鄭亞民

絕大多數(shù)膽囊結(jié)石患者在患病后的相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都沒有感覺。既然不痛不癢，也沒有癥狀，那膽囊結(jié)石還需要治療嗎？

2021年年底，《膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版）》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）發(fā)布，引起學(xué)界廣泛關(guān)注與熱議。熱議的核心之一就是新《共識(shí)》將無癥狀的膽囊結(jié)石納入膽囊切除術(shù)的指征范圍。

新共識(shí)強(qiáng)調(diào)，膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段，手術(shù)適應(yīng)證包括無癥狀的膽囊結(jié)石，也就是無癥狀膽囊結(jié)石也建議行手術(shù)切除膽囊的治療。

膽囊結(jié)石大多“不聲不響”

膽囊結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病，常常繼發(fā)膽囊炎、膽管炎、胰腺炎以及膽囊癌變，嚴(yán)重危害患者健康，大量消耗醫(yī)療資源。膽囊結(jié)石發(fā)病率高，全世界每10個(gè)人中就有1-2個(gè)人有膽囊結(jié)石。

絕大多數(shù)患者在有了膽囊結(jié)石的相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)并沒有明顯癥狀。很多人只是在健康體檢時(shí)通過B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石只有在阻塞膽囊管時(shí)才會(huì)引發(fā)腹痛，這種情況多由高脂飲食誘發(fā)。膽囊強(qiáng)烈收縮，結(jié)石嵌頓在膽囊管，膽汁排出受阻，無法進(jìn)入肝外膽管和腸道，從而引起膽囊張力增高，出現(xiàn)膽絞痛。

典型的膽絞痛是右上腹痙攣性的疼痛，向右肩背部放射，持續(xù)幾分鐘到十幾分鐘，大多可自行緩解。如果膽囊梗阻不能解除，腹痛會(huì)持續(xù)，并且陣發(fā)性加重，還可繼發(fā)細(xì)菌感染、膽道化膿性感染。此時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、鞏膜或皮膚黃染等急性膽囊炎、膽管炎的表現(xiàn)。

一部分膽囊結(jié)石患者因突發(fā)腹痛就診，最后診斷為膽囊結(jié)石引起的急腹癥。更有甚者，膽囊結(jié)石被排入了肝外膽管，引起膽總管遠(yuǎn)端通向十二指腸的開口或胰腺導(dǎo)管的梗阻，出現(xiàn)了危及生命的急性化膿性膽管炎或重癥急性胰腺炎才被發(fā)現(xiàn)。

有結(jié)石的膽囊更容易癌變

既往共識(shí)中的觀點(diǎn)是“無癥狀的膽囊結(jié)石可觀察，有癥狀的膽囊結(jié)石建議做膽囊切除手術(shù)治療。”這一治療理念被寫入了我國(guó)醫(yī)學(xué)生本科教育的教材之中，作為醫(yī)療規(guī)范也執(zhí)行了幾十年，自然也是當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)生所秉持的觀念。

無癥狀的膽囊結(jié)石可以觀察的依據(jù)是有些患者可能始終沒有癥狀（尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，此類情況約占50%），也沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的繼發(fā)病變。如果沒有癥狀，可以定期觀察隨訪，待癥狀出現(xiàn)時(shí)再做相應(yīng)處理。

目前為止還沒有公認(rèn)的有效治療藥物可以將結(jié)石徹底清除。溶石、排石療法存在很大風(fēng)險(xiǎn)，排石過程中如果膽囊結(jié)石嵌頓在膽囊管或排入膽總管引起膽管梗阻，甚至在胰管出口引起梗阻，會(huì)導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎和急性重癥胰腺炎，后果相當(dāng)嚴(yán)重。

研究不斷擴(kuò)充膽囊切除“名單”

雖然既往共識(shí)并不主張無癥狀膽囊結(jié)石行預(yù)防性膽囊切除，但隨著認(rèn)識(shí)的深入，人們發(fā)現(xiàn)有些沒有癥狀的膽囊結(jié)石患者確實(shí)存在非常高的繼發(fā)病變風(fēng)險(xiǎn)。例如，細(xì)小的結(jié)石更容易被排入肝外膽管，引發(fā)梗阻性膽管炎和急性重癥胰腺炎。體積更大，時(shí)間更長(zhǎng)，合并息肉、炎癥、壁厚、鈣化、腺肌增生的膽囊結(jié)石，有更高的并發(fā)膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間患膽囊結(jié)石卻毫無癥狀者極少。很多所謂的無癥狀膽囊結(jié)石患者會(huì)有一些非典型的胃腸道癥狀，例如油膩飲食后的不適感、厭食油膩、餐后飽脹、上腹隱痛、腹脹、納差、消化不良等，只是不容易與其他疾病相鑒別，未能與膽囊結(jié)石建立確切聯(lián)系而被忽略。高齡、糖尿病、免疫功能低下的膽囊結(jié)石患者，伴發(fā)膽道感染時(shí)更難控制，急診手術(shù)治療時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率更高。

不同的專家學(xué)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和自己的研究，對(duì)于無癥狀膽囊結(jié)石的一些特殊情況也建議盡早行膽囊切除治療。我國(guó)醫(yī)學(xué)教材《外科學(xué)》第九版上就針對(duì)無癥狀膽囊結(jié)石患者的手術(shù)指征做了補(bǔ)充：結(jié)石數(shù)量多或者最大直徑≥2厘米，膽囊壁鈣化或者瓷性膽囊，膽囊息肉≥1厘米，膽囊壁增厚≥3毫米。

類似的相關(guān)研究不斷涌現(xiàn)，對(duì)無癥狀膽囊結(jié)石患者手術(shù)治療的條件，大致包括以下內(nèi)容：（1）膽囊功能檢查發(fā)現(xiàn)膽囊功能嚴(yán)重障礙或無功能;（2）膽囊結(jié)石直徑超過2厘米（也有說3厘米，不同研究而已）;（3）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)瓷性膽囊;（4）糖尿病患者;（5）老年人，特別是心肺功能障礙者;（6）結(jié)石合并膽囊息肉樣病變;（7）兒童膽囊結(jié)石;（8）結(jié)石嵌頓于膽囊頸部;（9）有膽管癌家族史;（10）年齡在50歲以上，病程大于5年的女性患者;（11）膽囊萎縮、膽囊擴(kuò)張或膽囊壁明顯增厚，特別是局部增厚;（12）免疫功能低下或伴免疫缺陷疾病的患者;（13）伴發(fā)膽管遠(yuǎn)端附近十二指腸憩室或膽胰管合流異?；颊摺?/p>

隨著研究的進(jìn)展，上述內(nèi)容還在不斷增加中。由此可見，對(duì)于無癥狀膽囊結(jié)石外科處理的認(rèn)識(shí)，在慢慢地發(fā)生變化，這也正反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更加關(guān)注個(gè)性化治療和精準(zhǔn)化治療。

新《共識(shí)》建議更加積極明確

2021年年底，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，對(duì)原有指南共識(shí)做了更新，制定了《膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（ 2021版）》。新《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)，膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段，手術(shù)適應(yīng)證包括無癥狀的膽囊結(jié)石，也就是無癥狀膽囊結(jié)石也建議行手術(shù)切除膽囊的治療。

這一理念的更新更多基于膽囊結(jié)石明確促進(jìn)膽囊癌變的相關(guān)研究。膽囊結(jié)石的切除治療可以明顯降低膽囊癌的發(fā)病率。既往多項(xiàng)研究證實(shí)，由于膽囊黏膜受結(jié)石及炎癥的長(zhǎng)期刺激，可從炎性增生演變?yōu)椴坏湫驮錾?，繼而發(fā)生癌變。慢性炎癥導(dǎo)致局部黏膜DNA損傷，活化膽囊自身修復(fù)機(jī)制，黏膜細(xì)胞處于增生狀態(tài)，從而加速了上皮細(xì)胞“化生一異型增生一癌變”的進(jìn)程。

膽囊癌早期多無明顯癥狀，診斷率低，多數(shù)患者就診時(shí)已處于進(jìn)展期。中晚期膽囊癌預(yù)后差，僅10%-30%患者可獲得根治性切除的機(jī)會(huì)，5年總體生存率僅有5%左右。多項(xiàng)研究表明，膽囊結(jié)石患者（包括無癥狀患者）癌癥風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人群，特別是現(xiàn)在人群平均壽命越來越長(zhǎng)，年齡增長(zhǎng)進(jìn)一步加大了癌變風(fēng)險(xiǎn)。為降低膽囊癌發(fā)生率，即使沒有明顯癥狀，《共識(shí)》還是建議有膽囊癌變危險(xiǎn)因素的膽囊結(jié)石患者擇期切除膽囊。

《共識(shí)》中的這一重要更新，引起了熱烈的學(xué)術(shù)討論，特別是如何選擇膽囊切除的時(shí)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后評(píng)估和方式方法等問題。道理越辯越明，學(xué)術(shù)繁榮有助于推動(dòng)診療更加合理。根據(jù)我國(guó)目前醫(yī)療條件，在一定時(shí)期內(nèi)，無癥狀膽囊結(jié)石的外科治療可能仍需結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源及患者意愿綜合考慮。對(duì)于不接受手術(shù)的患者，建議定期密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、相關(guān)并發(fā)癥、癌變高危因素時(shí)，一定要及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。

膽囊結(jié)石癌變也是一個(gè)大問題。有結(jié)石的膽囊發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于沒有結(jié)石的膽囊，而且膽囊癌預(yù)后很差，預(yù)防很關(guān)鍵。反復(fù)發(fā)作的膽囊梗阻、膽絞痛和慢性炎癥，也會(huì)造成膽囊慢性纖維化，形態(tài)功能異常，反過來進(jìn)一步促進(jìn)結(jié)石進(jìn)展，形成了一個(gè)惡性循環(huán)。所以，當(dāng)出現(xiàn)膽絞痛、膽囊炎、膽囊形態(tài)或功能異常等，或存在繼發(fā)肝外膽道梗阻感染、胰腺炎、癌變的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，患者應(yīng)該及時(shí)行手術(shù)治療，切除含有結(jié)石且已經(jīng)病變的膽囊。

膽囊切除是當(dāng)前治療有癥狀膽囊結(jié)石最主要的外科手術(shù)方法，其中腹腔鏡膽囊切除由于損傷小、恢復(fù)快、美觀微創(chuàng)，成為當(dāng)前膽囊結(jié)石手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。（來源：《健康報(bào)》）