——馬宏偉 張 彥 李 黎 林 莉 盛雨婷 劉興會*

2021年2月，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳印發(fā)《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》[1]，目標之一為“降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率”。產(chǎn)后出血是陰道分娩最常見的并發(fā)癥，病因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙，其中子宮收縮乏力居首位[2]。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 mL[3]。全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國孕產(chǎn)婦死亡率已從2000年的53/10萬降低至2019年的17.8/10萬，其中產(chǎn)科出血導致的孕產(chǎn)婦死亡率下降了85.6%，但其仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[4]。我國陰道分娩產(chǎn)后出血管理面臨以下問題：首先，不能有效收集和計量陰道分娩出血量，導致一線助產(chǎn)人員無法及時識別產(chǎn)后出血，以致于延誤治療，甚至造成孕產(chǎn)婦死亡[5]；其次，未建立醫(yī)院層面的產(chǎn)后出血防治組織架構和多學科快速反應團隊，不利于重癥孕產(chǎn)婦的及時救治；再次，重助產(chǎn)技術提升而輕質(zhì)量安全管理，忽視了從管理學角度分析數(shù)據(jù)并制定醫(yī)療質(zhì)量改進計劃。為解決上述問題，四川大學華西第二醫(yī)院持續(xù)改進了陰道分娩產(chǎn)后出血管理。

1 管理實踐

1.1 孕婦層面：識別高危因素

結合我國《產(chǎn)后出血預防與處理指南(2014)》[3]和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會發(fā)布的《產(chǎn)后出血實踐公告》[6]，該院產(chǎn)科明確了產(chǎn)后出血風險分級(表1)。依據(jù)分級標準，嚴格落實妊娠風險篩查評估，于產(chǎn)前識別產(chǎn)后出血高危因素，針對高風險人群制定應急預案。此外，該院作為醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院，定期派產(chǎn)科醫(yī)師指導基層醫(yī)院評估孕婦產(chǎn)后出血風險，并接收基層醫(yī)院高風險孕婦的轉(zhuǎn)診。

表1 產(chǎn)后出血風險分級

1.2 助產(chǎn)士層面：規(guī)范血液計量法

淘汰目測法，選擇稱重法或容積法，具體措施為：胎兒娩出后、胎盤娩出前于會陰下放置彎盤或其他器皿，同時將會陰棉墊鋪在分娩床下，最終測量彎盤內(nèi)血容量、稱重棉墊上血液量，并折算為毫升數(shù)。在規(guī)范血液計量法基礎上，對助產(chǎn)士進行培訓與考核，新入職助產(chǎn)士需接受崗前培訓，在職助產(chǎn)士每半年接受1次理論培訓。

1.3 醫(yī)師層面：規(guī)范宮縮乏力性產(chǎn)后出血三級防治流程

縮宮素和麥角新堿是預防和治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物[7]，卡前列腺素氨丁三醇是二線藥物。針對宮縮乏力性產(chǎn)后出血，該院產(chǎn)科要求醫(yī)師首選縮宮素和麥角新堿，當效果不佳或產(chǎn)婦存在麥角新堿禁忌證時，應盡早使用卡前列腺素氨丁三醇，當藥物治療無效時，產(chǎn)科醫(yī)師應盡早手術止血。為達到熟練掌握、靈活應用手術止血技術的目的，對產(chǎn)科醫(yī)師反復培訓。初級職稱產(chǎn)科醫(yī)師須在該院醫(yī)學模擬中心進行培訓與考核，中級職稱產(chǎn)科醫(yī)師在高級職稱醫(yī)師的監(jiān)督指導下處理產(chǎn)后出血事件。

1.4 科室層面：制度化產(chǎn)后出血防治要點

結合我國《產(chǎn)后出血預防與處理指南(2014)》[3]中三級防治流程，提煉產(chǎn)后出血的防治“四早”要點，即：(1)盡早呼救，組建多學科搶救團隊；(2)盡早止血，選擇“最快、最簡單、最熟練、創(chuàng)傷最小”的止血方法；(3)盡早復蘇，盡早補液和輸血，恢復血容量、補充紅細胞及凝血因子，預防失血性休克及彌散性凝血功能障礙；(4)盡早綜合評估出血量、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果及止血效果，決定下一步搶救措施，必要時切除子宮挽救生命。將以上要點列入產(chǎn)科工作制度，督促醫(yī)師、助產(chǎn)士掌握并有效執(zhí)行。

1.5 醫(yī)院層面：建立多學科快速反應團隊

該院根據(jù)醫(yī)療資源情況建立了產(chǎn)后出血多學科快速反應團隊，成員包括產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士、產(chǎn)科護士、麻醉科醫(yī)師、血庫技師、血液科醫(yī)師、婦科醫(yī)師、重癥醫(yī)學科醫(yī)師等，其中僅產(chǎn)科醫(yī)師要求高級職稱，其余成員均為中級職稱。當發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血或難治性產(chǎn)后出血時，由產(chǎn)科組織多學科快速反應團隊完成各項搶救工作。產(chǎn)后出血多學科快速反應團隊成員具體職責見表2。

表2 產(chǎn)后出血多學科快速反應團隊成員及職責

2 管理成效

2.1 出血量估測誤差減小

2015年及以前，該院產(chǎn)科主要采用目測法估計出血量，2016年開始采用稱重法或容積法。調(diào)取該院產(chǎn)科護理質(zhì)控結果，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，2015年該院產(chǎn)科估測產(chǎn)后出血量與實際出血量誤差大于100 mL的發(fā)生率為52.4%，2018年誤差大于100 mL的發(fā)生率為24.9%，估測誤差減小。

2.2 產(chǎn)后出血發(fā)生率降低

從病案首頁調(diào)取孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血信息，并以科室內(nèi)部質(zhì)控數(shù)據(jù)進行校正。2017年該院產(chǎn)科陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率為8.74%，2018年為8.35%，2019年為4.87%，2020年為3.87%，呈下降趨勢。

3 討論

3.1 管理改進應與助產(chǎn)技術提升并重

有研究[8]提出，降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵在于風險評估、孕期規(guī)范化管理、分娩安全管理以及助產(chǎn)技術提升。因此，提升助產(chǎn)技術的同時[9]，應重視分娩安全管理。該院產(chǎn)科在培訓醫(yī)師和助產(chǎn)士基礎上，制定了產(chǎn)后出血救治流程，建立了多學科協(xié)作團隊，從孕婦、助產(chǎn)人員、科室、醫(yī)院4個層面實施分娩安全管理措施。此外，該院產(chǎn)科充分利用質(zhì)量管理工具，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血管理存在問題，確定質(zhì)量改進目標，設計并實施改進方案。如：為識別影響產(chǎn)后出血救治速度的缺陷環(huán)節(jié)，該院產(chǎn)科聯(lián)合設備科、信息管理部、護理部，運用PDCA工具梳理、追蹤搶救過程，分析發(fā)現(xiàn)，搶救物資和設備的零散放置和隨意交接會影響救治速度，因此對產(chǎn)科搶救物資進行等級劃分、分類打包，購置自動化耗材柜，并制定相關制度規(guī)范物資交接流程。

3.2 發(fā)現(xiàn)安全管理缺陷環(huán)節(jié)

部分助產(chǎn)機構存在分娩安全管理不規(guī)范問題，主要表現(xiàn)為孕期保健不規(guī)律，分娩前評估和產(chǎn)房安全核查不規(guī)范，產(chǎn)程監(jiān)管不到位，分娩過程緊急情況處理不及時等，增加了產(chǎn)后出血發(fā)生率。對此，建議由醫(yī)務部牽頭，聯(lián)合多學科多部門共同梳理陰道分娩產(chǎn)后出血預防和處理存在的缺陷環(huán)節(jié)，明確和優(yōu)先改進危害性較大的環(huán)節(jié)。例如，診斷產(chǎn)后出血的關鍵在于準確地測量出血量，出血量低估會延誤治療和搶救時機，該院產(chǎn)科既往采用目測法估測出血量，導致估測量低于實際量。因此，目測法計量出血量是危害性較大的環(huán)節(jié)之一，需規(guī)范血液計量法，同時助產(chǎn)士是處理陰道分娩產(chǎn)后出血的一線人員，需對之培訓規(guī)范化血液計量方法。又如，陰道分娩產(chǎn)后出血較剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血更難控制，診斷明確后的處理至關重要。但在臨床工作中，由于強效宮縮劑價格高、醫(yī)療保險限制、擔心發(fā)生副作用等，未能在宮縮乏力性產(chǎn)后出血的第一時間決定使用宮縮劑，導致延誤搶救。因此，不積極使用強效宮縮劑是產(chǎn)后出血危害性較大的環(huán)節(jié)之一，應對產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士普及積極使用宮縮劑的治療理念。

3.3 完善急救耗材和藥品管理機制

現(xiàn)階段，產(chǎn)后出血的救治過程中，越來越多地使用到高值耗材(如宮腔球囊)、管制藥品(如麥角新堿)、高值藥品(如卡前列腺素氨丁三醇)等，這類耗材和藥品應由醫(yī)院的設備科或藥房統(tǒng)一管理，但由于產(chǎn)后出血病情危急，需及時搶救，耗材和藥品的供應和管理關口前移至產(chǎn)科，因此出現(xiàn)了非專業(yè)人員管理耗材和藥品的情況。這種管理方式存在以下不足：科室內(nèi)存量和消耗量統(tǒng)計不及時，補貨延遲，延誤搶救；雖然有專人每日清算管制藥品，但無法達到實時監(jiān)管，仍有不明確開具者和使用者的情況發(fā)生，存在安全風險。對此，提出如下建議：一方面，完善特殊急救耗材和藥品的院內(nèi)供應鏈，加強設備科、藥房與產(chǎn)科的協(xié)作，區(qū)分普通和急救兩種模式，實現(xiàn)耗材和藥品的差異化管理；另一方面，設立急救用物清單并建立產(chǎn)科庫管機制，加強信息化建設，通過信息系統(tǒng)監(jiān)測庫存量，明確開具者和使用者，將急救耗材和藥品的供應和管理關口合理地前移至產(chǎn)科，保障產(chǎn)科出血救治質(zhì)量。