首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心

王雪飛 劉桂林 溫雅麗 李 彬(北京 100010)

提要 目的：研究分析賀氏三通法改善腦卒中急性期患者日常生活能力及生活質量的臨床療效。方法：采用隨機對照單盲法，將符合納入標準的 120 例腦卒中急性期患者隨機分為治療組和對照組，每組各60例。治療組采用賀氏三通法干預，對照組采用常規(guī)針刺干預，觀察2組入組前后 Barthel指數、腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分改善程度，比較2組臨床療效。結果：治療12周，2組Barthel指數總分與同組入組前、入組4周比較，差異均有顯著性(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。治療組SS-QOL評分的變化值在入組12、24周時均優(yōu)于對照組，差異有顯著性(P<0.05)；SS-QOL的第4、7單項入組12周時、第5單項入組24周時可觀察到治療組較對照組的優(yōu)勢具有顯著性(P<0.05)。入組4、12及24周隨訪，治療組和對照組NIHSS評分總分均較入組前有顯著性降低(P<0.05)，但組間比較差異無顯著性(P>0.05)。結論：賀氏三通法改善腦卒中急性期患者日常生活能力及生活質量的臨床療效優(yōu)于普通針刺對照組，為臨床運用賀氏三通法提供了參考依據。

腦卒中以其高發(fā)病率、高病死率及高致殘率給我國的社會經濟發(fā)展帶來了沉重負擔，目前已成為我國居民的第一位致殘和致死原因[1]。研究證明，針灸治療腦卒中安全有效，但尚需大樣本、高質量的研究以進一步驗證[2]。國醫(yī)大師賀普仁教授在數十年的針灸臨床經驗基礎上提出“病多氣滯，法用三通”病機學說，創(chuàng)立“賀氏針灸三通法”，即以毫針療法為代表的“微通法”、以火針療法為代表的“溫通法”及放血療法為主“強通法”的統(tǒng)稱，長期應用于臨床療效顯著。前期研究[3-4]表明，賀氏三通法可提高腦卒中恢復期患者日常生活能力、降低致殘率。本項研究將賀氏三通法應用于腦卒中急性期患者的臨床治療，并與60例常規(guī)針刺干預對照研究?，F將研究結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2019年1月至2020年12月之間首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心住院患者, 共觀察120例。采用隨機、單盲(評價者盲)法，使用SAS9.1軟件，區(qū)組隨機法，按1∶1的原則隨機分配至治療組和對照組，每組各60例。脫落病例治療組5例，對照組7例，列入統(tǒng)計108例，治療組55例和對照組53例。(1)治療組男性30例、女性25例，年齡(65.8±10.3)歲，病程(7.960±3.602)d；入組時Barthel指數評分(49.0±20.4)分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分(8.2±3.0)分，腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)評分(137.7±35.2)分。(2)對照組男性31例、女性22例，年齡(64.1±10.5)歲，病程(8.310±4.673)d；入組時Barthel指數評分(53.2±21.6)分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分(8.0±3.0)分，腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)評分(143.3±32.7)分。2組一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準 (1)西醫(yī)診斷標準：參照參照中華醫(yī)學會神經病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[5]。(2)中醫(yī)證候診斷標準：參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風病診斷與療效評定標準》中風病的診斷標準[6]。(3)納入標準：①同時符合西醫(yī)缺血性腦卒中和中醫(yī)中風病診斷標準；②因急性缺血性腦卒中入院，發(fā)病14 d內的住院患者；③性別不限，年齡在35～80歲(≥35歲,且≤80歲)；④ NIHSS評分≥4，且≤21；⑤格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≥7；⑥第1次發(fā)病或有卒中史但無嚴重殘疾(mRS評分≤1)；⑦自愿加入試驗，簽署知情同意書。(4)排除標準：①正在或近3個月參加其他臨床試驗者；②合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重的原發(fā)性疾病以及精神病患者；③妊娠或哺乳期婦女；④先天殘障患者。

1.3 觀察與評價指標

1.3.1 主要評價指標：(1)Barthel指數(BI)，對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量；(2)腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)；(3)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)，用于評估卒中患者神經功能缺損程度。

1.3.2 評價時間及方式：分別在入組前、入組后4、12、24周進行評價。評價采用面對面或電話隨訪的方式進行。終點時間為入組后24周。

1.4 統(tǒng)計方法 統(tǒng)計分析及繪圖使用SPSS18.0軟件完成，所有統(tǒng)計分析的α定為0.05。

2 治療方法

2組均給予基礎療法，參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[5]，給予患者抗血小板、降脂穩(wěn)斑等基礎治療。

2.1 治療組 給予賀氏三通法干預。

2.1.1 針刺處方：(1)主穴：百會、四神聰、雙側曲池、內關、手三里、合谷、足三里、陽陵泉、三陰交。(2)配穴：上肢不遂加肩髃；下肢不遂加環(huán)跳；足內翻加丘墟：肢體痙攣加局部穴位火針點刺；手足麻木加十二井放血；語言障礙加金津、玉液、啞門；吞咽困難加廉泉；便秘加天樞、豐隆。

2.1.2 針刺方法(賀氏三通法)

2.1.2.1 強通法：百會、四神聰、金津、玉液、十二井穴放血，均采用采血針速刺法，具體操作方法為：施針者先用左手拇食中三指提捏被刺穴位的皮膚，右手持采血迅速刺入3～5 mm，刺后將針退出，然后用手擠壓局部使血液盡快地流出來，出血量以3～5滴為宜。

2.1.2.2 微通法：余穴用毫針刺，進針深度依穴位分布的不同部位，以針灸師針下明顯阻滯感為宜。行針手法為平補平瀉法，待患者產生得氣感后留針30 min。

2.1.2.3 溫通法：曲池、手三里、合谷、足三里、陽陵泉、三陰交，使用細火針，施用快針經穴刺法。具體操作方法為：點燃酒精燈，將針體前2/3燒至通紅時，迅速將針準確地刺入穴位，點刺后將針拔出，針刺過程大約為0.1 s。

2.1.3 針具：放血針針具采用尼普洛株式會社生產的采血針?；疳樶樉卟捎觅R氏細火針，針具長度為1.5寸，直徑為0.5 mm。毫針針具采用蘇州醫(yī)療用品廠生產的“華佗牌”毫針，針具長度為1.5寸和3寸，直徑為0.32 mm(30號)。

2.1.4 針刺療程：毫針每周治療5次，火針和放血治療每周3次，共治療4周。

2.2 對照組 采用常規(guī)針刺干預。參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸學》[7]取穴：水溝、內關、三陰交、極泉、尺澤、委中、肩髃、外關、環(huán)跳、解溪、昆侖等。操作：皮膚常規(guī)消毒，采用 0.30 mm×40 mm 毫針快速破皮，直刺并行小幅度均勻提插或捻轉，產生局部酸脹等得氣針感。留針30 min，每周治療5次，共治療4周。

3 療效評價

3.1 2組Barthel指數總分情況 經Mann-WhitneyU檢驗，治療4周時，治療組和對照組Barthel指數總分均較入組前(基線)差異有顯著性(P<0.05)，但2組間未見顯著差異(P>0.05)；入組12周時，2組與各自基線及4周時比較，差異均有顯著性(P<0.05)，且2組間比較差異有顯著性(P<0.05)；入組24周時，2組均較前次評價差異有顯著性(P<0.05)，但2組間比較差異無顯著性(P>0.05)。治療組Barthel指數的變化值(4、12、24周評分與入組前基線的差值)在各個評價時點均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組總體Barthel指數及其變化值情況比較 分)

3.2 2組SS-QOL指數總分情況 經Mann-WhitneyU檢驗在治療4周、入組12周及24周隨訪時，治療組和對照組SS-QOL指數總分均較入組前(基線)差異有顯著性(P<0.05)，但2組間差異未見顯著性(P>0.05)。治療組SS-QOL評分的變化值(4、12、24周評分與入組前基線的差值)在各個評價時點均優(yōu)于對照組，此優(yōu)勢在12周、24周時觀察到組間差異有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組總體SS-QOL指數及其變化值情況比較 分)

3.3 2組SS-QOL指數單項各時點評分情況 對SS-QOL的12個單項進行各時點評分分析，在第4單項(腦卒中對您活動能力的影響)、第7單項(腦卒中對您自理能力的影響)12周時及第5單項(腦卒中對您情緒的影響)24周時可觀察到治療組較對照組的優(yōu)勢差異具有顯著性(P<0.05)，其余各單項均可觀察到各時點間組內顯著性提高，但組間差異未見顯著性。詳見表3。

表3 2組SS-QOL指數評分各單項分情況比較 分)

3.4 2組NIHSS各時點評分情況 治療4周、入組12周及24周隨訪時，治療組和對照組NIHSS評分總分均較入組前(基線)有顯著性降低(P<0.05)，但組間差異無顯著性(P>0.05)。治療組NIHSS的變化值(4、12、24周評分與入組前基線的差值)在各個評價時點均優(yōu)于對照組，但差異無顯著性(P>0.05)。詳見表4。

表4 2組NIHSS各時點評分及其變化值情況比較 分)

4 討論

腦卒中屬中醫(yī)“中風”范疇。本研究在“病多氣滯，法用三通”的思想指導下，重視針刺手法，將毫針、火針、放血3種針法有機結合應用于中風病之急性期。中風急性期以風、火、痰、瘀等實性證候多見，治療當以祛邪為主，根據賀氏三通法理論，必須重視放血療法以活血調氣、清熱瀉火，同時配合微通法以行氣活血通絡[8]。如患者氣虛血瘀，痰瘀阻絡而肢體廢而不舉或拘攣不伸，可用微通法通調經脈及火針療法溫通經絡。中風急性期應用賀氏三通法，符合“急則治其標，緩則治其本”的中醫(yī)治則 。是由著名中醫(yī)針灸學家賀普仁教授在數十年的針灸臨床經驗基礎上提出、形成的方法，并經過長期臨床應用顯示了療效優(yōu)勢，是一種比較成熟的針刺技術。

本研究是以常規(guī)針刺作對照的針刺治療中風病療效評價的單盲隨機對照臨床試驗，主要觀察針刺對中風急性期患者日?；顒幽芰吧钯|量的影響，故選用國際通用的日常生活活動(ADL)評價指標Barthel指數(BI)和評價中風后患者生活質量的SS-QOL作為主要評價指標。偏癱程度越重，對日常生活能力的影響越大。Barthel指數是國際上常用的ADL評定法，由10個與日?；顒酉嚓P的單項(包括進餐、洗澡、穿衣、如廁、行走、上下樓梯等)組成。SS-QOL包括12個與日常生活質量相關的單項(包括精力、情緒、個性、語言能力、活動能力、思維、社會角色等)。本研究次要評價指標為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分。

本研究結果顯示，2組總體Barthel評分、SS-QOL評分從基線到4周、12周、24周3個時點均可見組內顯著提高，NIHSS評分顯著降低，而用重復性方差分析計算組間總體變化時，則未觀察到顯著性差異，這與以往同類針刺治療中風的臨床研究[9-10]結果一致。筆者對Barthel指數和SS-QOL的變化值，即4周、12周、24周評價值與基線的差值進行組間比較，發(fā)現治療組比對照組Barthel指數及SS-QOL評分的增長趨勢更加明顯，且差異有顯著性(P<0.05)。說明賀氏三通法比常規(guī)針刺治療對患者軀體功能和總體生活質量的改善更加明顯。將SS-QOL單項分中的第5項(情緒)進行分析發(fā)現，2組患者的情緒評分在4個評價時點間均存在組內的顯著性差異，且在24周時，治療組比對照組的情緒水平明顯增高，差異有顯著性(P<0.05)。提示治療組在12周時更好的改善患者日?；顒幽芰Γ?4周時對患者的情緒恢復具有積極的影響?？梢哉J為賀氏三通法對患者的精神和物質生活質量均產生有效的改善和提高。

國內外研究結果均顯示，腦卒中患者的運動功能在發(fā)病后最初幾周內恢復最快，預后最好[11-13]，故早期、強度高、長療程的治療方案能顯著改善腦卒中患者的肢體運動功能。本研究患者從發(fā)病2周內即開始接受針刺治療，從病程上屬于早期。治療中2組均接受標準化西醫(yī)基礎治療及毫針針刺，治療組在此基礎上增加了放血、火針治療，屬于強刺激，符合高強度治療的要求。2組的治療時間均為發(fā)病入組后3個月(其中針刺干預4周)，屬于長療程的治療。因此，本研究的介入時間、治療強度和療程均符合現代腦卒中早期、強化、長療程的觀點,是安全有效的治療方案。