河北省康復(fù)醫(yī)院

劉 新 張路方△ 胡艷飛 楊春香 邸志芳 李一鳴 王運強(秦皇島 066100)

提要 目的：評價針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法治療過敏性鼻炎(AR)的臨床療效，以期探索出高效、高接受度、低復(fù)發(fā)率的優(yōu)效治療方案。方法：將201例AR患者隨機均分為3組，西藥對照組(1組，口服氯雷他定片)、針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)對照組(2組，給予針刺蝶腭神經(jīng)節(jié))、針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法組(3組，在針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)基礎(chǔ)上聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法)，均連續(xù)治療4周。治療結(jié)束后，分別評價3組患者的鼻炎癥狀量表 (TNSS)總評分、鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量問卷調(diào)查量表(RQLQ)總評分、鼻分泌物中嗜酸性粒細胞(EOS)計數(shù)、臨床總有效率、患者接受度及隨訪復(fù)發(fā)天數(shù)。結(jié)果：(1)研究中共剔除脫落患者9例，最終納入療效統(tǒng)計的病例數(shù)為192例。(2)各組患者治療各時間點TNSS、RQLQ總評分、鼻分泌物中EOS計數(shù)均較同組治療前下降(P<0.05)。3項評分各時間點組間比較，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法組下降程度均優(yōu)于其他2個對照組(P<0.05)；(3)各組患者的臨床總有效率、患者接受度及隨訪復(fù)發(fā)天數(shù)比較差異均具有顯著性(P<0.05)，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法組的臨床總有效率及患者接受度最高，隨訪復(fù)發(fā)天數(shù)最少。結(jié)論：針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法是治療AR的優(yōu)效方案。

過敏性鼻炎(AR)是由IgE介導(dǎo)的由變應(yīng)原引起的以鼻部癥狀為主的炎性疾病[1]。AR雖然不具有致命性，但其臨床癥狀嚴重影響了人們的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。特別是近10年來，伴隨著AR患病人群不斷增加，AR已被認定為全球范圍內(nèi)的難治性疾病[2]。目前西醫(yī)治療AR尚無特效療法，主要依靠遠離致敏源、藥物或手術(shù)等手段緩解臨床癥狀，且易復(fù)發(fā)、患者滿意度整體不高。因此本研究采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法治療AR，以期探索出一種高臨床療效、高患者接受度、低復(fù)發(fā)率的優(yōu)效治療手段，解決目前臨床上的這一難題。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組 根據(jù)查閱文獻[3-4]，設(shè)雙側(cè)α=0.05，β=0.1，使用PASS 11軟件計算，考慮20% 脫落率，最終確定本試驗總樣本量為201例。本研究通過河北省康復(fù)醫(yī)院倫理委員會審批(批件號: 2019-10-002)。選取2019年11月至2021年5月就診于河北省康復(fù)醫(yī)院、秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院、秦皇島市第一醫(yī)院3個臨床試驗中心針灸科門診的AR患者201例，根據(jù)分層區(qū)段隨機化方法，分為西藥對照組(1組)、針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)對照組(2組)、針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法組(3組)。研究過程中共剔除脫落患者9例，脫失率為4.48%，符合試驗設(shè)計及統(tǒng)計要求，最終納入統(tǒng)計的有效病例數(shù)為192例,其中1組 63例,2組64例，3組65例。1組：男31例、女32例，平均年齡(40.87±10.91)歲，平均病程(10.38±6.82)年。2組：男 33例、女31例，平均年齡(39.55±10.49)歲，平均病程(10.06±7.10)年。3組：男 35例、女30例，平均年齡(40.28±10.28)歲，平均病程(10.32±6.98)年。各組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準[5-6](1)癥狀：打噴嚏、流清水樣涕、鼻塞及鼻癢等癥狀出現(xiàn)2個或以上，可伴有眼癢、流淚等眼部癥狀；(2)體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；(3)病程：起病迅速, 每天癥狀持續(xù)或累計在1 h上, 間歇期無噴嚏及鼻塞, 可并發(fā)蕁麻疹、哮喘等??；(4)誘因：常因接觸致敏物質(zhì)或環(huán)境溫度變化而發(fā)病；(5)變應(yīng)原檢測：血清IgE陽性。

1.3 納入標準 (1)符合過敏性鼻炎的診斷標準；(2)年齡在 18～60 周歲之間；(3)未參加其他臨床研究者；(4)自愿加入試驗并簽署了《知情同意書》。

1.4 排除標準 (1)合并有其他鼻部疾病或其他系統(tǒng)嚴重疾病者；(2)近2周內(nèi)曾應(yīng)用過治療AR的藥物或其他療法；(3)哺乳期或妊娠期婦女，以及接受治療過程中準備妊娠者；(4)既往有本試驗相關(guān)用藥及治療措施過敏或不良反應(yīng)史者。

1.5 剔除脫落標準 (1)患者依從性差或主動要求退出試驗者；(2)試驗過程中私自接受其他治療或服用其他可能會影響療效評價的藥物；(3)試驗過程中出現(xiàn)了嚴重不良反應(yīng)、突發(fā)其他疾病者。

1.6 研究方法

1.6.1 1組：口服氯雷他定片(開瑞坦，上海仙靈葆雅制藥有限公司，國藥準字 H10970410，規(guī)格10 mg/片) 治療，10 mg/次，1次/d。連續(xù)治療4周。

1.6.2 2組：給予針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療。囑患者取端坐位，施術(shù)者常規(guī)消毒施術(shù)部位及雙手，使用華佗牌一次性無菌針灸針(蘇械注準20162270970，規(guī)格 0.35×60 mm)，由“蝶腭穴”[7](顳骨顴突和顴骨顳突合縫線部分稍顯膨處)進針，針刺方法遵循李新吾針刺鼻炎法[7]，采用指切進針法，將進針點固定在指尖處，用右手持針快速刺入皮膚，向前內(nèi)上方向?qū)实裆窠?jīng)節(jié)所在的位置(在翼腭裂中央偏上約 3 mm 左右的翼腭窩內(nèi))緩慢進針，進針深度約55～60 mm，患者產(chǎn)生針感(向鼻內(nèi)放射感或面部麻脹感)后立即出針，不留針。每周治療2次，交替單側(cè)取穴。連續(xù)治療4周。

1.6.3 3組：在針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的基礎(chǔ)上配合調(diào)身調(diào)息法[8]。(1)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)同2組；(2)調(diào)身調(diào)息法具體操作：①動功：患者取舒適體位，先將兩手搓熱，首先將兩手拇指指背置于鼻翼兩側(cè)，按神庭→印堂→攢竹→上迎香→迎香的順序，上下來回摩擦36次，要求鼻部發(fā)熱，力度適中，謹防擦傷。再用兩手拇指指背關(guān)節(jié)由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)按揉上迎香穴及迎香穴各36次。每日3次，連續(xù)練習(xí)4周。②靜功：患者取舒適體位，頭部正直，口眼輕閉，全身放松，雙臂自然放于身體兩側(cè)，行自然均勻腹式呼吸。首先意守丹田5 min，即將注意力放于以氣海為中心的同自己拳頭大小的區(qū)域，讓此區(qū)域感覺舒適、放松、溫暖；接著將意念(即注意力)放于鼻局部10 min，進行“開合”練習(xí)，即吸氣時默念“開”，想象著氣由鼻部向四周打開；呼氣時默念“合”，想象著氣由四周向鼻部聚合。再重新意守丹田5 min，最后做3次丹田腹式呼吸，收氣歸元，練功結(jié)束。每日2次，連續(xù)練習(xí)4周。

1.7 臨床評價指標

1.7.1 觀察指標及方法

1.7.1.1 鼻炎癥狀量表(TNSS)總評分:分別對鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏 4 項進行分級評分，每項按癥狀嚴重程度被分為5個等級,無癥狀記0分，非常重記4分。每項記分總和即為TNSS總評分。

1.7.1.2 鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量問卷調(diào)查量表(RQLQ)總評分:分別對患者的日?；顒?、睡眠情況、鼻部癥狀、眼部癥狀、非鼻/眼癥狀、實際問題、情感狀態(tài)7項進行評分。每項按癥狀嚴重程度被分為 7 個等級，沒有困擾記0分，極度困擾記6分，每項記分總和即為RQLQ總評分。

1.7.1.3 鼻分泌物中嗜酸性粒細胞(EOS)計數(shù)：由統(tǒng)一的專業(yè)技術(shù)人員采集患者鼻腔分泌物，涂片后進行HE染色，高倍顯微鏡(型號：OLYMPUS BX46)下觀察EOS，結(jié)果以Sheldon分級法[9]進行表述，即根據(jù)視野中EOS所占面積分為6級，1 級:為視野中未見EOS，6級為EOS布滿視野。

分別評價各組患者治療前、治療2周末、4周末及12周末TNSS、RQLQ總評分。評價治療前和4周末患者鼻分泌物中EOS計數(shù)。

1.7.2 療效評定指標[10]:采用TNSS總分評價臨床療效。以(治療前TNSS總評分-治療后TNSS總評分)/治療前TNSS總評分×100%)為評價指數(shù)。顯效：評價指數(shù)>66%；有效：評價指數(shù)為26%～66%；無效：評價指數(shù)<25%?？傆行?顯效+有效。

1.7.3 患者接受度調(diào)查：治療結(jié)束后對患者進行治療接受度評價。分為“完全接受”“可以接受”“不能接受”3級。總接受度=完全接受+可以接受。

1.7.4 隨訪復(fù)發(fā)天數(shù)：評價患者在隨訪期AR癥狀發(fā)作天數(shù)。

1.8 統(tǒng)計分析 應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料，符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述。計數(shù)資料和等級資料采用例數(shù)或百分數(shù)描述。各組組間比較：計量資料，符合正態(tài)分布者，采用單因素方差分析，方差齊者用LSD法，方差不齊者用Tamhane'ST2法；不符合正態(tài)分布，采用多個獨立樣本比較的秩和檢驗。組內(nèi)兩時間點的前后比較，符合正態(tài)分布時采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布時，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料釆用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療前后各時間點TNSS總評分情況比較 治療前，各組患者TNSS總評分比較差異均無顯著性(P>0.05)。治療2、4及12周末，各組患者TNSS總評分與本組治療前比較，差異均有顯著性(P<0.05)。上述各時間點組間比較差異均有顯著性(P<0.05)，各時間點兩兩比較，差異均具有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表1 各組患者治療前后TNSS總評分情況比較 分)

2.2 各組患者治療前后各時間點RQLQ總評分情況比較 治療前，各組患者RQLQ總評分比較差異均無顯著性(P>0.05)。治療2、4及12周末，各組患者RQLQ總評分與本組治療前比較，差異均有顯著性(P<0.05)。上述各時間點組間比較差異均有顯著性(P>0.05)，各時間點兩兩比較，差異均具有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組患者治療前后RQLQ總評分情況比較 分)

2.3 各組患者治療前后鼻分泌物中EOS計數(shù)評分情況比較 治療前，各組患者鼻分泌物中EOS計數(shù)評分比較差異無顯著性(P>0.05)。治療4周末各組患者鼻分泌物中EOS計數(shù)評分與本組治療前比較，差異有顯著性(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，3組與1組、2組比較，差異均具有顯著性(P<0.05)；1組與2組比較差異無顯著性(P>0.05)。詳見表3。

表3 各組患者治療前后鼻腔分泌物中EOS計數(shù)評分情況比較 分)

2.4 各組臨床總有效率情況比較 治療后，臨床總有效率1組為71.43%,2組為84.38%,3組為 96.92%，各組臨床總有效率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理比較差異有顯著性(P<0.05)。兩兩比較差異均具有顯著性(P<0.05)。詳見表4。

表4 各組臨床總有效率情況比較 (例)

2.5 各組患者接受度情況比較 治療后患者總接受度為1組63.49%、2組82.81%、3組90.77%，各組患者總接受度差異有顯著性(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，1組與2組、3組比較，差異均具有顯著性(P<0.05)；2組與3組比較差異無顯著性(P>0.05)。詳見表5。

表5 各組患者臨床接受度情況比較 (例)

2.6 各組患者隨訪復(fù)發(fā)天數(shù)情況比較 治療后，1組隨訪復(fù)發(fā)天數(shù)平均為(7.16±6.87)d，2組為(4.25±5.44)d，3組為(1.14±2.45)d，各組患者隨訪復(fù)發(fā)天數(shù)比較差異有顯著性(P<0.05)。兩兩比較差異均具有顯著性(P<0.05)。

3 討論

AR屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”的范疇，多因肺氣虛弱，布津不利，瘀阻鼻絡(luò)，又外感風(fēng)寒，侵襲鼻竅所致，正如《諸病源候論》所云：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收?！惫手委煴静∫诵ū歉[、補益肺氣、標本同治。

現(xiàn)代研究證實，AR的發(fā)生與交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)失衡有關(guān)[11]。交感神經(jīng)可收縮血管、減少腺體分泌,副交感神經(jīng)則正好相反。而蝶腭神經(jīng)節(jié)主要受交感及副交感神經(jīng)支配。通過針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)，同時刺激交感及副交感神經(jīng)，使失衡的鼻腔黏膜神經(jīng)系統(tǒng)重新恢復(fù)平衡狀態(tài)，從而宣通鼻竅以治其標，改善AR患者的臨床癥狀。

調(diào)身調(diào)息法屬于醫(yī)療健身氣功——內(nèi)養(yǎng)功的初級功法[12]，分為動功和靜功2部分，是將肌體自身的運動訓(xùn)練與在意識活動指導(dǎo)下的呼吸訓(xùn)練相結(jié)合的健身方法。本試驗動功為對鼻周穴位進行擦揉，擦法本身具有溫經(jīng)散寒、行氣活血的作用，可以快速升高局部溫度，有效改善鼻周血液微循環(huán)，緩解鼻黏膜腫脹。根據(jù)穴位的近治作用，且臨床多項研究表明[13-14]，神庭、印堂、攢竹、上迎香、迎香皆為調(diào)治AR的臨床常用穴位，因此擦揉鼻周諸穴可共奏開通鼻竅之功。同時“皮部”是經(jīng)脈之氣反映于體表的部分，如《素問·皮部論》曰:“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也?！辈寥啾侵芷つw，可迅速激發(fā)體表衛(wèi)陽之氣，通過經(jīng)脈與臟腑聯(lián)通，達到疏通鼻部相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽、扶正祛邪的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實，皮膚中布有大量神經(jīng)末梢，是人體最大的感受器，即使對體表進行微小刺激也可以產(chǎn)生內(nèi)臟效應(yīng)，從而調(diào)整內(nèi)臟機能，實現(xiàn)治療疾病的目的[15]。且擦揉次數(shù)可增強動功補氣助陽的功效。本試驗的靜功是進行有意識的呼吸練習(xí)，《素問》云:“肺者,氣之本。”肺主氣，司呼吸。通過習(xí)練靜功，可以快速培補局部氣機，活躍局部氣血運行。同時有研究表明，有意識的呼吸訓(xùn)練具有助陽祛寒的功效[16]。因此通過對調(diào)身調(diào)息法的習(xí)練，可以加強針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)宣通鼻竅的作用，同時可以補肺陽、益肺氣、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)臟腑。因此本研究在針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的基礎(chǔ)上聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法，使兩者相互助益，標本同治，強化治療效果，加強遠期療效。

本次試驗結(jié)果表明針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法可以改善AR患者的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，有效抑制EOS對鼻黏膜的浸潤，并且與國際公認的鼻炎診治指南[5]所推薦口服一線用藥氯雷他定片比較，其起效更快，可在短時間內(nèi)改善病患臨床癥狀，作用更持久、臨床復(fù)發(fā)率低，患者接受度更高。