章成林 劉鳳祥 孫月華 朱振安

旋轉(zhuǎn)型踝部骨折十分常見，約占全身骨折的3.9%，其中合并后踝骨折者占7%～44%[1]。后踝是下脛腓后韌帶止點(diǎn)，對維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要作用[2]。研究表明，不涉及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率比合并后踝骨折者低30%[3]。因此，研究后踝骨折對于改善旋轉(zhuǎn)型踝部損傷預(yù)后具有重要意義[4]。

臨床上，既往多基于X 線檢查對踝部損傷后踝骨折進(jìn)行分類，如Lauge-Hansen 分型或AO 分型。然而，X 線平片無法準(zhǔn)確理解后踝骨折塊具體形態(tài)，且一些微小后踝骨折在X 線檢查中常被漏診[5-6]。隨著CT 檢查的普及，后踝骨折相關(guān)研究日益增多。Blom 等[7]通過前瞻性隊(duì)列研究比較不同類型后踝骨折內(nèi)固定手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折形態(tài)不一，治療復(fù)雜，預(yù)后差。目前有關(guān)內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折，不同學(xué)者分類方法不一[8-9]。尤其重要的是，這些分類均基于后踝骨折線方向。然而，骨折塊大小、形態(tài)、關(guān)節(jié)面受累程度、合并損傷等均影響手術(shù)方案選擇與預(yù)后。本研究回顧性分析78 例旋轉(zhuǎn)型踝部損傷內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折患者，參考先前內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折分型[8-9]，根據(jù)內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折線數(shù)量，分為單一骨折線組（單折線組）和2 條及以上骨折線組（多折線組）（圖1），分析患者Lauge-Hansen 分型、合并損傷情況及骨折形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，為臨床治療提供參考。

圖1 內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折分組 a. 單折線組 b. 多折線組

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院2011 年1 月至2020 年12 月收治的318 例旋轉(zhuǎn)型踝部損傷后踝骨折患者臨床資料，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②旋轉(zhuǎn)型踝部損傷；③內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折；④影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)周圍既往手術(shù)史；②先天性畸形；③垂直壓縮型損傷；④病理性骨折。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入78 例旋轉(zhuǎn)型踝部損傷內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折患者。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 踝關(guān)節(jié)骨折類型及合并損傷分析

由2 位資深骨科醫(yī)師通過影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）查閱患者影像學(xué)資料。采用Cole 等[10]描述的骨折線地圖描繪技術(shù)，選取CT 橫斷面視圖中脛骨穹窿上方2～3 mm 平面，通過對齊踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端骨性標(biāo)志，對旋轉(zhuǎn)角度及大小進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后，疊加后踝骨折線，繪制骨折線地圖。參考先前內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折分型[8-9]及初步測量結(jié)果，根據(jù)骨折線數(shù)量，將內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折分為單折線組和多折線組。分析Lauge-Hansen 分型，以及合并內(nèi)、外踝骨折，下脛腓聯(lián)合損傷和距骨、脛骨穹窿骨軟骨損傷情況。

1.2.2 后踝骨折CT 影像觀察指標(biāo)

將患者踝關(guān)節(jié)CT 影像導(dǎo)出，應(yīng)用ImageJ 軟件測量以下CT 影像指標(biāo)，取平均值（下頁圖2）[9,11-12]。①橫斷面骨折線夾角（θ）：在CT 橫斷面視圖中，取脛骨后踝骨折塊最大的平面，后踝主要骨折線與內(nèi)外踝連線的夾角即為θ（下頁圖2a）。②橫斷面骨折塊面積比（FAR1）：在CT 橫斷面視圖中，取脛骨后踝骨折塊最大的平面，后踝骨折塊面積與此平面脛骨總橫截面積之比為FAR1，即S1/（S1＋S2)（下頁圖2b）。③下脛腓聯(lián)合距離（TFD）：在CT 橫斷面視圖中，取踝穴近端1 cm 平面，測量腓骨內(nèi)側(cè)緣與脛骨外側(cè)緣最近點(diǎn)之間的最大脛腓距離，此即為TFD（下頁圖2c），下脛腓聯(lián)合損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)為TFD＞5.6 mm[13]。④矢狀面骨折線夾角（γ）：在CT 矢狀面視圖中，取后踝骨折線最高的平面，骨折線與水平線的夾角即為γ（下頁圖2d）。⑤矢狀面骨折塊面積比（FAR2）：在CT 矢狀面視圖中，取后踝骨折線最高的平面，后踝骨折塊面積與此平面脛骨矢狀面截面積之比為FAR2，即S3/（S3＋S4） （下頁圖2e）。⑥骨折高度（H）：在矢狀面CT 視圖中，取后踝骨折線最高的平面，骨折塊頂點(diǎn)與骨折塊脛骨穹窿的垂直距離即為H（下頁圖2f）。

圖2 CT 橫斷面及矢狀面影像測量指標(biāo) a. θ 角 b. FAR1=S1/(S1＋S2) c. TFD d. γ 角 e. FAR2=S3/(S3＋S4) f. H

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間的差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher’s 確切概率檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。對骨折高度H 及骨折塊面積比FAR1 和FAR2 進(jìn)行線性回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入旋轉(zhuǎn)型踝部損傷內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折患者78 例，占所有后踝骨折病例的24.5%（78/318）。其中男性19 例，女性59 例；平均年齡50.2 歲（18～89 歲）；患肢側(cè)別為左側(cè)45 例，右側(cè)33 例。根據(jù)內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折線數(shù)量，分為單一骨折線組（單折線組，30 例）和2 條及以上骨折線組（多折線組，48 例）。單折線組和多折線組患者一般資料見表1，兩組患者性別、年齡、側(cè)別無顯著性差異（P＞0.05）。

表1 單折線組與多折線組患者一般資料比較

2.2 Lauge-Hansen 分型

所有患者中Lauge-Hansen 分型旋后外旋型Ⅳ度（SER Ⅳ）47 例（60.3%），旋后外旋型Ⅲ度（SERⅢ）16 例（20.5%），旋前外旋型Ⅳ度（PER Ⅳ）13例（16.7%），旋前外展型（PA）2 例（2.6%）。兩組Lauge-Hansen 分型情況見表2，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 單折線組與多折線組Lauge-Hansen 分型

2.3 骨折線地圖

骨折線地圖提示（圖3），單折線組骨折線自外側(cè)延伸至內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)開口多分布于內(nèi)踝后丘（27/30，90%）；多折線組中，內(nèi)、外側(cè)各1 條骨折線患者38 例，外側(cè)1 條、內(nèi)側(cè)2 條骨折線患者10 例，多折線組外側(cè)骨折線自前外側(cè)走向后內(nèi)側(cè)；與單折線組比較，多折線組內(nèi)側(cè)骨折線開口偏前，部分骨折線延伸至前丘（P＜0.01）（表3）。

表3 單折線組與多折線組骨折線內(nèi)側(cè)開口情況

圖3 內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折線地圖 注：黑色為單折線組；紫色為多折線組

2.4 合并損傷情況

單純后踝骨折很少發(fā)生[14]。本研究中78 例患者均合并內(nèi)踝或外踝骨折，部分患者合并下脛腓聯(lián)合損傷。此外，尚有部分患者合并脛骨穹窿骨軟骨骨折或距骨骨軟骨損傷，前者表現(xiàn)為后踝骨折塊與前方穩(wěn)定的脛骨遠(yuǎn)端之間有1～2 個小的骨軟骨骨折塊（圖4）?；颊吆喜p傷情況見表4。單折線組和多折線組合并腓骨骨折及距骨骨軟骨損傷情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。然而，與單折線組相比，多折線組合并內(nèi)踝骨折、下脛腓聯(lián)合損傷和脛骨穹窿骨軟骨損傷概率更高（P＜0.01）。

圖4 合并骨軟骨損傷情況 a. 橫斷面視圖中可見后內(nèi)側(cè)骨折塊與前方脛骨遠(yuǎn)端之間嵌頓骨軟骨碎片 b. 矢狀面視圖中可見脛骨后內(nèi)側(cè)穹窿骨折，骨折移位 c. 矢狀面視圖中可見骨軟骨碎片嵌頓于骨折塊與脛骨之間 d. 橫斷面視圖中可見距骨內(nèi)側(cè)部骨軟骨損傷

表4 單折線組與多折線組合并損傷情況

2.5 橫斷面及矢狀面骨折線方向

橫斷面及矢狀面后踝骨折線方向與手術(shù)入路選擇、螺釘植入方向密切相關(guān)。本研究顯示，單折線組和多折線組γ 角平均值分別為76.2°±12.9°、77.6°±8.1°，兩 組 患 者γ 角 無 顯 著 性 差 異（P＞0.05）；單折線組和多折線組θ 角平均值分別為18.5°±15.8°、30.7°±7.7°，單 折 線 組 橫 斷 面 骨 折線更偏向冠狀面，多折線組外側(cè)骨折線則更加偏向矢狀面，單折線組θ 角小于多折線組（P＜0.05）。

2.6 骨折高度與骨折塊面積比分析

骨折高度和橫斷面、矢狀面骨折塊面積比反映骨折三維形態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，單折線組和多折線組FAR1 平均值分別為21.7%±9.5%、26.4%±8.7%， 單 折 線 組FAR1 小 于 多 折 線 組（P＜0.05）。單折線組和多折線組H 平均值分別為（2.04±0.87） cm、（2.02±0.63） cm，F(xiàn)AR2 平均值分別為24.1%±8.7%、24.4%±7.7%，兩組組間H 和FAR2 無顯著性差異（P＞0.05）。此外，H、FAR1、FAR2 線性回歸分析提示，單折線組H、FAR1、FAR2 間相關(guān)性強(qiáng)于多折線組（圖5）。

圖5 H、FAR1、FAR2 相關(guān)性分析 a. 單折線組 b. 多折線組

2.7 關(guān)節(jié)面受累程度

關(guān)節(jié)面受累是內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折的重要特征之一。本研究統(tǒng)計(jì)單折線組和多折線組FAR1 頻率分布，結(jié)果提示單折線組與多折線組在FAR1分布方面具有顯著性差異，單折線組FAR1 多在10%～25%之間，多折線組FAR1 多在25%以上（P＜0.05）（圖6）。

圖6 關(guān)節(jié)面受累程度分析 注：＊表示P＜0.05

3 討論

研究表明，內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折形態(tài)復(fù)雜，變異度大，術(shù)后持續(xù)疼痛和早期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高，是后踝骨折治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)[7]。目前有關(guān)內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折，不同學(xué)者分類方法不一[8-9]。例如，Haraguchi 分類中，將內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折納入Ⅱ型[9]；Mason 分類中，則將其納入Ⅱb 型或Ⅲ型[8]。尤其重要的是，這些分類均基于后踝骨折線方向。然而，骨折塊大小、形態(tài)、關(guān)節(jié)面受累程度、合并損傷等均影響手術(shù)方案選擇與預(yù)后。本研究中，我們參考先前內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折分型[8-9]及初步測量結(jié)果，根據(jù)骨折線數(shù)量，將內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折分為單折線組和多折線組，分析患者Lauge-Hansen 分型、合并損傷情況及骨折形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，為臨床治療提供參考。

在骨折線分布方面，單折線組多為水平或斜向延伸至內(nèi)踝后丘，多折線組后外側(cè)骨折塊多為一斜行三角形，后內(nèi)側(cè)骨折塊一般位于后外骨折塊的前內(nèi)方，呈四邊形（圖1），且其內(nèi)側(cè)骨折線的開口較單折線組更為靠前，部分累及內(nèi)踝前丘。造成這種形態(tài)差異的原因可能是單折線組受到的力以垂直暴力為主，而多折線組則是以旋轉(zhuǎn)暴力為主[8,15]。

在合并損傷方面，多折線組合并內(nèi)踝骨折、下脛腓聯(lián)合損傷及脛骨穹窿骨軟骨損傷概率均高于單折線組。內(nèi)踝后丘為三角韌帶深層附著點(diǎn)，三角韌帶對抗距骨外旋，在踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起重要作用[16-17]。多折線組后內(nèi)側(cè)骨折塊常累及整個后丘，若不進(jìn)行內(nèi)固定治療，可能繼發(fā)距骨半脫位[18]。下脛腓聯(lián)合是踝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[19]。研究表明，后踝內(nèi)固定可以恢復(fù)70%下脛腓聯(lián)合強(qiáng)度，而使用下脛腓聯(lián)合螺釘固定僅可恢復(fù)其40%強(qiáng)度。此外，通過復(fù)位后踝骨折間接復(fù)位下脛腓聯(lián)合，下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良發(fā)生率亦低于單純使用下脛腓螺釘固定[20-22]。由此可見，對于合并下脛腓聯(lián)合損傷的患者應(yīng)積極行后踝內(nèi)固定治療。此外，我們發(fā)現(xiàn)多折線組常合并脛骨穹窿骨軟骨骨折，表現(xiàn)為后內(nèi)側(cè)骨折塊與前方穩(wěn)定的脛骨遠(yuǎn)端之間有1～2 個骨軟骨塊。這是由于后踝骨折中旋后外旋型骨折居多，足在旋后位時受到外旋應(yīng)力時距骨對內(nèi)側(cè)產(chǎn)生直接撞擊所致，部分患者亦可見距骨骨軟骨損傷。對此類脛骨穹窿骨軟骨塊，手術(shù)過程中應(yīng)先行處理，若未加注意，可造成復(fù)位不良。

在骨折線方向方面，兩組γ 角均較為接近80°，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這提示內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折幾乎均合并一定程度的垂直暴力，其矢狀骨折線大致與脛骨縱軸平行。然而，單折線組θ 角平均18.5°，骨折線更偏向冠狀面，多折線組θ 角平均30.7°，外側(cè)骨折線更偏向矢狀面。

在骨折高度與骨折塊面積比方面，單折線組FAR1 較多折線組小，兩組H、FAR2 無顯著性差異。單折線組FAR1 多在10%～25%之間，而多折線組多在25%以上。H、FAR1、FAR2 之間的線性回歸分析顯示，單折線組H、FAR1、FAR2 相關(guān)性較多折線組顯著，這反映單折線組骨折塊較為規(guī)則，而多折線組形態(tài)變異度較大。

綜上所述，單折線組骨折形態(tài)規(guī)則，且為單一骨折塊，可采用單純后外側(cè)入路[23]；其骨折線較偏向冠狀面，骨折塊較薄，可根據(jù)其骨折塊大小選用空心螺釘或接骨板螺釘內(nèi)固定，植入螺釘時應(yīng)避免骨折塊碎裂。植入螺釘方向在矢狀面上建議自后向前；橫斷面上，由于內(nèi)外踝連線與冠狀面成角約20°[24]，螺釘植入方向建議與矢狀面平行。多折線組內(nèi)外側(cè)均有骨折塊，宜采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路空心螺釘或接骨板螺釘內(nèi)固定[25]。對于多折線組后外側(cè)骨折塊，植入螺釘方向在矢狀面上可自后向前，亦可自前向后滑動擴(kuò)孔后拉力螺釘固定；橫斷面上，螺釘自后外指向前內(nèi)，與矢狀面成夾角10°。此外，在治療多折線組過程中，應(yīng)注意評估、處理合并的內(nèi)踝、脛骨穹窿骨軟骨骨折及下脛腓聯(lián)合損傷。