張李香 史光偉 張祿璐 蘆文娟 梁永林，3▲

2019 年以來(lái)，新型冠狀病毒襲虐全球，中醫(yī)藥在抗疫中發(fā)揮了重要作用。顧植山團(tuán)隊(duì)[1]從五運(yùn)六氣的角度入手，對(duì)疫情作了全面分析，根據(jù)當(dāng)時(shí)氣候特點(diǎn)及患者臨床表現(xiàn)，認(rèn)為加減葳蕤湯（據(jù)朱肱《傷寒類證活人書(shū)》加減）對(duì)燥寒病機(jī)的新型冠狀病毒肺炎患者有非常顯著的療效，可見(jiàn)該組湯方具有不容忽視的臨床價(jià)值。導(dǎo)師梁永林教授對(duì)“三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞氣化理論”有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)[2]，基于此，本文就《傷寒類證活人書(shū)》中記載的葳蕤湯，挖掘該組方藥的系統(tǒng)性作用機(jī)理，進(jìn)一步指導(dǎo)該方的臨床應(yīng)用。

1 開(kāi)闔樞理論概述

“開(kāi)闔樞”的說(shuō)法首見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》，經(jīng)文謂：“三陽(yáng)之離闔也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……三陰之離闔也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞?！睔v代醫(yī)家對(duì)開(kāi)闔樞有不同的解釋，最早可追溯到唐·楊上善之《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[3]，該書(shū)將其比作門(mén)戶的三要素，即門(mén)閂、門(mén)扇、門(mén)軸，用取類比象的方法為后學(xué)者開(kāi)辟了一條道路。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，用門(mén)開(kāi)合的狀態(tài)來(lái)比喻人體臟腑氣機(jī)的開(kāi)闔樞轉(zhuǎn)，進(jìn)一步探索該理論的內(nèi)涵?，F(xiàn)代著名經(jīng)絡(luò)醫(yī)學(xué)專家王居易[4]用籠屜結(jié)構(gòu)圖作三陰三陽(yáng)六經(jīng)開(kāi)闔樞功能示意圖，對(duì)現(xiàn)代學(xué)者產(chǎn)生啟發(fā)。梁永林教授[2]認(rèn)為，可以用“江河湖海模型”來(lái)闡釋開(kāi)闔樞理論的內(nèi)涵，同樣具有重要的研究?jī)r(jià)值。以上為常見(jiàn)的針對(duì)“開(kāi)闔樞”的取象比類法。

“開(kāi)闔”二字，簡(jiǎn)單理解就是打開(kāi)和關(guān)閉，釋放和收斂，上升和下降之意；“樞”即中軸，樞紐的意思。對(duì)“開(kāi)闔樞”的概念進(jìn)行闡釋，可進(jìn)一步理解三陰三陽(yáng)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。孫志其[5]在探討開(kāi)闔樞的哲學(xué)內(nèi)涵時(shí)提出，開(kāi)闔樞乃是由體及用的漸分過(guò)程，本體為“一”，一氣布散運(yùn)行以起用，一行即有二，則為開(kāi)合、升降、出入、盈縮等，在“二”的層次起用，可統(tǒng)稱之為開(kāi)合。開(kāi)合升降循環(huán)不止是以有“樞”的產(chǎn)生，亦可名之為“中”，開(kāi)合兼以樞，升降兼以中，故名為“三”。開(kāi)合樞、升降中即是在“三”的層次起用。由此可見(jiàn)，“開(kāi)闔樞”三個(gè)字雖然首次出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中，而其本質(zhì)內(nèi)涵早就體現(xiàn)在了古人的哲學(xué)思想中。筆者將開(kāi)闔樞氣化功能與臟腑氣機(jī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)系起來(lái)，按梁永林教授“三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞氣化理論”的規(guī)律（見(jiàn)表1）來(lái)剖析外感熱病方證，往往能夠取得不錯(cuò)的臨床療效。

表1 梁永林教授“三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞氣化理論”的規(guī)律

2 基于開(kāi)闔樞理論解讀葳蕤湯證機(jī)理

葳蕤湯最早出自《傷寒類證活人書(shū)》，原文曰：“問(wèn)脈尺寸俱浮，頭疼身熱，常自汗出，體重，其息必喘，四肢不收，默默但欲眠，此名風(fēng)溫也……不可發(fā)汗，發(fā)汗即譫言，獨(dú)語(yǔ)，內(nèi)煩躁擾，不得臥，若驚癇，目亂無(wú)精。療之者，復(fù)發(fā)其汗，如此死者，醫(yī)殺之也。風(fēng)溫不可發(fā)汗，宜葳蕤湯?！薄度驑O一病證方論·暑濕風(fēng)溫證治》同樣記載了葳蕤湯，曰：“治風(fēng)溫，兼療冬溫，及春月中風(fēng)傷寒，發(fā)熱，頭眩痛，咽喉干，舌強(qiáng)，胸內(nèi)疼痛痞滿，腰背拘急?！憋L(fēng)溫作為病名最早出現(xiàn)在《傷寒論》，經(jīng)文曰：“風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出?！标P(guān)于風(fēng)溫具體是何種邪氣，歷代醫(yī)家爭(zhēng)議不斷。但可以肯定的是，風(fēng)溫乃陽(yáng)邪，必然傷及肺陰，肺稟陽(yáng)明燥金之氣，從西方順天而降，現(xiàn)肺陰不足，則陽(yáng)氣無(wú)以承載，不能下降，故而出現(xiàn)陽(yáng)明闔之不及的局面。金生水，則北方腎水無(wú)以承接，故而出現(xiàn)腎水不足的狀態(tài)。水生木，腎水不足則肝陰同樣生化乏源，肝陰不能制約肝陽(yáng)，則出現(xiàn)肝陽(yáng)升動(dòng)太過(guò)的現(xiàn)象，進(jìn)而木克脾土，導(dǎo)致脾土虛。脾土虛乃太陰開(kāi)之太過(guò)，土虛則將腎水中的陽(yáng)氣困遏，使其升發(fā)不出來(lái)，進(jìn)而形成太陽(yáng)不開(kāi)的局面（土不伏火乃土實(shí)而火氣妄動(dòng)，此處乃土虛，故而能夠壓住火氣）。同時(shí)，脾虛生濕，濕邪困遏脾陽(yáng)，影響脾的運(yùn)化功能。用“三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞氣化理論”分析，葳蕤湯證主要是風(fēng)溫侵襲人體，致使太陽(yáng)開(kāi)之不及、太陰開(kāi)之太過(guò)、陽(yáng)明闔之不及的局面。葳蕤湯證機(jī)理見(jiàn)圖1。

圖1 梁永林教授“三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論”下的葳蕤湯證機(jī)理

2.1 “太陽(yáng)開(kāi)機(jī)”失司太陽(yáng)為開(kāi)，在自然界是指太陽(yáng)從東方升起的狀態(tài)，象征春天萬(wàn)物開(kāi)始復(fù)蘇的生氣，正常狀態(tài)下大地回暖，地下的陽(yáng)氣開(kāi)始蒸騰浮出于地面，草木開(kāi)始發(fā)芽生長(zhǎng)。在人體臟腑則主要表現(xiàn)為膀胱匯聚水液，在太陽(yáng)膀胱陽(yáng)氣（腎陽(yáng)）的蒸騰氣化作用下，產(chǎn)生津液而布散于全身，發(fā)揮溫煦臟腑肌表的功能。葳蕤湯證出現(xiàn)脈尺寸俱浮、頭疼、發(fā)熱、腰背拘急均是“太陽(yáng)開(kāi)之不及”導(dǎo)致的：風(fēng)溫之邪侵襲人體，首犯太陽(yáng)表之界面，致使太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣不利，則出現(xiàn)頭疼，且該頭痛多為后頭痛（太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行）；除此之外，太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣不利也會(huì)導(dǎo)致腰背拘急，即腰背部肌肉緊繃的狀態(tài)；太陽(yáng)表受風(fēng)溫之邪氣，衛(wèi)陽(yáng)被邪氣阻遏，不能達(dá)表衛(wèi)外，故陽(yáng)氣聚集在體表而發(fā)熱。太陽(yáng)為開(kāi)，當(dāng)邪氣侵襲之時(shí)，機(jī)體調(diào)動(dòng)更多的陽(yáng)氣來(lái)與邪抗?fàn)?，故而?dāng)風(fēng)溫邪氣在太陽(yáng)表之界面就會(huì)出現(xiàn)脈浮的現(xiàn)象。要使太陽(yáng)為開(kāi)正常發(fā)揮功能，需使北方太陽(yáng)寒水中潛藏的陽(yáng)氣升發(fā)出來(lái)，陽(yáng)氣源源不斷地升發(fā)，則能祛除邪氣，故在治療上應(yīng)用一些辛散的藥物，來(lái)助陽(yáng)氣升發(fā)，使“太陽(yáng)為開(kāi)”正常發(fā)揮功能。

2.2 “陽(yáng)明闔機(jī)”失司陽(yáng)明為闔，在自然界是指太陽(yáng)從西方降落（西方金氣肅降）的過(guò)程，象征秋天果實(shí)成熟，萬(wàn)物肅殺的封藏之氣。正常狀態(tài)下，地面上的陽(yáng)熱之氣開(kāi)始潛藏于地下，陽(yáng)氣潛藏得越多，則來(lái)年萬(wàn)物生長(zhǎng)得越旺盛，在人體主要表現(xiàn)在肺氣的肅降作用。風(fēng)溫邪氣侵襲人體，致使“太陽(yáng)開(kāi)機(jī)失司”，太陽(yáng)不開(kāi)，則陽(yáng)明不闔，無(wú)開(kāi)升則無(wú)闔降；又加之風(fēng)熱合邪傷及肺陰，肺氣不得斂降，而肺稟陽(yáng)明燥金之氣，從西方順天而降，“陽(yáng)明闔機(jī)”亦有賴于肺金肅降，肺金不降，陽(yáng)明亦闔之不及。葳蕤湯證中胸內(nèi)疼痛、喘息、痞滿、舌強(qiáng)均是陽(yáng)明為闔功能不及而導(dǎo)致的：風(fēng)熱合邪易傷津耗氣，肺津不足，陰不斂陽(yáng)，肺氣不能肅降，故而陽(yáng)明闔之不及。肺氣上逆，其息必喘，同時(shí)因肺津傷、氣機(jī)不暢而胸內(nèi)疼痛；胃為六腑之一，以通為順，也稟陽(yáng)明金氣，胃氣不能闔降而出現(xiàn)痞滿之癥，乃陽(yáng)明闔之不及所致；肺陰受邪，腎水虧損，水不制火，故而心之陰火內(nèi)生，出現(xiàn)舌強(qiáng)之象。陽(yáng)氣之所以不能闔降，是因?yàn)殛幰翰蛔悖瑹o(wú)以斂降，陰陽(yáng)互根互用，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏。因此要使“陽(yáng)明為闔”的功能正常發(fā)揮，可用大隊(duì)滋陰藥物來(lái)闔降陽(yáng)明金氣。其次，陰液大量丟失，陰不斂陽(yáng)就會(huì)出現(xiàn)譫語(yǔ)、獨(dú)語(yǔ)、內(nèi)煩躁擾、不得臥等癥；驚癇、目亂無(wú)精都是陰液精血丟失的表現(xiàn)?！秱愖C活人書(shū)》提到：“療之者，復(fù)發(fā)其汗，如此死者，醫(yī)殺之也?！闭f(shuō)明病人陽(yáng)明已經(jīng)受病，不能單純用治療太陽(yáng)病的汗法來(lái)治療。

2.3 “太陰開(kāi)機(jī)”失司太陰為開(kāi)，在自然界主要表現(xiàn)為大地承載萬(wàn)物的作用，所有生命的跡象都依賴于有形物質(zhì)的承載，太陰就是那個(gè)形體。在人體則主要表現(xiàn)在脾氣升清、散精的功能上。脾居中央，為人體溝通上下、內(nèi)外之樞紐，太陰脾將人體吸收之水谷精微，轉(zhuǎn)輸至頭面諸竅、四肢肌表。葳蕤湯證中的自汗、四肢不收、默默欲眠、咽干、體重均屬于太陰開(kāi)之太過(guò)而導(dǎo)致：葳蕤湯證太陰脾開(kāi)機(jī)失司并非邪氣直接侵襲太陰脾，而是邪犯肺陰，金水不足，導(dǎo)致腎水同樣匱乏，肝陰受損，肝陽(yáng)相對(duì)上亢，故而脾土受到肝木制約，出現(xiàn)脾虛的癥狀。土得木而達(dá)，木太過(guò)則使脾太陰開(kāi)機(jī)太過(guò)，從而出現(xiàn)脾土虛。木氣疏泄太過(guò)，脾氣虛不能固攝，太陰開(kāi)之太過(guò)，故而出現(xiàn)自汗；脾虛不能運(yùn)化、散精，致水谷精微不能營(yíng)養(yǎng)四肢，故四肢不收；脾虛不能升清，精微不能上承頭面，故而默默欲眠；脾不運(yùn)化，津液無(wú)以上承，故出現(xiàn)咽干，又脾虛往往生濕，故多見(jiàn)咽干而飲水不多。風(fēng)溫為患，一方面熱則耗氣，風(fēng)溫病后期陽(yáng)氣被邪氣耗傷，氣虛無(wú)力托舉而體重；另一方面，脾虛生濕，濕邪困脾，不能運(yùn)化升清，無(wú)力升舉，也出現(xiàn)身重。所以治療風(fēng)溫病太陰開(kāi)之太過(guò)的病證，主要從實(shí)脾土入手，以恢復(fù)太陰開(kāi)機(jī)。

總之，風(fēng)溫邪氣侵犯人體，首傷太陽(yáng)表，使太陽(yáng)不開(kāi)，其次傷肺，使陽(yáng)明不闔，進(jìn)而影響到太陰脾土，使太陰開(kāi)機(jī)太過(guò)，脾土虛進(jìn)而使火氣不能升發(fā)，又使太陽(yáng)開(kāi)機(jī)不利。故當(dāng)用開(kāi)太陽(yáng)、闔陽(yáng)明以及恢復(fù)太陰開(kāi)機(jī)的藥物治療，以使全身氣機(jī)升降協(xié)調(diào)。

3 基于開(kāi)闔樞理論解讀葳蕤湯組方機(jī)理

葳蕤湯由葳蕤、葛根、麻黃、杏仁、羌活、石膏、白薇、川芎、木香、甘草共10味藥組成。方中用麻黃、羌活、川芎這些辛味藥助陽(yáng)氣升發(fā)以使太陽(yáng)開(kāi)，太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣得利，則頭疼發(fā)熱、腰背拘急之癥均可緩解。同時(shí)，麻黃、羌活還具有祛濕的作用，可以除太陰脾濕，使太陰開(kāi)的功能正常發(fā)揮，則四肢不收、身重等癥狀可消失。邪氣來(lái)襲，主要病位在肺，肺陰不降，肺氣上逆可見(jiàn)胸內(nèi)疼痛、喘息等癥，方中以葳蕤為君藥，是因其色白，通西方金氣，且具有滋潤(rùn)的作用，能夠補(bǔ)充耗傷之陰津。肺胃的陰津得到補(bǔ)充，則陽(yáng)隨陰降，西方金氣下降，以達(dá)到滋陰且闔降陽(yáng)明的作用。除葳蕤外，方中石膏、杏仁、白薇、葛根均色白，且入于肺經(jīng)，這些藥物均具有養(yǎng)肺陰而闔降陽(yáng)明的功效，在大隊(duì)滋陰藥物的作用下則喘息、胸內(nèi)疼痛等肺氣不降的癥狀均可消失。葛根甘、辛，性涼，除甘能生津之外，辛能升清，升清有助于降濁，脾氣得升則頭痛之癥可除。白薇味苦入心經(jīng)，又其咸寒，故能清心之陰火改善舌強(qiáng)。石膏素有“白虎”之稱，且大寒，質(zhì)重沉降，與西方金氣對(duì)應(yīng)，發(fā)揮其斂降之效，同時(shí)能夠養(yǎng)陰生津，是闔降陽(yáng)明的要藥。杏仁入肺、大腸經(jīng)，具有養(yǎng)陰潤(rùn)燥的功能，能養(yǎng)肺陰、潤(rùn)大腸，善潤(rùn)降西方金氣以闔降陽(yáng)明，肺金得降，陽(yáng)明得闔，則喘咳自止。陽(yáng)明之氣隨石膏、杏仁斂降，則喘息、痞滿均可化解。甘草味甘，補(bǔ)虛之脾土，同時(shí)木香芳香醒脾，助脾氣上升，二藥合用，恢復(fù)脾的運(yùn)化功能，使其發(fā)揮脾氣散精的作用，則體重、四肢不收等脾虛而太陰脾開(kāi)之太過(guò)的癥狀消失。脾土得實(shí)，則土不伏火，陽(yáng)氣得以升發(fā)，同時(shí)有助于太陽(yáng)開(kāi)的功能，如此便形成一個(gè)良性循環(huán)。

總覽全方，集“開(kāi)太陽(yáng)、闔降陽(yáng)明、實(shí)脾土恢復(fù)太陰開(kāi)機(jī)”于一身。要使人體機(jī)能發(fā)揮正常功能，主要在于把握人體氣機(jī)的開(kāi)闔樞狀態(tài)。臨床患者病情復(fù)雜多樣，只要把握了三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞的氣機(jī)變化這個(gè)大方向，處方遣藥雖有小異，卻能達(dá)到異曲同工的妙用。

4 結(jié)語(yǔ)

梁永林教授“三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞氣化理論”是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的內(nèi)容范疇，通過(guò)從臟腑經(jīng)絡(luò)與六經(jīng)氣化兩個(gè)層面來(lái)理解，往往能發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的病因，把握疾病的規(guī)律，從而順應(yīng)臟腑機(jī)能與氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)，以此來(lái)組方遣藥。本文基于該理論對(duì)葳蕤湯方證及其組方遣藥規(guī)律作了全面闡釋，最終得出葳蕤湯證是針對(duì)“風(fēng)溫”侵犯機(jī)體造成的“太陽(yáng)不開(kāi)、陽(yáng)明不闔以及太陰開(kāi)之太過(guò)”之六經(jīng)氣化異常局面，通過(guò)辛溫助開(kāi)、苦寒助闔的配伍，輔以芳香化濕，甘溫實(shí)脾土，以及滋陰生津以斂陽(yáng)助闔的藥物，最終“開(kāi)太陽(yáng)、闔降陽(yáng)明，恢復(fù)太陰開(kāi)機(jī)”使六經(jīng)氣化回歸到其正常生理功能，以此來(lái)達(dá)到扶正、祛邪的目的。如此明晰機(jī)理，便可以更好地指導(dǎo)臨床診治與辨證用藥。