——石中華 范裕如 周春秀 丁虹娟

相關(guān)數(shù)據(jù)[1]顯示，2021年我國(guó)平均剖宮產(chǎn)率為38.9%，與2008年報(bào)道的46.3%相比已有所下降，但仍遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織提出“將剖宮產(chǎn)率降低到15%以下”的目標(biāo)。有研究[2]指出，在不顯著增加母嬰風(fēng)險(xiǎn)的前提下，適時(shí)、安全、有效的引產(chǎn)可以促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。在妊娠晚期,由于母體和(或)胎兒的原因,常需人工誘發(fā)宮縮,加快產(chǎn)程,盡早結(jié)束分娩。催產(chǎn)素是產(chǎn)科最常用的引產(chǎn)藥物，具有安全高效等特點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織調(diào)查報(bào)告[3]顯示，催產(chǎn)素引產(chǎn)作為產(chǎn)科的常規(guī)技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于臨床。但催產(chǎn)素使用不當(dāng),可導(dǎo)致不良后果,如子宮破裂、產(chǎn)道損傷、胎兒宮內(nèi)窘迫、引產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)等[4]。因此，科學(xué)管理催產(chǎn)素引產(chǎn)過程，提高引產(chǎn)成功率至關(guān)重要。南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院在催產(chǎn)素引產(chǎn)中實(shí)施了集束化管理，旨在提高引產(chǎn)成功率。

1 傳統(tǒng)催產(chǎn)素引產(chǎn)管理

傳統(tǒng)催產(chǎn)素引產(chǎn)往往由1名醫(yī)師評(píng)估引產(chǎn)指征、選擇引產(chǎn)方法，引產(chǎn)過程中醫(yī)護(hù)人員缺乏溝通，且未使用靜脈泵。2018年，該院催產(chǎn)素引產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率高達(dá)15.48%。這延長(zhǎng)了平均住院日，耗費(fèi)了人力、設(shè)備等資源，增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過分析發(fā)現(xiàn)，催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率低的原因?yàn)椋阂a(chǎn)流程不規(guī)范，醫(yī)護(hù)配合不默契，引產(chǎn)孕婦分散無法集中管理，醫(yī)師對(duì)催產(chǎn)素引產(chǎn)指征掌握不夠，孕婦宮頸條件不成熟，破膜后催產(chǎn)素引產(chǎn)時(shí)間不充足，產(chǎn)婦依從性不高等。

2 集束化管理

2.1 建立催產(chǎn)素引產(chǎn)質(zhì)控小組

由產(chǎn)科主任任組長(zhǎng)，組員包括護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療組長(zhǎng)、各級(jí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、助產(chǎn)士等。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)催產(chǎn)素引產(chǎn)全過程質(zhì)控管理；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理人員的培訓(xùn)和考核以及相關(guān)儀器和設(shè)備的管理；醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)師引產(chǎn)技術(shù)的培訓(xùn)和考核；醫(yī)師負(fù)責(zé)催產(chǎn)素引產(chǎn)過程監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)催產(chǎn)素的配置；助產(chǎn)士負(fù)責(zé)催產(chǎn)素引產(chǎn)過程核查。

2.2 加強(qiáng)催產(chǎn)素引產(chǎn)指南和技能的培訓(xùn)與考核

(1)內(nèi)部培訓(xùn)。成立催產(chǎn)素引產(chǎn)學(xué)習(xí)小組，由產(chǎn)科主任任組長(zhǎng)，各級(jí)醫(yī)師為組員，參照《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南(2014)》《2018昆士蘭臨床指南：引產(chǎn)術(shù)(修訂版)》，掌握引產(chǎn)適應(yīng)證和禁忌證、促子宮頸成熟方法、催產(chǎn)素引產(chǎn)方法、人工破膜術(shù)、催產(chǎn)素引產(chǎn)核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法等，并將催產(chǎn)素引產(chǎn)相關(guān)指南納入科室月度考核，要求催產(chǎn)素引產(chǎn)相關(guān)指南知曉率達(dá)100%。

(2)外部指導(dǎo)。邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名專家針對(duì)催產(chǎn)素引產(chǎn)的技術(shù)問題進(jìn)行線上或線下授課。

2.3 規(guī)范和優(yōu)化催產(chǎn)素引產(chǎn)流程

借鑒國(guó)家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心即北京大學(xué)第三醫(yī)院的催產(chǎn)素引產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，該院產(chǎn)科制定了規(guī)范化的催產(chǎn)素引產(chǎn)流程，明確了催產(chǎn)素引產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證、不同孕婦催產(chǎn)素給藥時(shí)機(jī)(如胎膜早破、非胎膜早破孕婦等)、不同孕婦催產(chǎn)素配置方法以及給藥濃度與速度(如糖尿病、高血壓孕婦等)，指出了催產(chǎn)素引產(chǎn)的注意事項(xiàng)(專人監(jiān)護(hù)、警惕過敏反應(yīng))。同時(shí)，對(duì)以上流程進(jìn)行了優(yōu)化，包括：催產(chǎn)素使用劑量的調(diào)整(初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦的個(gè)體化處理)；催產(chǎn)素使用滴速的調(diào)整；催產(chǎn)素引產(chǎn)過程中胎膜破裂孕婦是否需要停滴催產(chǎn)素1 h；胎膜早破孕婦催產(chǎn)素引產(chǎn)過程中突發(fā)情況的處理(如胎兒窘迫、臍帶脫垂、宮內(nèi)感染等)。 另外，該院產(chǎn)科還制定了催產(chǎn)素引產(chǎn)核查制度，要求醫(yī)護(hù)聯(lián)合核查并簽名。

2.4 購(gòu)置儀器與設(shè)備

為了解決胎心監(jiān)護(hù)儀和靜脈泵缺乏狀況，要求產(chǎn)科每個(gè)病區(qū)新購(gòu)置3臺(tái)～5 臺(tái)胎心監(jiān)護(hù)儀和靜脈泵，以滿足臨床需求。

2.5 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)合作

明確醫(yī)護(hù)人員職責(zé)與分工，實(shí)施醫(yī)護(hù)患合作管理模式。產(chǎn)科醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估催產(chǎn)素引產(chǎn)指征、核查催產(chǎn)素引產(chǎn)、評(píng)估催產(chǎn)素引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)施催產(chǎn)素引產(chǎn)急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)等，產(chǎn)科護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)催產(chǎn)素醫(yī)囑、配置催產(chǎn)素和給藥、持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心、急癥剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備等。對(duì)于催產(chǎn)素引產(chǎn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，醫(yī)護(hù)人員需互相提醒；對(duì)于催產(chǎn)素引產(chǎn)過程中發(fā)生的不良事件， 管床醫(yī)師和管床護(hù)士均應(yīng)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

2.6 建立催產(chǎn)素引產(chǎn)中心

由產(chǎn)科安全管理辦公室提出“建立催產(chǎn)素引產(chǎn)中心規(guī)劃的建議，經(jīng)院黨委辦公會(huì)審議通過后，成立催產(chǎn)素引產(chǎn)中心籌備組(包括產(chǎn)科病房、產(chǎn)房、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、后勤部、基建科、醫(yī)務(wù)處、感染科等)，具體落實(shí)催產(chǎn)素引產(chǎn)中心建設(shè)工作。已建立的催產(chǎn)素引產(chǎn)中心緊鄰待產(chǎn)室、分娩室和產(chǎn)房急診手術(shù)室，方便臨產(chǎn)或緊急剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)，占地面積為146 m2，設(shè)置床位23張，配置固定工作人員11名(醫(yī)師3名、助產(chǎn)士4名、文員2名和護(hù)理員2名)，對(duì)催產(chǎn)素引產(chǎn)孕婦進(jìn)行集中管理。

2.7 加強(qiáng)信息化建設(shè)

使用無線胎心監(jiān)護(hù)儀，引進(jìn)中央胎心監(jiān)護(hù)集成系統(tǒng)，運(yùn)用美國(guó)食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)認(rèn)證的胎兒專家分析系統(tǒng)自動(dòng)分析胎心率、宮縮、胎動(dòng)等技術(shù)參數(shù)，實(shí)現(xiàn)異常值報(bào)警。

2.8 提供人性化服務(wù)

在催產(chǎn)素引產(chǎn)過程中聯(lián)合應(yīng)用多種人性化服務(wù)，包括：人性化關(guān)懷(梳頭、按摩等)、芳香理療(引產(chǎn)室放置天然植物精油和其他芳香植物熏香)、音樂療法(引產(chǎn)室全程播放輕音樂)，以及多種自由體位引產(chǎn)(臥位、半坐位、站立位等)。

3 應(yīng)用效果

3.1 數(shù)據(jù)來源

選取2018年1月-2019年12月于該院建卡、規(guī)律產(chǎn)檢、住院引產(chǎn)的2 041例孕婦作為研究對(duì)象。根據(jù)是否實(shí)施集束化管理，將研究對(duì)象分為傳統(tǒng)管理組(2018年1月-12月)和集束化管理組(2019年1月-12月)，傳統(tǒng)管理組納入1 055例，集束化管理組納入986例?；仡櫺允占芯繉?duì)象臨床病歷資料。兩組孕婦在年齡、孕周、孕前體重指數(shù)、孕次、產(chǎn)次等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 傳統(tǒng)管理組和集束化管理組孕婦一般資料比較

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)孕婦催產(chǎn)素引產(chǎn)情況。包括引產(chǎn)指征(胎膜早破)，引產(chǎn)方式，催產(chǎn)素引產(chǎn)時(shí)間，其他原因中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率。(2)母嬰結(jié)局。包括產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率、胎兒窘迫發(fā)生率和新生兒窒息發(fā)生率。(3)催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率。統(tǒng)計(jì)2018年1月-2019年12月各月份孕婦催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率數(shù)據(jù)。(4)孕婦滿意度。自行設(shè)計(jì)催產(chǎn)素引產(chǎn)孕婦滿意度調(diào)查問卷，于出院前進(jìn)行調(diào)查。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 效果分析

3.4.1 催產(chǎn)素引產(chǎn)情況及母嬰結(jié)局 在引產(chǎn)指征(胎膜早破)方面，兩組孕婦比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在引產(chǎn)方式方面，兩組孕婦比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在引產(chǎn)時(shí)間方面，集束化管理組催產(chǎn)素引產(chǎn)天數(shù)短于傳統(tǒng)管理組(P<0.05)；在母嬰結(jié)局方面，兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 傳統(tǒng)管理組和集束化管理組孕婦催產(chǎn)素引產(chǎn)情況及母嬰結(jié)局

3.4.2 催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率 傳統(tǒng)管理組催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率平均為84.52%；實(shí)施集束化管理后，催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率平均為90.98%，較傳統(tǒng)管理組明顯提升。見圖1。

圖1 2018年1月-2019年12月催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率變化趨勢(shì)

3.4.3 孕婦滿意度 集束化管理組孕婦滿意度為98.17%，高于傳統(tǒng)管理組孕婦滿意度(91.18%)。

4 討論

催產(chǎn)素引產(chǎn)面臨引產(chǎn)指征的評(píng)估、引產(chǎn)方法的選擇、引產(chǎn)過程的監(jiān)管、引產(chǎn)失敗的處理等問題，這增加了引產(chǎn)技術(shù)的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性。同時(shí)，由于醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士等對(duì)催產(chǎn)素引產(chǎn)相關(guān)規(guī)范掌握程度不一致，加之人力配備不足、設(shè)備配置不到位、救治場(chǎng)地有限以及孕婦依從性不高等因素，往往導(dǎo)致催產(chǎn)素引產(chǎn)效果不佳。因此，安全合理地實(shí)施催產(chǎn)素引產(chǎn)，促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，是產(chǎn)科重要的質(zhì)量管理工作，也是實(shí)現(xiàn)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。

集束化管理是指整合一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療及護(hù)理措施，以集束化的方式制定并實(shí)施詳細(xì)方案，強(qiáng)調(diào)各環(huán)節(jié)的配合，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)最優(yōu)管理。這種管理模式已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理領(lǐng)域[5-7]。該院產(chǎn)科利用PDCA工具[8]，系統(tǒng)分析了催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率較低的原因，將相關(guān)規(guī)范和流程標(biāo)準(zhǔn)化，在催產(chǎn)素引產(chǎn)過程中探索實(shí)施了集束化管理。

本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)管理組和集束化管理組引產(chǎn)方式無明顯差異(P>0.05)，集束化管理組催產(chǎn)素引產(chǎn)時(shí)間短于傳統(tǒng)管理組，催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率高于傳統(tǒng)管理組，但兩組產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。這表明，集束化管理能夠在不增加母嬰風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，提高催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率。究其原因有：(1)集束化管理模式不再以“經(jīng)驗(yàn)性”方法為指導(dǎo)，而是綜合采用多種具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的措施；(2)集束化管理模式分別從政策、醫(yī)療、護(hù)理、場(chǎng)地等多個(gè)角度進(jìn)行系統(tǒng)化管理，有利于發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)；(3)集束化管理能夠最大程度地發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性；(4)集束化管理強(qiáng)調(diào)回歸自然的“人性化分娩服務(wù)”，并將之提前應(yīng)用到引產(chǎn)環(huán)節(jié)，緩解了孕婦焦慮、緊張情緒，提高了催產(chǎn)素引產(chǎn)孕婦的依從性。

盡管集束化管理取得了較為顯著的成效，但仍存在不足。第一，嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核雖然提升了催產(chǎn)素引產(chǎn)質(zhì)量，但在實(shí)際過程中仍然有少部分醫(yī)護(hù)人員引產(chǎn)技術(shù)水平不過關(guān)，尤其是低年資或新入職的醫(yī)護(hù)人員，補(bǔ)短板、防風(fēng)險(xiǎn)是未來催產(chǎn)素引產(chǎn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。第二，集中化管理增加了孕婦由病房→引產(chǎn)中心→病房的轉(zhuǎn)運(yùn)次數(shù)，一定程度上耗費(fèi)了人力資源，且轉(zhuǎn)運(yùn)僅由1名護(hù)工全程陪同，對(duì)于胎膜早破孕婦而言，風(fēng)險(xiǎn)增加，后期考慮在合理利用人力資源的基礎(chǔ)上，增設(shè)產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士為轉(zhuǎn)運(yùn)人員。第三，催產(chǎn)素引產(chǎn)中心需要專區(qū)、專人管理，投資成本較大。