吳杏堯 曹慧嬌 (廣州市中山大學腫瘤防治中心綜合科，廣東 廣州 510080)

肺癌是老年人常見惡性腫瘤之一，老年肺癌患者是衰弱的高危人群。研究報道癌癥患者衰弱發(fā)生率超過50%〔1〕。癌癥本身及手術(shù)、化療等治療方式都可消耗患者儲備能力，增加衰弱風險。研究表明，老年患者術(shù)前衰弱是術(shù)后并發(fā)癥、住院時間延長的獨立危險因素〔2〕。手術(shù)患者術(shù)前衰弱發(fā)生率在4%～50%，高齡手術(shù)患者發(fā)生率高達42%～50%〔3,4〕。年齡本身不是老年手術(shù)患者禁忌證，但高齡老年人常伴隨器官衰竭、多種基礎(chǔ)疾病，機體易損性增加，多數(shù)處于衰弱或衰弱前期，對手術(shù)的耐受能力較差，從而限制術(shù)后功能恢復，術(shù)后并發(fā)癥及死亡風險較高。研究指出肺癌術(shù)前衰弱與術(shù)后長期結(jié)果密切相關(guān)〔5〕。因此，個體化預測老年肺癌患者術(shù)前衰弱的發(fā)生風險，提前進行干預，對預防術(shù)后衰弱進展，促進機體恢復具有重要臨床意義。本探究通過篩選老年肺癌患者術(shù)前衰弱的主要影響因素，建立列線圖預測模型，以期為臨床護理措施的制定提供一定參考價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利抽樣法選取2018年10月至2020年9月廣州市中山大學腫瘤防治中心收治的227例老年肺癌且行手術(shù)患者為研究對象，納入標準：①年齡≥60歲，均符合《原發(fā)性肺癌診療指南(2018版)》〔6〕診斷標準；②符合手術(shù)指征，擬行手術(shù)治療；③意識清晰，無閱讀障礙，能進行簡單的書面與語言交流；④患者對本研究知情同意。排除標準：①合并精神性疾??；②合并其他惡性腫瘤。樣本量計算：本研究基于文獻回顧、專家咨詢，依據(jù) Kendall粗略估計法確定樣本量，樣本例數(shù)可取自變量的10～20倍，共納入確定15個變量?？紤]20%的無效問卷，樣本量擴大20%，因此樣本量至少為180例，本研究納入227例符合的病例。

1.2調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查問卷。由我院自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、文化程度、吸煙史、飲酒史、月收入、醫(yī)保類型、婚姻狀況、疾病情況(肺癌分型、肺癌分期、合并疾病)、營養(yǎng)不良、日常生活能力(無需依賴、輕度依賴、中度依賴、重度依賴)、抑郁。相關(guān)條目標準：①吸煙史、飲酒史：在吸煙、飲酒或吸煙時間、飲酒時間≥5年；②營養(yǎng)不良：采用簡易微型營養(yǎng)評價量表(MNA-SF)〔7〕評價，以總分≤12分為營養(yǎng)不良；③日常生活能力：采用生活自理能力評估表評價，滿分100分，60分以上者生活基本自理；40～60分為中度依賴；20～39分為重度依賴；20分以下者為完全依賴。④抑郁：采用簡版老年人抑郁量表(GDS)〔8〕評定，總分≥6分表示有抑郁傾向。⑤合并疾病種類指的是除肺癌外，合并的其他疾病數(shù)量。(2)衰弱。采用格列寧根衰弱指標量表(GFI)〔9〕評估，該量表共包括軀體、認知、心理、社會等4個維度，共計15個條目，每個條目以“0”“1”計分，總分為0～15分，總分≥4分為衰弱，得分越高衰弱越嚴重。

1.3調(diào)查方法 本研究一般資料與衰弱篩查均采用問卷調(diào)查法，由經(jīng)過培訓的責任護士發(fā)放，采用統(tǒng)一指導語為患者講解問卷填寫的目的與方法，問卷由患者自行填寫，當場收回，共發(fā)放236份，有效回收227份，回收率96.19%。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。將老年肺癌患者是否發(fā)生衰弱作為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，通過Logistic回歸模型篩選影響衰弱發(fā)生的獨立危險因素。將獨立危險因素引入R軟件(R3.6.3)，構(gòu)建衰弱風險列線圖預測模型。Bootstrap法重復抽樣100次進行內(nèi)部驗證，ROC曲線、校準曲線評估列線圖區(qū)分度與準確度。

2 結(jié) 果

2.1老年肺癌患者術(shù)前衰弱發(fā)生情況分析 227例老年肺癌患者術(shù)前衰弱共發(fā)生77例，發(fā)生率為33.92%(77/227)。平均總分為(3.32±1.35)分，平均軀體衰弱(1.31±0.74)分，平均心理衰弱(0.72±0.31)分，平均社交衰弱(0.68±0.35)分，平均認知衰弱(0.61±0.30)分。

2.2影響老年肺癌患者術(shù)前衰弱的單因素分析 將患者按照是否發(fā)生衰弱分為衰弱組(n=77)與未衰弱組(n=150)，單因素分析顯示，年齡、肺癌分期、合并疾病種類、營養(yǎng)不良、日常生活能力、抑郁是老年肺癌患者術(shù)前衰弱的主要因素(P<0.05)。見表1。

表1 影響老年肺癌患者術(shù)前衰弱的單因素分析〔n(%),n=227〕

2.3影響老年肺癌患者術(shù)前衰弱的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有意義的變量作為自變量：年齡為連續(xù)變量；肺癌分期：Ⅰ期=0，Ⅱ期=1，Ⅲa期=2；合并疾病種類：0～1種=0，≥2種=1；營養(yǎng)不良：否=0，是=1；日常生活中度依賴：完全獨立=0，輕度依賴=1，中度依賴=2；抑郁：否=0，是=1。術(shù)前是否發(fā)生衰弱為因變量，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、肺癌分期為Ⅲa期、合并疾病種類≥2種、日常生活中度依賴、抑郁是老年肺癌患者術(shù)前衰弱的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.4老年肺癌患者術(shù)前衰弱的列線圖預測模型建立 基于影響老年肺癌患者術(shù)前衰弱的危險因素使用R軟件構(gòu)建列線圖預測模型(圖1)，每個變量做垂線對應列線圖Points軸上相應點，即為該變量得分，各變量分值之和做垂線可得預測概率值，即為衰弱風險的預測值。年齡每增加5歲增加12.5分的影響權(quán)重，肺癌Ⅲa期為61分，合并疾病種類≥2種為35分，日常生活中度依賴為80分，抑郁為35分。

2.5老年肺癌患者術(shù)前衰弱的列線圖預測模型的驗證 ROC曲線下面積為0.836(95CI:0.775～0.896)，見圖2，列線圖校準曲線斜率接近1，見圖3，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗=5.203，P=0.736，表明該列線圖模型預測老年肺癌術(shù)前衰弱的區(qū)分度與一致性良好。

表2 影響老年肺癌患者術(shù)前衰弱的多因素logistic回歸分析

圖1 老年肺癌患者術(shù)前衰弱的列線圖預測模型建立

圖2 預測衰弱風險列線圖模型的ROC曲線分析

圖3 列線圖模型的校準曲線

3 討 論

老年人生理儲備下降，器官功能退化，疾病易感性增加，是衰弱的高危人群。肺癌具有較高發(fā)病率與死亡率，患者遭受腫瘤細胞侵襲，引起體內(nèi)平衡受損，身體健康狀況惡化，更易發(fā)生衰弱。研究指出，術(shù)前衰弱可增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡風險，是影響老年大手術(shù)患者死亡的危險因素〔10〕。本研究顯示，老年肺癌患者術(shù)前衰弱發(fā)生率為33.92%，與陳菲菲等〔11〕報道的36.30%接近。Wang等〔12〕基于常規(guī)實驗室數(shù)據(jù)的衰弱之處，證實術(shù)后化療期間發(fā)生的感染、不良反應與衰弱有關(guān)，且衰弱的患者有更高的全因死亡風險。本研究顯示身體衰弱最為顯著，其次為心理衰弱。肺癌可引起咳嗽、呼吸困難、睡眠質(zhì)量下降等，加之病情進展快，治療效果較差，患者易產(chǎn)生較大的精神壓力，失去治療信心，從而引起情感上的衰弱。同時肺癌患者還會伴隨不同程度社交衰弱與認知衰弱。老年肺癌患者術(shù)前衰弱若得不到有效處理，會對患者術(shù)后功能恢復與生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。因此構(gòu)建老年肺癌患者術(shù)前衰弱的風險預測模型，識別出衰弱高危人群進行針對性干預，具有重要臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，年齡是衰弱的獨立危險因素，與臨床相關(guān)報道一致〔13〕。孟麗等〔14〕對老年人群衰弱分布進行分析，年齡<80歲衰弱占比為9.8%，而≥80歲衰弱占比為18.2%。年齡大本身不是手術(shù)的禁忌證，但學者指出，20%以上擇期手術(shù)的老年患者存在認知功能損害，術(shù)前認知障礙是術(shù)后譫妄的強烈預測因子〔15〕。此外，年齡越大手術(shù)耐受性越差，術(shù)前存在衰弱的老年人術(shù)后恢復越慢。因此，醫(yī)護人員應重點關(guān)注高齡肺癌患者術(shù)前情況，篩選出衰弱高危人群，評估其手術(shù)耐受情況，提前制定針對性的術(shù)后鍛煉，以促進其術(shù)后恢復。

肺癌分期是影響治療方案的重要指標，與腫瘤惡性程度、轉(zhuǎn)移情況、預后相關(guān)，分期越高提示病情越嚴重，衰弱風險越大。本研究列線圖顯示，肺癌Ⅲa期為61分。劉君君等〔16〕研究顯示，老年肺癌住院患者衰弱發(fā)生率為28.09%，臨床分期為獨立危險因素，與本次報道結(jié)果一致?？茖W的術(shù)前評估，并改善衰弱癥狀，對于增強肺癌患者應對手術(shù)的能力，降低手術(shù)相關(guān)風險具有益處，提示臨床醫(yī)護人員應加強對分期較高肺癌患者的關(guān)注，及時進行針對性護理，以預防術(shù)后衰弱進一步加重。共病是老年衰弱的危險因素，既往報道指出，同時患有≥4種疾病的老年患者衰弱風險可升高27倍〔17〕。功能障礙與衰弱可相互影響，由于日常生活能力受損，從而促進衰弱發(fā)生與進展，而衰弱又可進一步加重功能障礙〔18〕，提示應加強對老年肺癌共病患者的關(guān)注，并指導患者通過日常生活能力鍛煉改善或預防衰弱。肺癌患者多數(shù)無心理準備，手術(shù)又會帶來巨大的精神壓力與經(jīng)濟負擔，易產(chǎn)生負性情緒。抑郁是一種負性情感體驗，可在一定程度上降低患者術(shù)后康復信心，影響治療依從性。研究顯示，抑郁與衰弱可相互影響，抑郁是衰弱的獨立危險因素，精神心理脆弱是衰弱的重要組成部分〔19〕。因此應重視心理健康在肺癌手術(shù)患者康復中的作用。

綜上，基于老年肺癌患者術(shù)前衰弱風險的危險因素建立的列線圖預測模型區(qū)分度與一致性良好，可為臨床醫(yī)師確定術(shù)前衰弱改善措施，從而預防術(shù)后并發(fā)癥提供一定指導價值。但本研究選取的樣本量較少，且模型驗證采用內(nèi)部驗證法，仍有待大樣本、多中心的前瞻性數(shù)據(jù)繼續(xù)修訂調(diào)整，以更好適用于臨床需要。