［袁錢生］

1 現(xiàn)狀分析

在全面推進健康中國建設(shè)的大背景下，國家近幾年出臺系列政策文件和標準，要求開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32 號）提出，在全國逐步形成多種形式的醫(yī)聯(lián)體，包括在城市組建醫(yī)療集團、縣域組建醫(yī)療共同體，跨區(qū)域組建專科聯(lián)盟及邊遠地區(qū)發(fā)展遠程醫(yī)療?！蛾P(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》（國衛(wèi)基層函〔2019〕121 號）就推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（簡稱緊密型醫(yī)共體）建設(shè)和發(fā)展工作進行了部署。醫(yī)共體作為醫(yī)聯(lián)體的一種建設(shè)模式，是指以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理，構(gòu)建三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。醫(yī)共體建設(shè)對醫(yī)院信息化流程進行再造，建設(shè)統(tǒng)一的信息平臺，打通各醫(yī)療機構(gòu)信息通道，實現(xiàn)區(qū)域資源共享，充分發(fā)揮牽頭醫(yī)院的引領(lǐng)作用，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，解決百姓看病難、看病貴等問題。

該項目建設(shè)包括某縣人民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。該縣人民醫(yī)院已建成以病人為中心的臨床信息系統(tǒng)，實現(xiàn)臨床、護理、醫(yī)技、財務(wù)等環(huán)節(jié)的管理。該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，已建設(shè)基本滿足基本需求的以收費為核心的HIS 系統(tǒng)。現(xiàn)階段存在的主要問題為醫(yī)療衛(wèi)生信息資源相互獨立，醫(yī)療資源未能充分共享；醫(yī)療衛(wèi)生信息化缺乏統(tǒng)一標準，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息化建設(shè)參差不齊；縣醫(yī)院及基層衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)信息化基礎(chǔ)薄弱，衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)分布不均衡，如在基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無論在硬件、軟件、信息化人才方面都處在較低的水平。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)有信息系統(tǒng)難以滿足當前醫(yī)院發(fā)展需求，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公衛(wèi)職能。

2 需求分析

2.1 用戶需求

衛(wèi)健委：通過該項目的實施，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提供醫(yī)療資金的利用率，盤活基層醫(yī)療機構(gòu)床位和便捷的門診資源，緩解百姓看病難、看病貴的問題。

建立科學(xué)合理的醫(yī)共體監(jiān)管指標體系，對醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)等各類信息進行挖掘分析和實時監(jiān)管，為衛(wèi)生行政主管部門領(lǐng)導(dǎo)制定分級診療政策、優(yōu)化協(xié)同流程提供支撐。

醫(yī)院：在國家大的政策要求下，縣級醫(yī)院需對其所管轄的基層醫(yī)療機構(gòu)進行幫扶。提高縣域整體診療水平。

基層醫(yī)療機構(gòu)：實現(xiàn)日常工作中的基本診療和基本公衛(wèi)信息化的互通與共享，減少信息化的重復(fù)錄入，實現(xiàn)一次錄入，多處使用。

居民：就醫(yī)需求得到提升，主要體現(xiàn)在可及和優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)、連續(xù)的健康信息和全生命周期的健康管理，實現(xiàn)大病不出縣、小病不出鄉(xiāng)。

2.2 業(yè)務(wù)需求

2.2.1 縣域內(nèi)資源統(tǒng)一共享

利用縣人民醫(yī)院優(yōu)勢醫(yī)療資源，建立開放共享的醫(yī)學(xué)檢驗、影像診斷、心電診斷、病理診斷和臨床檢驗等資源共享中心，建立檢驗檢查標準和基層檢查、上級診斷的業(yè)務(wù)模式，推動區(qū)域內(nèi)檢驗檢查結(jié)果互認，最終實現(xiàn)患者就醫(yī)費用減低和就醫(yī)環(huán)節(jié)便捷化。

2.2.2 醫(yī)共體人財物統(tǒng)一管理

將醫(yī)療集團運營管理所包含的人、財、物形成一體化管理，實現(xiàn)深度融合，數(shù)據(jù)共享；整合經(jīng)濟運行管理的中預(yù)算、成本、績效等一系列業(yè)務(wù)，建立“成本、預(yù)算、考核”三者相結(jié)合的運營監(jiān)管體系，通過精細化管理，實現(xiàn)預(yù)算可控制、成本可監(jiān)管、數(shù)據(jù)可共享。

2.2.3 醫(yī)共體統(tǒng)一運營管理

建立藥品統(tǒng)一保障制度，實施藥品、耗材統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一保障、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一管理，促進藥品供應(yīng)和使用安全、合理、有效、便捷。建立院外供應(yīng)商及醫(yī)院內(nèi)部物流、資產(chǎn)的統(tǒng)一管理平臺，全面跟蹤耗材流轉(zhuǎn)情況，通過結(jié)合業(yè)務(wù)科室治療，分析醫(yī)院內(nèi)部耗材使用情況，提升醫(yī)院采購效率和物資周轉(zhuǎn)效率。

2.2.4 系統(tǒng)間互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)協(xié)同

依托醫(yī)共體平臺，打通各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及業(yè)務(wù)系統(tǒng)，打破數(shù)據(jù)孤島，為分級診療工作和基層公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)開展提供強有力的支持。

2.2.5 基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力提升

通過縣域資源整合，利用平臺建立上下級醫(yī)療機構(gòu)間業(yè)務(wù)連接、技能連接和知識連接的紐帶，建立醫(yī)療資源引入機制和協(xié)作機制，為基層醫(yī)療機構(gòu)引入大醫(yī)院的標準管理流程和運營規(guī)范，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力。

2.3 功能需求

2.3.1 用戶統(tǒng)一管理

對各個業(yè)務(wù)條線醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的整合，離不開對這些業(yè)務(wù)系統(tǒng)登錄的集成，實現(xiàn)平臺統(tǒng)一的登錄界面和對各衛(wèi)生業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)的單點登錄，以避免繁瑣的多系統(tǒng)多次登錄操作。

2.3.2 雙向轉(zhuǎn)診需求

面向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，縣人民醫(yī)院在醫(yī)共體信息平臺可發(fā)布專家號。居民在基層醫(yī)療機構(gòu)就診時，接診醫(yī)生根據(jù)病人實際情況，對于無法獨立診斷的，可通過轉(zhuǎn)診平臺填寫轉(zhuǎn)診單預(yù)約，實現(xiàn)上級診斷。

2.3.3 預(yù)約診療需求

利用信息技術(shù)手段實現(xiàn)區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)療資源整合，為居民就醫(yī)減少候診時間，降低就醫(yī)成本，改善就醫(yī)環(huán)境提供一個良好的服務(wù)窗口。

2.3.4 遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)需求

建立區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心、會診中心、診斷中心，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，解決農(nóng)村看病難的問題。

3 建設(shè)目標

3.1 建立智慧健康醫(yī)療應(yīng)用體系

加大信息技術(shù)深度應(yīng)用，全面提升醫(yī)療行業(yè)治理和服務(wù)能力，融合醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域的數(shù)據(jù)，形成基于衛(wèi)生信息資源數(shù)據(jù)和知識庫的智能管理和決策體系。

3.2 建立分級診療服務(wù)體系

完善縣級區(qū)域衛(wèi)生信息交換共享功能，推進電子病歷、電子健康檔案、檢查檢驗等信息交互與共享，推動醫(yī)院之間以及醫(yī)院與公共衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的協(xié)同合作，為基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療服務(wù)體系奠定基礎(chǔ)。

4 建設(shè)方案

4.1 總體建設(shè)方案

依據(jù)國務(wù)院、省、市縣相關(guān)政策文件要求，結(jié)合該縣信息化建設(shè)需求，本項目按照“13211”的一體化設(shè)計該縣醫(yī)共體信息系統(tǒng)，即“1 個平臺”、“3 大應(yīng)用”、“2個體系”、“1 張卡”以及“1 張網(wǎng)絡(luò)”?！?3211”的一體化設(shè)計涵蓋縣醫(yī)共體信息平臺的核心應(yīng)用系統(tǒng)，在縣域通過醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，使基層醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)能力、為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管提供有效抓手、助力分級診療制度有效落地。具體架構(gòu)如圖1 所示。

圖1 某縣醫(yī)共體信息平臺總體架構(gòu)圖

“1 個平臺”：即醫(yī)共體基礎(chǔ)平臺，基于健康與臨床信息、公共衛(wèi)生資源信息、全員人口信息、醫(yī)療健康知識等信息，構(gòu)建智慧醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺。

“3 大應(yīng)用”：建設(shè)智慧健康醫(yī)療應(yīng)用體系，包括醫(yī)共體協(xié)同應(yīng)用、基層醫(yī)療機構(gòu)能力提升應(yīng)用和人財物一體化應(yīng)用，實現(xiàn)信息技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)和管理的深度應(yīng)用。

“2 個體系”：依托國家及省市相關(guān)標準規(guī)范，建立縣域信息標準體系和安全保障體系，為醫(yī)共體平臺提供保障體系。

“1 張卡”：實推進醫(yī)療便民服務(wù)，打通居民健康卡與社?？〝?shù)據(jù)，實現(xiàn)百姓就醫(yī)、醫(yī)保報銷的一卡通用。

“1 張網(wǎng)絡(luò)”：建設(shè)縣醫(yī)療健康融合專網(wǎng)，形成互聯(lián)互通的醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)在各醫(yī)療機構(gòu)間資料共享和交換，實現(xiàn)一站式醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)。

4.2 具體建設(shè)方案

4.2.1 醫(yī)共體基礎(chǔ)平臺

按照國家標準，按照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準、接口協(xié)議，抽取、標化各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各信息系統(tǒng)原有數(shù)據(jù)，搭建集成服務(wù)總線、患者主索引服務(wù)系統(tǒng)、數(shù)據(jù)中心，建設(shè)縣醫(yī)共體基礎(chǔ)平臺。打破“信息孤島”，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)數(shù)據(jù)互通及共享，為智慧健康醫(yī)療應(yīng)用體系提供支撐。具體架構(gòu)如圖2 所示，主要包括集成引擎、平臺基礎(chǔ)服務(wù)和數(shù)據(jù)中心等模塊建設(shè)。

圖2 醫(yī)共體基礎(chǔ)平臺架構(gòu)圖

集成引擎：以醫(yī)院業(yè)務(wù)管理規(guī)范化為目標，全面梳理醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)核心流程和各系統(tǒng)之間的交互場景，對醫(yī)院各業(yè)務(wù)系統(tǒng)接口進行標準化改造，實現(xiàn)應(yīng)用系統(tǒng)和數(shù)據(jù)的統(tǒng)一集成。

平臺基礎(chǔ)服務(wù)：平臺按醫(yī)院信息系統(tǒng)集成平臺技術(shù)要求構(gòu)建，集成范圍包括縣人民醫(yī)院信息系統(tǒng)及基層醫(yī)療信息系統(tǒng)，按國家互聯(lián)互通四甲標準，建設(shè)相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)容，包括服務(wù)交換中心、標準管理系統(tǒng)、主數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)、患者主索引系統(tǒng)、數(shù)據(jù)質(zhì)量管理系統(tǒng)等。

服務(wù)交換中心：支持對服務(wù)進行全生命周期管理為核心，提供全面、精簡、強勁的服務(wù)統(tǒng)一管理服務(wù)平臺，涵蓋服務(wù)發(fā)布、管理、安全管控、監(jiān)控分析的支撐能力。

標準管理系統(tǒng)：支持為用戶提供關(guān)于數(shù)據(jù)標準、交換標準的可視化管理工具。

主數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)：支持為用戶提供統(tǒng)一的衛(wèi)生資源管理入口，整合區(qū)劃內(nèi)衛(wèi)生資源如人員、機構(gòu)、科室等信息，為其他系統(tǒng)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

患者主索引系統(tǒng)：包括數(shù)據(jù)采集組件、數(shù)據(jù)搬運組件、可視化數(shù)據(jù)采集配置、共享文檔組件、數(shù)據(jù)服務(wù)平臺等。

數(shù)據(jù)交換中心：支持建立區(qū)域醫(yī)療業(yè)務(wù)庫，匯聚居民健康醫(yī)療數(shù)據(jù)。

數(shù)據(jù)質(zhì)量控制系統(tǒng)：支持為用戶提供詳細清晰的數(shù)據(jù)問題描述和簡單明了的數(shù)據(jù)綜述情況報告，方便用戶了解當前接入機構(gòu)的數(shù)據(jù)質(zhì)量情況。

一體化監(jiān)控運維平臺：通過一體化監(jiān)控運維平臺，集中式監(jiān)管健康云平臺下所有支撐應(yīng)用運行的主機與軟件環(huán)境的性能與狀態(tài)情況，支持自定義腳本、接口、SQL 的擴展監(jiān)控機制，更全面的覆蓋各種監(jiān)控場景，讓運維工作輕松的實現(xiàn)可視化、敏捷化、平臺化。

信息資源發(fā)布共享平臺：通過該平臺規(guī)范了資源發(fā)布、資源共享的管理規(guī)定、業(yè)務(wù)標準、技術(shù)標準。

醫(yī)療業(yè)務(wù)交互管理：為醫(yī)療機構(gòu)接入系統(tǒng)提供標準化、規(guī)范化的資源服務(wù)。

共享文檔配置管理：以CDA 文檔形式存在的電子病歷外部文件數(shù)據(jù)，進行文檔數(shù)據(jù)解析和數(shù)據(jù)標準化，將電子病歷數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成符合平臺標準的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)；將平臺標準的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，參照CDA 文檔標準格式重新組裝成CDA 文檔形式的數(shù)據(jù)文件。

數(shù)據(jù)中心：根據(jù)存儲在醫(yī)共體信息平臺數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)類型，結(jié)合其應(yīng)用，建設(shè)數(shù)據(jù)中心，主要包括健康大數(shù)據(jù)中心、基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)庫和二三級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)庫。

大數(shù)據(jù)主題庫：內(nèi)容包括健康域臨床數(shù)據(jù)、公衛(wèi)數(shù)據(jù)、人口數(shù)據(jù)、運營數(shù)據(jù)和生物數(shù)據(jù)等。

醫(yī)療知識庫：內(nèi)容包括醫(yī)療健康領(lǐng)域常識知識庫、醫(yī)療健康領(lǐng)域經(jīng)驗知識庫和醫(yī)療健康領(lǐng)域蘊含知識庫等。

領(lǐng)導(dǎo)輔助決策支持庫：醫(yī)共體信息平臺的一項重要應(yīng)用是衛(wèi)生綜合管理，主要功能是對醫(yī)療衛(wèi)生情況的整體監(jiān)控、完成衛(wèi)生信息統(tǒng)計、分析，實現(xiàn)輔助領(lǐng)導(dǎo)決策功能。

基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫：平臺管理數(shù)據(jù)庫用于滿足醫(yī)共體信息平臺的日常數(shù)據(jù)管理、用戶管理、系統(tǒng)或業(yè)務(wù)管理以及制定的業(yè)務(wù)標準、規(guī)范和指標體系等信息。

基層醫(yī)療業(yè)務(wù)庫：包括基本醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、基本公衛(wèi)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和家庭醫(yī)生簽約業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)等。

二三級醫(yī)院業(yè)務(wù)庫：二級醫(yī)院的臨床數(shù)據(jù)、運營數(shù)據(jù)等。

4.2.2 智慧健康醫(yī)療應(yīng)用體系

（1）醫(yī)共體協(xié)同應(yīng)用

構(gòu)建分級診療系統(tǒng)，實現(xiàn)大型醫(yī)院診斷能力直接輸送到基層醫(yī)療機構(gòu)。戰(zhàn)時，可對疾病進行早確診早防御。平時，可實現(xiàn)患者有效分流，提高醫(yī)療資源利用率。

基于醫(yī)聯(lián)體協(xié)同平臺，開展預(yù)約服務(wù)、遠程會診、區(qū)域影像、區(qū)域檢驗、區(qū)域心電、遠程門診等協(xié)同應(yīng)用，主要應(yīng)用包括互聯(lián)網(wǎng)+電子健康卡（多碼合一）、醫(yī)療資源共享中心、醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同中心、醫(yī)共體運營管理中心和醫(yī)共體健康管理中心等。

互聯(lián)網(wǎng)+電子健康卡：建立縣實名就醫(yī)多卡關(guān)聯(lián)系統(tǒng)，實現(xiàn)實名制就醫(yī)，保障居民就診信息在平臺端的有效分揀歸集。

醫(yī)療資源共享中心：通過建設(shè)醫(yī)學(xué)檢驗中心、影像診斷中心、心電診斷中心、體檢中心、處方流轉(zhuǎn)中心，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享。

醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同中心：通過建設(shè)轉(zhuǎn)診服務(wù)中心、臨床會診服務(wù)中心、遠程門診服務(wù)中心和遠程教育中心，實現(xiàn)分級診療協(xié)同。

醫(yī)共體運營管理中心：實現(xiàn)集團運營決策和醫(yī)療資源運營管理，提升管理效能和醫(yī)療資源的利用效率。

醫(yī)共體健康管理中心：通過可穿戴設(shè)備支撐服務(wù)、個性化與自動化健康管理服務(wù)、疾病風(fēng)險評估服務(wù)等，實現(xiàn)慢病管理。

（2）基層醫(yī)療機構(gòu)能力提升應(yīng)用

采用云計算模式，打造融合基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、補償機制改革考核等業(yè)務(wù)功能于一體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)（云HIS），實現(xiàn)一次登錄可以操作所有授權(quán)的功能模塊，方便基層醫(yī)生使用，提高操作效率?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)基于云HIS 與縣醫(yī)共體平臺、縣人民醫(yī)院、衛(wèi)建委等政府部門實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)的共享和業(yè)務(wù)協(xié)作。

（3）人財物一體化應(yīng)用

以政策為導(dǎo)向、內(nèi)控為抓手、成本為核心，改善整個區(qū)域的醫(yī)療水平，充分發(fā)揮每個醫(yī)療資源的能動性，做到每個醫(yī)療資源的價值最大化，支付和收費盡可能的趨于平衡。

建設(shè)醫(yī)共體中心管理系統(tǒng)和醫(yī)院端和基層醫(yī)療機構(gòu)HRP 系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)共體中心的人、財、物、數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理。

（4）網(wǎng)絡(luò)及系統(tǒng)接口建設(shè)

建設(shè)縣醫(yī)療健康融合專網(wǎng)，打通現(xiàn)有應(yīng)用系統(tǒng)接口及電子健康碼接口、醫(yī)社保接口、銀醫(yī)通接口、移動支付接口、電子發(fā)票接口、平臺對接接口、電子簽名接口和院內(nèi)及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等接口，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)診療數(shù)據(jù)共享和交換。與省、市健康信息平臺對接，實現(xiàn)省、市、縣三級衛(wèi)生信息平臺的數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)的聯(lián)動。

5 結(jié)束語

本項目作為縣域醫(yī)共體試點項目，按照國家、省市對縣域醫(yī)共體建設(shè)的相關(guān)要求，運用云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、中臺技術(shù)、微服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)+等先進技術(shù)手段，以居民健康為中心，構(gòu)建連接醫(yī)共體內(nèi)各成員機構(gòu)的醫(yī)共體信息平臺，以全面推進信息化建設(shè)，提升醫(yī)共體運營管理水平、醫(yī)療費用管控能力，切實改善人民就醫(yī)體驗、提升人民群眾健康水平。該項目對醫(yī)共體平臺進行整體規(guī)劃設(shè)計，引導(dǎo)項目合理化建設(shè)，可對傳統(tǒng)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)形成倒逼機制，實現(xiàn)業(yè)務(wù)創(chuàng)新，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展。