劉鏵 雷鳴 黃佑芳 (貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 都勻 558000)

慢性腎臟病(CKD)多發(fā)于合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的老年群體，隨著疾病不斷進(jìn)展，容易發(fā)展為終末期腎病、慢性腎衰竭等，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量〔1〕。相關(guān)研究指出，老年群體普遍文化程度不高，疾病知曉率、就診率較低，CKD發(fā)病風(fēng)險可能較高〔2〕。因此，明確老年人CKD患病狀況，并進(jìn)一步探索可能的影響因素尤為重要。本研究重點觀察貴州省都勻市少數(shù)民族老年人CKD患病狀況，并分析其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，采用分層隨機(jī)整體抽樣法，選取2015年9月至2017年9月貴州省都勻市5個縣、5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、3個區(qū)，每個縣取5個街道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)/區(qū)取2個街道，每個街道抽取2個社區(qū)，每個社區(qū)抽取30名老年人作為研究對象，本次實際調(diào)查2 024名老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選者認(rèn)知功能良好，可配合完成本次研究調(diào)查；②既往無精神疾病史；③檢查前3 d未食用高嘌呤食物；④入選者年齡≥60周歲；⑤入選者均在貴州省都勻地區(qū)居住時間超過1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并遺傳性多囊腎疾病者；②伴狼瘡性腎炎者；③單純血尿者；④甲狀腺功能障礙者；⑤既往有CKD病史。

1.2方法

1.2.1慢性腎臟病評估方法 依據(jù)《內(nèi)科學(xué)(第8版)》〔3〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估：①估算腎小球濾過率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)；②蛋白尿陽性；③尿蛋白和尿肌酐的比值>30 mg/g；④尿紅細(xì)胞的每個視野>3個。符合上述4項中任意一項即為CKD，納入患病組；反之納入未患病組。

1.2.2基線資料收集方法 設(shè)計基線資料調(diào)查表，該量表Cronbach α為0.838，重測效度為0.852，調(diào)查所有入選者一般資料情況及主要實驗室指標(biāo)，內(nèi)容包括(1)一般資料情況：性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史(有/無)、飲酒史(有/無)、合并高脂血癥(是/否)、合并冠心病(是/否)、焦慮情況〔采用焦慮自評量表(SAS)〔4〕評分評估，該量表Cronbach α為0.876，重測效度為0.884，共20個項目，按1～4分計分，其中有5個項目為反向計分，SAS評分≥50分為焦慮，分?jǐn)?shù)越高則表明患者焦慮越嚴(yán)重〕、抑郁情況〔采用抑郁自評量表(SDS)〔4〕評分評估，該量表20個項目，Cronbach α為0.863，重測效度為0.875，按1～4分計分，其中有10個項目為反向計分，SDS評分≥53分為抑郁，分?jǐn)?shù)越高表明抑郁越嚴(yán)重〕。(2)實驗室指標(biāo)檢查：采集所有入選者空腹外周肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min的速率離心10 min，離心半徑為10 cm，取血清，采用放射免疫分析法測定血清同型半胱氨酸(Hcy)水平，采用酶法測定血清尿酸(UA)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清25-羥維生素D〔25-(OH)D〕水平，Hcy試劑盒購自上海哈靈生物科技公司，25(OH)D試劑盒購自廣東固康生物科技公司、UA、hs-CRP試劑盒購自上海通蔚科技公司，檢測流程均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗、t檢驗、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1貴州省都勻市少數(shù)民族老年CKD患病狀況 2 024名老年人中，共檢出225例(11.12%)患有CKD。

2.2兩組基線資料比較 兩組合并高脂血癥、血清Hcy、血清UA及血清25(OH)D水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3貴州省都勻市少數(shù)民族老年CKD患病影響因素的單項Logistic回歸分析 將合并高脂血癥(是=1，否=2)、血清Hcy、UA、25(OH)D作為自變量，將貴州省都勻市少數(shù)民族老年CKD患病狀況作為因變量(1=患病，0=未患病)，經(jīng)單項Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并高脂血癥、血清Hcy高表達(dá)、血清UA高表達(dá)均可能是貴州省都勻市少數(shù)民族老年CKD患病的危險因素(OR>1，P<0.05)；血清25(OH)D高表達(dá)是老年CKD患病的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

表2 貴州省都勻市少數(shù)民族老年CKD患病影響因素的單項Logistic回歸分析

2.4貴州省都勻市少數(shù)民族老年CKD患病影響因素的多元Logistic回歸分析 將貴州省都勻市少數(shù)民族老年CKD患病狀況(1=患病，0=未患病)作為因變量，并將經(jīng)單項回歸分析得到可能的影響因素作為自變量，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，合并高脂血癥、血清Hcy、UA高表達(dá)均是貴州省都勻市少數(shù)民族老年CKD患病的危險因素(OR>1，P<0.05)；血清25(OH)D高表達(dá)是其保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表3 貴州省都勻市少數(shù)民族老年CKD患病影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討 論

CKD多發(fā)于伴有代謝性疾病的老年群體，研究指出，CKD患者若得不到及時有效診治，可能會進(jìn)展為終末期腎病，對患者生命安全構(gòu)成威脅〔5，6〕。邵寧等〔7〕研究結(jié)果顯示，湖北天門城鎮(zhèn)720例老年人群中，有82例(11.39%)患有CKD。

高脂血癥對腎小球系膜細(xì)胞和足細(xì)胞有直接毒性作用，可通過釋放多種細(xì)胞因子促進(jìn)系膜增生，進(jìn)而導(dǎo)致局灶節(jié)段性腎小球硬化樣病變，增加CKD發(fā)生風(fēng)險〔8〕。此外，高脂血癥多由脂肪攝入過多、脂蛋白合成及代謝異常導(dǎo)致，研究發(fā)現(xiàn)，脂肪組織可分泌脂肪因子，直接參與腎損傷過程，誘發(fā)CKD〔9〕。對此建議，老年人群應(yīng)定期監(jiān)測血脂水平，并合理規(guī)劃飲食、運(yùn)動方式，減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入；并建議老年群體多補(bǔ)充植物固醇和可溶性纖維，堅持運(yùn)動，控制體重，以降低CKD發(fā)生風(fēng)險。

Hcy是人體內(nèi)含硫氨基酸的重要代謝中間產(chǎn)物，能夠直接作用于腎小球細(xì)胞誘發(fā)硬化，還可通過降低血漿、組織中腺苷水平引起血管平滑肌細(xì)胞增殖、增強(qiáng)，進(jìn)而加速動脈和腎小球的硬化過程，參與腎損傷過程，導(dǎo)致CKD發(fā)生〔10，11〕。此外，Hcy還可氧化低密度脂蛋白，促進(jìn)腎內(nèi)動脈粥樣硬化，從而減少腎臟灌注壓力，引起CKD〔12〕。因此，建議相關(guān)社區(qū)定期監(jiān)測老年群體Hcy水平，對于血清Hcy表達(dá)異常者，可適量補(bǔ)充葉酸和維生素B12，以糾正老年人血清Hcy表達(dá)，降低CKD發(fā)生風(fēng)險。大量研究顯示，UA與腎臟疾病關(guān)系密切，在腎臟疾病發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮重要作用〔13，14〕。UA高表達(dá)使得UA結(jié)晶沉積于腎臟管腔內(nèi)，阻塞腎小管，不僅增加腎結(jié)石形成風(fēng)險，還可導(dǎo)致腎小動脈和慢性間質(zhì)炎癥，誘發(fā)或加重腎損傷，增加CKD發(fā)生風(fēng)險。同時，UA可直接刺激血管平滑肌細(xì)胞在腎臟入球小動脈中增殖，增加小球靜水壓，進(jìn)而引起腎小球肥大和硬化，導(dǎo)致CKD發(fā)生；UA高表達(dá)還可引起內(nèi)皮功能障礙和氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致腎血管抵抗力升高，減少腎血流量，造成腎臟損傷，最終引發(fā)CKD〔15〕。因此，建議貴州省都勻市社區(qū)應(yīng)重視老年人血清UA水平監(jiān)測，對于血清UA水平異常升高的老年人群，應(yīng)給予飲食指導(dǎo)，告知其以低嘌呤食物為主，嚴(yán)格控制動物內(nèi)臟、海鮮等食物的攝入，以改善血尿酸水平。

25(OH)D是機(jī)體內(nèi)維生素D的主要循環(huán)和活化形式，可反映機(jī)體內(nèi)維生素D水平；維生素D不僅在骨骼代謝中發(fā)揮中作用，也參與各種免疫細(xì)胞的增殖和分化。研究發(fā)現(xiàn)，足細(xì)胞是腎主要的濾過屏障，足細(xì)胞功能異常及凋亡可導(dǎo)致蛋白尿，導(dǎo)致CKD發(fā)生、發(fā)展〔16〕。而維生素D能夠維持足細(xì)胞形態(tài)正?；?，通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子β通路抑制凋亡相關(guān)蛋白表達(dá)、增加抗凋亡蛋白表達(dá)，進(jìn)而激活骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7信號通路，減少足細(xì)胞凋亡，促進(jìn)足細(xì)存活〔17〕。同時，維生素D可通過抑制系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)增生、炎性細(xì)胞活化及炎癥因子分泌等保護(hù)腎臟，當(dāng)機(jī)體維生素D表達(dá)丟失時，可導(dǎo)致足細(xì)胞凋亡增加，炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，難以較好的保護(hù)腎臟，導(dǎo)致腎臟損傷，最終引發(fā)CKD〔18〕。因此，建議貴州省都勻市老年人群應(yīng)適當(dāng)口服維生素D3，提高維生素D水平，進(jìn)而有效保護(hù)腎臟，降低CKD發(fā)生風(fēng)險。

綜上，貴州省都勻市少數(shù)民族老年CKD患病風(fēng)險較高，可能與合并高脂血癥、血清Hcy、血清UA高表達(dá)及血清25(OH)D低表達(dá)有關(guān)，建議該地區(qū)可針對有上述風(fēng)險因素群體實施合理干預(yù)，可能對降低CKD發(fā)生率具有積極意義。