北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院

潘彥君 姜 苗△ 翟昌明△ 劉振梅(北京 100700)

提要 化療所致惡心嘔吐 (CINV)是化療最常見的不良反應之一。筆者通過臨床觀察及文獻研究發(fā)現(xiàn)，胃氣上逆為CINV發(fā)病的基本病機，肝胃功能失和在其中發(fā)揮著重要作用。清代醫(yī)家葉天士在其《臨證指南醫(yī)案》中多有肝胃不和導致脾胃-肝膽系疾病的論述，后人稱之為“肝-胃”學術(shù)思想。本文即通過對CINV病機及葉氏“肝-胃”學術(shù)思想的分析與梳理，探討泄肝安胃法在CINV防治中的應用。

化療是治療惡性腫瘤的重要手段，但其在遏制腫瘤細胞生長的同時，也帶來諸多副作用。其中，化療所致惡心嘔吐(CINV)是最常見的不良反應之一。其發(fā)病率較高，在70%～80%接受過化療的腫瘤患者都會出現(xiàn)[1]，且長期的嘔吐還可導致水電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)缺乏，影響患者生活質(zhì)量。嚴重的胃腸道不良反應甚至會推遲患者下一次的化療時間，延誤治療進程，降低療效。

關(guān)于CINV的治療已有相關(guān)專家共識指出：在應用高致吐性化療方案前可采用5-羥色胺(5-HT)3受體拮抗劑、地塞米松和神經(jīng)激肽(NK)-1受體拮抗劑的聯(lián)用方案預防惡心嘔吐的發(fā)生。但即使按照指南進行預防治療，仍有30%的惡心嘔吐未獲得滿意控制[2]。并且應用止吐藥物常出現(xiàn)的便秘、嗜睡、疲乏、頭暈頭痛、腹脹腹痛等不良反應，不僅影響患者的生活質(zhì)量，還降低了患者的治療依從性。因此，迫切需要開發(fā)止吐功效強、副作用少的新型止吐劑。

中醫(yī)中藥在CINV治療中的安全性及有效性已被證實[3]。針對患者實際情況，制訂中西醫(yī)結(jié)合個性化止吐方案，已成為CINV治療的發(fā)展趨勢[4]。

筆者通過臨床觀察及文獻研究發(fā)現(xiàn)，胃氣上逆為CINV發(fā)病的基本病機，肝胃功能的不燮和在其中發(fā)揮著重要作用。清代名醫(yī)葉天士《臨證指南醫(yī)案》中多有肝胃不和導致脾胃-肝膽系疾病的論述，后人稱之為“肝-胃”學術(shù)思想。本文即通過對CINV病機及葉氏“肝-胃”學術(shù)思想的分析和梳理，探討“泄肝安胃法”在防治CINV中的應用。

1 當代中醫(yī)對CINV的認識

中醫(yī)學中并無CINV的相關(guān)記載，根據(jù)患者癥狀，可將其歸為“嘔吐”“痞滿”“噦”等病證范疇。關(guān)于嘔吐的起病，《諸病源候論·嘔噦病諸候》云：“嘔噦之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也。胃受邪氣，逆則嘔……”[5]表明邪氣侵襲胃腑，使腑氣不得降，上逆致嘔是嘔噦的基本病機。當代中醫(yī)學術(shù)界認為，化療藥物可視為“藥毒”及“藥邪”，為外來藥物侵襲肌體，而后克伐脾胃，使脾胃運化失職，氣機逆亂，胃氣上逆而發(fā)為CINV。

2 葉天士“肝-胃”學術(shù)思想

葉天士(1666—1745年)，名桂，字天士，號香巖。江蘇吳縣人。清代著名醫(yī)家，溫病學的奠基人之一。 首創(chuàng)溫病“衛(wèi)、氣、營、血”辨證大綱，為溫病的辨證和治療開辟了新徑。著作有《溫熱論》《臨證指南醫(yī)案》《未刻本葉氏醫(yī)案》等。

《臨證指南醫(yī)案》為葉天士門人輯其晚年醫(yī)案而成，較全面地展示了葉氏的診療思路及用藥方法。在該書《木乘土》《嘔吐》《胃脘痛》《泄瀉》等諸多篇章中，葉氏都論述了“肝胃同治”的學術(shù)思想，如：“蓋肝為起病之源，胃為傳病之所……議兩和肝胃”(《木乘土》)，“病屬厥陰順乘陽明，胃土久傷肝木愈橫”(《胃脘痛》)，“夫胃為陽土，肝屬陰木，腑宜通，肝宜柔宜涼，治胃必佐泄肝，制其勝也”(《泄瀉》)等。仔細品味葉氏論述可發(fā)現(xiàn)，其從脾胃、肝膽2個系統(tǒng)中，重點提煉了肝、胃這2個臟腑，專門強調(diào)了二者之間的相互關(guān)聯(lián)，并將其推廣應用于多種脾胃、肝膽疾病治療中，后人將其歸結(jié)為“肝-胃”理論[10]。

中醫(yī)認為，人體內(nèi)各臟腑系統(tǒng)并非各自獨立，而是相互關(guān)聯(lián)、相互影響、相互調(diào)控。葉氏提煉出的“肝-胃”的關(guān)系本質(zhì)上屬于肝膽系統(tǒng)和脾胃系統(tǒng)的延伸，肝與胃生理上密切相關(guān)，病理上相互影響[11]。

生理上，肝居右脅，胃大部分位于左季肋區(qū)，同居中焦，二者解剖位置相鄰。且肝胃經(jīng)脈相連，《靈樞·經(jīng)脈》即云：“肝足厥陰之脈……挾胃屬肝絡(luò)膽……”。在生理功能上，肝主疏泄，胃主通降，二者一升一降，升降相因，肝之疏泄可助胃之通降，胃的通降功能正常又可以防止肝之疏泄太過。《素問·經(jīng)脈別論篇》提到：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，《素問·保命全形論》又提到：“土得木而達”，胃土養(yǎng)肝木，肝木得生；肝木疏胃土，胃氣得發(fā)，二者相輔相成。葉氏認為“陽明胃土，獨擋木火之侵辱，所以制其沖逆之威”。若“胃土大虛，中無砥柱，俾厥陰風木之威橫沖震蕩”，而諸病發(fā)生。

病理上，因二者位置相接、經(jīng)脈相連，故病易互相波及，《靈樞·經(jīng)脈》即曰：“足厥陰肝之脈……是主肝所生病者，胸滿，嘔逆……”。從五行相關(guān)性分析，肝木可克伐脾土。肝臟功能異常導致的肝陽過亢、肝氣郁結(jié)、肝氣化火等，都會橫逆侵犯脾胃，即張仲景所謂的“見肝之病，知肝傳脾”，此為木盛克土。而胃土發(fā)生疾病時，也易遭受木氣相克，從而加重病情，《素問·陽明脈解》云：“足陽明之脈病，……聞木音則惕然而驚，鐘鼓不為動，聞木音而驚何也? ……岐伯對曰：陽明者，胃脈也，胃者土也，故聞木音而驚者，土惡木也?！贝藶橥撂撃境?。

葉氏書中既有“肝風鴟張，胃氣必虛”“肝風內(nèi)擾，陽明首當其沖”等木盛克土證，也有“陽明胃虛，肝陽化風愈動”“土氣衰弱，木風愈動”等土虛木乘證。在“肝-胃”理論中，肝居主導地位，故而在治療過程中，“治胃必佐泄肝，制其勝也”。

而嘔吐的發(fā)病同樣涉及肝胃兩臟腑，治療常需肝胃同治，即在降胃之逆氣的同時，亦需降肝之沖氣。觀覽葉天士治嘔諸案，可以看出在葉氏理論中，“肝-胃”功能失和是嘔吐發(fā)生的重要病因?！杜R證指南醫(yī)案·嘔吐》指出：“其所以不降而上逆嘔吐者，皆由于肝氣沖逆，阻胃之降而然也?！敝螒耙孕垢伟参笧榫V領(lǐng)”，推而廣之，可將此法應用于CINV的治療中。

3 “肝-胃”學術(shù)思想在CINV防治中的應用

肝為厥陰風木之臟，體陰用陽，喜條達而惡抑郁，主升主動， 肝升胃降，肝胃之氣相通，一榮俱榮，一損俱損。嘔吐一證病位在胃，但與肝臟密切相關(guān)。早在明代，張介賓《景岳全書》就指出：“氣逆而嘔者，多因郁怒致動肝氣，胃受肝邪，所以作嘔?！?十分尊崇葉天士的清代溫病大家吳塘，顯然深受葉天士的影響，他在《溫病條辨》中也再次強調(diào)：“其嘔吐噦痞，有時上逆，升者胃氣，所以使胃氣上升者，非胃氣也，肝與膽也，故古人以嘔為肝病”。

腫瘤患者或因疾病所致，或因治療衍生，臨床表現(xiàn)出諸多不適癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量。此外，許多患者在確診腫瘤后心理壓力驟增，容易產(chǎn)生憤怒、恐懼、焦慮、悲傷、孤獨等不良情緒，且常常伴有頑固性失眠。這些身心因素的累積，都在很大程度上加劇著肝郁證的產(chǎn)生。經(jīng)治患者如果既往CINV控制不佳，往往產(chǎn)生較重的心理陰影，在下一次化療開始之前即發(fā)生惡心嘔吐，相當于西醫(yī)的預期性惡心嘔吐[12]。

故而除了化療藥物直接對脾胃的戧伐外，腫瘤患者常因多種精神因素導致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，引動胃氣上逆，該病機在CINV的發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。牛倩倩[13]通過對中醫(yī)中藥治療CINV的文獻進行統(tǒng)計研究，得出與病位相關(guān)的證候要素，其排名前5的分別為：脾、胃、肝、膽以及半表半里；而氣虛證及氣滯證分別占病性證素分析的第1、2名，且均在超過55%的病例中存在，印證了“肝-胃”功能失和在CINV發(fā)病中的重要作用。

CINV在中醫(yī)雖為“藥毒”所致，但根據(jù)其癥狀仍不離嘔吐的范疇，故可宗葉氏之法治之。觀《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》所載方藥，治法多著眼于厥陰肝木與陽明胃腑，葉氏門人華岫云將其總結(jié)為：“泄肝安胃為綱領(lǐng)，用藥以苦辛為主，以酸佐之”。 葉氏烏梅丸以及椒梅湯、連梅湯、減味烏梅丸、人參烏梅湯、加減人參烏梅湯等即為泄肝安胃法的常用方劑。葉氏烏梅丸源于仲景，但有所不同，組成為：川黃連、川楝子、川椒、生白芍、烏梅、淡姜渣、當歸須、橘紅。其方義在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》芮案中有詳細論述，其大要是：胃屬六腑，凡六腑以通為補；烏梅得少陽生氣，不唯酸收，亦可開可泄；苦寒之品黃連、川楝子，得烏梅則酸苦瀉熱，得生姜、川椒、當歸之辛則可辛開苦降、通痞散結(jié)；白芍酸寒，可泄土中木乘。全方泄厥陰、通陽明以泄肝安胃[14]。

此為葉氏治療厥陰犯胃之嘔逆常法。除此之外，他對種種病情變化，提出了系列的應變方藥：若肝胃不和，內(nèi)熱郁結(jié)者，用瀉心湯方類；肝陽強犯胃者以左金丸清肝；若胃虛肝逆者以旋覆代赭湯法補中鎮(zhèn)逆；若胃陽虛衰而肝木不甚亢者，專以四君子湯法理胃陽；若肝胃陰虛，肝風擾胃者，以炙甘草湯法滋養(yǎng)陰液、熄風鎮(zhèn)逆；若久病肝腎虛衰，沖氣上逆致嘔者，需以溫通柔潤之劑填補下焦[15]。將“泄肝安胃”之意蘊于多個處方中， 自成體系。

故而在CINV的防治過程中，當遵葉氏之法，治胃腑以溫通之劑，平和為要；而肝則因內(nèi)蘊相火，需辛暢、苦抑、酸柔、甘緩、寒熱并用，總不離烏梅丸法，共達條暢肝胃氣機以止嘔之目的[16]。

基于中醫(yī)學“治未病”和現(xiàn)代醫(yī)學指南預防給藥的治療理念，建議患者在化療前一周即可開始服藥，法不離“泄肝安胃”。此外，還應注意疏導患者情緒，及時糾正、解除患者焦慮、抑郁和悲觀等不良情緒，做到身心同治。

4 典型病案

趙某，女，63歲，2022年2月確診為原發(fā)性肝癌IV期，伴肺轉(zhuǎn)移，行FOLFOX4方案化療。首次給藥后，患者惡心感強烈，頻繁嘔吐胃內(nèi)容物。進食或飲水后立即嘔吐，連日不能進食,嘔吐清水胃液。主管醫(yī)師予甲氧氯普胺及托烷司瓊注射液靜脈輸注后，患者嘔吐改善不明顯，并感到胸口、食道憋悶，僅能側(cè)臥倚靠床擋休息，體位變動或稍用力便誘發(fā)嘔吐。眠差，需口服2片艾司唑侖助眠，但易醒，常徹夜不眠。平素情緒敏感多慮，時常向醫(yī)護爭辯，善太息，小便色黃，大便干，舌淡嫩無苔，脈弦滑?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷：(1)原發(fā)性肝癌;(2)化療相關(guān)惡心嘔吐。中醫(yī)診斷：(1)肝積(肝癌);(2)嘔吐。證型：肝郁化火，胃氣上逆。仿葉氏泄肝安胃法，治以疏肝降火、和胃止逆。處方：烏梅10 g，黃連6 g，川楝子3 g，白芍10 g，代赭石20 g(先煎)，旋覆花10 g(包煎)，吳茱萸3 g，生姜20 g，麥冬15 g，人參10 g，粳米15 g。3劑，水煎服，每日1劑，早中晚分服。藥后患者嘔吐次數(shù)明顯減少，胸中憋悶感消失，食量漸增，晚上可睡眠4 h左右。繼服7劑，嘔吐逐漸停止。

5 討論

CINV的病理機制十分復雜，既可以為化療藥物直接刺激胃腸道腸嗜鉻細胞，或作用于延髓嘔吐中樞及刺激催吐化學感受器引起，也與部分患者的以往經(jīng)驗、心理因素有關(guān)。此外，化療誘導的胃排空延遲和胃腸道黏膜炎在CINV的病理過程中也發(fā)揮了重要作用[17]。當前西藥并不能完全緩解CINV，且伴有諸多不良反應，而中醫(yī)中藥基于其有效性及安全性，在CINV的治療中具有獨特優(yōu)勢和應用前景。

基于葉天士“肝-胃”理論，CINV的發(fā)病雖也涉及多個臟腑，但肝胃不和，木盛克土或土虛木乘在CINV的發(fā)病過程中有著重要作用。故可效仿葉氏之法，通過藥物性味配伍以泄肝安胃，調(diào)節(jié)中焦氣機，恢復胃通降功能而止嘔，這一思路對于探索中西醫(yī)結(jié)合治療CINV的方法也或具有重要價值。