項(xiàng)管理提供及時(shí)、可靠的信息支撐[10]。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)支撐：建立無需靜脈輸液的病種清單與技術(shù)規(guī)范

該院受中國醫(yī)院協(xié)會委托，牽頭組織編寫《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理：輸液安全》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[11]。該標(biāo)準(zhǔn)圍繞輸液前、中、后各環(huán)節(jié)的關(guān)鍵要素制定，并明確了評價(jià)細(xì)則。按照團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)原則，醫(yī)院將病種和技術(shù)規(guī)范作為基本管理單元，形成以臨床為中心的標(biāo)準(zhǔn)化管理，進(jìn)一步加大了診療過程監(jiān)管力度，有效規(guī)范了臨床診療行為，持續(xù)提升了靜脈用藥質(zhì)量與安全。一方面，主要依據(jù)病情嚴(yán)重程度，考慮患者是否存在吞咽困難、嚴(yán)重吸收障礙以及藥物是否有口服劑型、局部治療是否有效、藥物能否在組織達(dá)到有效治療濃度等因素，制定了無需靜脈輸液的病種清單，涵蓋內(nèi)科25個(gè)病種、外科14個(gè)病種、眼科2個(gè)病種、耳鼻咽喉科4個(gè)病種、婦科7個(gè)病種、兒科4個(gè)病種，共計(jì)56個(gè)病種。另一方面，建立了臨床合理使用技術(shù)規(guī)范，涵蓋神經(jīng)/血管保護(hù)類藥物、溶媒、電解質(zhì)、腸外營養(yǎng)支持治療以及質(zhì)子泵抑制劑、抗菌藥物等14類重點(diǎn)監(jiān)控藥物，從適應(yīng)證、療程、重點(diǎn)注意事項(xiàng)3個(gè)方面明確合理使用的標(biāo)準(zhǔn)。以電解質(zhì)、神經(jīng)/血管保護(hù)類藥物為例予以說明，見表2。

表2 藥物臨床合理使用技術(shù)規(guī)范內(nèi)容

2 成效

從該院HIS系統(tǒng)調(diào)取2016年-2020年相關(guān)數(shù)據(jù)。

(1)住院患者靜脈輸液率。2016年-2020年該院出院人次分別為12.35萬、13.03萬、13.81萬、15.18萬、12.19萬，靜脈輸液使用率分別為88.37%、87.33%、87.29%、86.11%、85.45%，呈逐年下降趨勢。

(2)靜脈輸液量。2016年-2020年該院平均每床日靜脈輸液量分別為4.71瓶、3.95瓶、3.92瓶、3.70瓶、3.20瓶，呈逐年下降趨勢；總靜脈輸液瓶數(shù)分別為556.99萬瓶、501.77萬瓶、504.4萬瓶、471.66萬瓶、329.65萬瓶，整體呈下降趨勢。

(3)靜脈輸液藥費(fèi)。2016年-2020年該院靜脈輸液藥費(fèi)占比分別為76.34%、72.92%、71.98%、68.32%、64.93%，呈逐年下降趨勢。

(4)抗菌藥物靜脈輸液使用率。2016年-2020年該院抗菌藥物靜脈輸液使用率分別為44.31%、42.61%、41.73%、40.22%、39.87%，呈逐年下降趨勢。

(5)中藥注射劑靜脈輸液使用率。2016年-2020年該院中藥注射劑靜脈輸液使用率分別為18.06%、13.27%、15.05%、12.07%、10.64%，整體呈下降趨勢。

(6)質(zhì)子泵抑制藥注射劑靜脈輸液使用率。2016年-2020年該院質(zhì)子泵抑制藥注射劑靜脈輸液使用率分別為57.86%、51.56%、49.27%、42.25%、36.85%，呈逐年下降趨勢。

3 討論

3.1 靜脈輸液專項(xiàng)管理的優(yōu)勢

該院通過開展靜脈輸液專項(xiàng)管理，為藥事管理以及醫(yī)療質(zhì)量管理提供了新思路。專項(xiàng)管理具有以下優(yōu)勢：一是“找準(zhǔn)小切口，解決大問題”。靜脈輸液是臨床廣泛應(yīng)用的給藥途徑，但過度輸液、輸液安全問題并未引起足夠重視。該院通過靜脈輸液專項(xiàng)管理實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，降低靜脈輸液使用率有助于保障患者安全和提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。二是“詳實(shí)小制度，規(guī)范診療行為”。服務(wù)患者和臨床是藥事管理和醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向。該院充分認(rèn)識到臨床用藥的復(fù)雜性，以靜脈輸液作為切入點(diǎn)，建立有臨床共識、符合臨床實(shí)際的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)到病種和重點(diǎn)藥物管理中，確保了藥事管理的可操作性和實(shí)效性，從而逐步規(guī)范了臨床診療行為。三是“圍繞小創(chuàng)新，集成大數(shù)據(jù)”。預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)的開發(fā)是專項(xiàng)管理的一個(gè)主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)。該系統(tǒng)可有效整合管理資源，輔助臨床和管理決策；同時(shí)，依托系統(tǒng)打通了靜脈輸液數(shù)據(jù)的收集關(guān)、集成關(guān)、應(yīng)用關(guān)，實(shí)現(xiàn)了信息化，提升了互通性，加強(qiáng)了標(biāo)準(zhǔn)化，并構(gòu)建了靜脈輸液臨床大數(shù)據(jù)庫，這為進(jìn)一步開展真實(shí)世界研究、以實(shí)踐證據(jù)指導(dǎo)工作發(fā)揮了支撐作用。

3.2 需進(jìn)一步加強(qiáng)對合理使用靜脈輸液的重視程度

一是合理使用靜脈輸液受多因素影響，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況以及患者健康素養(yǎng)水平相關(guān)，是三者的綜合反映。因此，在推進(jìn)合理使用靜脈輸液時(shí)，首先要不斷提高公眾健康素養(yǎng)，通過科普宣教、媒體宣傳等增強(qiáng)公眾對合理使用靜脈輸液的認(rèn)知；其次要增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任感，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員輸液安全培訓(xùn)，減少人為因素導(dǎo)致的輸液失誤；最后要通過計(jì)算機(jī)軟件輔助決策，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液整體管理水平。

二是合理使用靜脈輸液離不開整合思維。一方面，合理使用靜脈輸液需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的預(yù)警管理、以過程為導(dǎo)向的安全管理和以事件為導(dǎo)向的持續(xù)改進(jìn)管理等內(nèi)容，整合醫(yī)、藥、護(hù)等多學(xué)科資源，解決“藥學(xué)管理孤島”問題，提高管理效率。另一方面，需結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)解決“信息孤島”問題，綜合多學(xué)科業(yè)務(wù)，整合靜脈輸液數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和輸入端數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化規(guī)則，積累有效數(shù)據(jù)，提升管理決策支持力度和科研價(jià)值。

三是全方位促進(jìn)合理用藥。首先要以藥學(xué)服務(wù)為中心，提高藥事管理水平，轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，加強(qiáng)藥學(xué)學(xué)科建設(shè)，注重發(fā)揮臨床藥師作用，建立藥師激勵(lì)機(jī)制；其次要以國家三級公立醫(yī)院績效考核為抓手，以績效考核指標(biāo)為導(dǎo)向，優(yōu)化醫(yī)院藥學(xué)相關(guān)指標(biāo)；第三要通過加強(qiáng)超說明書用藥管理，分析典型藥品不良事件，確保用藥安全。

3.3 下一步工作計(jì)劃

下一步，醫(yī)院將在標(biāo)準(zhǔn)體系優(yōu)化和推廣上進(jìn)一步探索。一方面，加強(qiáng)真實(shí)世界研究，以提供更多的優(yōu)化證據(jù)和創(chuàng)新依據(jù)，不斷優(yōu)化病種和重點(diǎn)藥物管理標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)科、老年醫(yī)學(xué)科、兒科、麻醉手術(shù)部等制定重點(diǎn)學(xué)科的靜脈輸液管理技術(shù)規(guī)范，形成涵蓋重點(diǎn)學(xué)科(人群)、重點(diǎn)病種、重點(diǎn)藥物的標(biāo)準(zhǔn)體系。

說明：王棟、羅平為共同第一作者。