邵葉青 徐家云 (河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科,河南 洛陽(yáng) 471000)

急性腎損傷的主要特征是腎小球?yàn)V過(guò)率突然下降，隨后血清肌酐濃度升高或出現(xiàn)少尿癥狀。急性腎損傷通常發(fā)生在急性或慢性病的背景下。嚴(yán)重感染是導(dǎo)致急性腎損傷的主要誘因之一，占15%～25%〔1，2〕。有流行病學(xué)研究指出，急性腎損傷影響了約20%的住院患者，其中10%需要腎臟替代療法，顯著降低患者生活質(zhì)量和增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔3〕。即使接受腎臟替代治療，急性腎損傷患者仍然需要面臨較大的死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者。盡管近年來(lái)，在急性腎損傷的預(yù)防和治療方面取得了很大進(jìn)展，但腎臟替代治療患者的死亡率仍然保持在50%左右，老年患者死亡率更高〔4〕。急性腎損傷的評(píng)估和疾病治療應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行，其目的是根據(jù)潛在的病因進(jìn)行特定治療，并針對(duì)高?；颊咛峁┲С中灾委焷?lái)預(yù)防疾病進(jìn)展〔5，6〕。因此，對(duì)急性腎損傷患者腎功能轉(zhuǎn)歸情況評(píng)估尤為重要。研究指出可以運(yùn)用急性生理和慢性健康評(píng)估(APACHE)Ⅱ評(píng)分、急性腎小管壞死-個(gè)體嚴(yán)重程度指數(shù)(ATN-ISI)評(píng)分和簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分(SAPS)Ⅱ等量表預(yù)測(cè)腎功能轉(zhuǎn)歸，也有研究指出淋巴細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷水平變化、血清相關(guān)載脂蛋白(NGAL)水平變化、尿液腎損傷分子(KIM)-1水平變化與腎功能轉(zhuǎn)歸相關(guān)〔7，8〕。但臨床上仍然缺乏直觀、便于檢測(cè)的臨床指標(biāo)用于判定老年患者急性腎損傷后腎功能轉(zhuǎn)歸。既往研究表明，血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和白細(xì)胞介素(IL)-2水平與腎功能密切相關(guān)。本研究旨在探索血清VEGF和IL-2水平與嚴(yán)重感染導(dǎo)致的老年急性腎損傷患者腎功能轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1病例選取 招募2018年3月1日至2021年6月1日在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的因嚴(yán)重感染導(dǎo)致老年急性腎損傷的患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在明確的嚴(yán)重感染誘因；(2)符合急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照2016年日本腎臟病學(xué)會(huì)《急性腎損傷管理》)；(3)患者充分知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并其他可能導(dǎo)致腎損傷的疾?。?2)患者合并患有惡性腫瘤；(3)患者參與其他醫(yī)學(xué)研究。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療 患者在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上予抗感染、液體復(fù)蘇、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合對(duì)癥治療，出現(xiàn)呼吸衰竭者予機(jī)械通氣治療，出現(xiàn)難治性高血鉀癥、血清肌酐>3 mg/dl和(或)尿素氮>100 mg/dl、尿量減少導(dǎo)致的液體超負(fù)荷中的1項(xiàng)及以上者予血液凈化治療。

1.3一般臨床資料 收集患者一般臨床資料，包括患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、病灶病原學(xué)細(xì)菌培養(yǎng)、24 h尿蛋白定量、C反應(yīng)蛋白、血清肌酐、血清尿素氮、IgM、IgG、估算腎小球?yàn)V過(guò)率等。

1.4腎功能轉(zhuǎn)歸判定 根據(jù)患者接受治療4 w后腎小球?yàn)V過(guò)率判斷腎功能轉(zhuǎn)歸情況。若腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)正常水平，患者的腎功能完全恢復(fù)，則判定為轉(zhuǎn)歸良好；若腎小球?yàn)V過(guò)率未恢復(fù)至正常水平或持續(xù)下降，不需要或需要腎臟替代治療，患者腎功能部分恢復(fù)或完全喪失，則判定為轉(zhuǎn)歸不良 。

1.5量表評(píng)分 在明確急性腎損傷診斷后24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行量表評(píng)分，包括APACHEⅡ、SAPSⅡ和ATN-ISI。

1.6VEGF、IL-2測(cè)定 使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)量患者治療前血清VEGF、IL-2水平。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用MedCalc軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。獨(dú)立危險(xiǎn)因素篩選使用Logistic回歸分析。使用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)效能。相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1轉(zhuǎn)歸不良組與轉(zhuǎn)歸良好組臨床因素對(duì)比 轉(zhuǎn)歸不良組平均年齡、血清尿素氮水平、血清IgM水平、患者SAPSⅡ評(píng)分、ATN-ISI評(píng)分、血清VEGF水平顯著高于轉(zhuǎn)歸良好組(P<0.05,P<0.001)；兩組性別、BMI、病原學(xué)、尿蛋白定量、血清肌酐、IgG、APACHEⅡ無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 轉(zhuǎn)歸不良組與轉(zhuǎn)歸良好組臨床因素比較

2.2急性腎損傷轉(zhuǎn)歸不良危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 本研究以急性腎損傷后轉(zhuǎn)歸情況為因變量(轉(zhuǎn)歸良好=0，轉(zhuǎn)歸不良=1)，以患者年齡、血清IgM水平、血清尿素氮水平、ATN-ISI、SAPSⅡ、IL-2、VEGF為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果表明，ATN-ISI評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分、血清IL-2水平、血清VEGF水平是急性腎損傷后腎功能轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 急性腎損傷轉(zhuǎn)歸不良危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.3獨(dú)立危險(xiǎn)因素ROC曲線 IL-2聯(lián)合VEGF、IL-2、VEGF、SAPSⅡ、ATN-ISI等獨(dú)立危險(xiǎn)因素ROC曲線下面積見(jiàn)圖1和表3。IL-2聯(lián)合VEGF指標(biāo)ROC曲線下面積最大，表明其診斷效能優(yōu)于其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

圖1 獨(dú)立危險(xiǎn)因素ROC曲線

表3 獨(dú)立危險(xiǎn)因素ROC曲線下面積

2.4IL-2聯(lián)合VEGF指標(biāo)與SAPSⅡ評(píng)分、ATN-ISI評(píng)分相關(guān)性 IL-2聯(lián)合VEGF指標(biāo)與SAPSⅡ正相關(guān)(r=0.61，P<0.001)，見(jiàn)圖2。IL-2聯(lián)合VEGF指標(biāo)與ATN-ISI評(píng)分相關(guān)性較弱(r=0.29，P<0.001)，見(jiàn)圖3。

圖2 IL-2聯(lián)合VEGF聯(lián)合指標(biāo)與SAPSⅡ評(píng)分相關(guān)性

圖3 IL-2聯(lián)合VEGF聯(lián)合指標(biāo)與ATN-ISI評(píng)分相關(guān)性

3 討 論

APACHEⅡ評(píng)分、ATN-ISI評(píng)分和SAPSⅡ評(píng)分評(píng)估急性腎損傷在臨床已得到廣泛證實(shí)和應(yīng)用。尋勱等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)ATN-ISI評(píng)分可以用于兒童急性腎損傷轉(zhuǎn)歸的評(píng)估，且與因急性腎損傷導(dǎo)致的死亡率正相關(guān)。 汪琴等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值可以準(zhǔn)確評(píng)估膿毒癥急性腎損傷患者預(yù)后，且兩者之間正相關(guān)。除此之外還有研究證實(shí)SAPSⅡ評(píng)分與其他評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相比，可以更加準(zhǔn)確預(yù)測(cè)急性腎損傷的發(fā)生〔11〕。但本研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)歸良好組和轉(zhuǎn)歸不良組APACHEⅡ評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析認(rèn)為本研究針對(duì)的患者是嚴(yán)重感染導(dǎo)致的急性腎損傷，而APACHEⅡ評(píng)分同時(shí)包含了急性生理與慢性健康狀況的綜合評(píng)價(jià)。因此，APACHEⅡ評(píng)分在本研究中的應(yīng)用存在一定的功能覆蓋偏倚。而SAPSⅡ評(píng)分更加側(cè)重于對(duì)急性病變的評(píng)估。

本研究證實(shí)，血清IL-2和VEGF水平是老年急性腎損傷轉(zhuǎn)歸不良的危險(xiǎn)因素。在正常生理情況下，VEGF在腎小管上皮細(xì)胞和足突細(xì)胞上表達(dá)。如果腎臟間質(zhì)組織遭到破壞，VEGF在組織中表達(dá)量下降，在血液中表達(dá)量上升。血清VEGF水平可能在一定程度上預(yù)示腎間質(zhì)病理?yè)p害程度〔12〕。VEGF對(duì)腎臟的保護(hù)作用已在大鼠模型中得到了充分證實(shí)。王國(guó)強(qiáng)等〔13〕證實(shí)，大鼠慢性腎衰竭模型中，VEGF在腎臟組織中表達(dá)量下降。宋怡夏驊等〔14〕發(fā)現(xiàn)血清VEGF水平與糖尿病腎病患者尿微量白蛋白和血肌酐水平正相關(guān)，與腎小球?yàn)V過(guò)率負(fù)相關(guān)，且在患者接受治療后，血清VEGF水平明顯下降。IL-2是經(jīng)典的炎癥因子，與腎臟功能惡化相關(guān)〔15〕。

基于上述研究結(jié)果認(rèn)為IL-2和VEGF對(duì)急性腎損傷患者腎功能轉(zhuǎn)歸具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，IL-2聯(lián)合VEGF指標(biāo)ROC曲線下面積最大，診斷效能最好，優(yōu)于SAPSⅡ評(píng)分和ATN-ISI評(píng)分。

綜上所述，血清VEGF、IL-2水平是嚴(yán)重感染導(dǎo)致的老年急性腎損傷患者腎功能轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者聯(lián)合指標(biāo)可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腎功能轉(zhuǎn)歸。