龐宇鴻 (廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510120)

骨質(zhì)疏松患者的骨質(zhì)骨脆性較高，輕微外力撞擊或跌撲就有可能產(chǎn)生骨折，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量〔1〕。其中骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折造成的并發(fā)癥較多，且該疾病的患病率隨著年齡的增長而逐漸升高。但傳統(tǒng)的治療方法并不能有效減輕患者的疼痛，長期臥床也會(huì)加重患者的骨質(zhì)疏松癥狀，甚至有部分患者出現(xiàn)椎體塌陷加重及進(jìn)行性后凸畸形加重等。近年來，醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)不斷革新，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是治療該疾病的主要微創(chuàng)術(shù)式之一，已被臨床廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的治療中，并取得良好的臨床療效。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，由于中醫(yī)藥療法的不良反應(yīng)較少，已被越來越多臨床醫(yī)師和患者接受。仙靈骨葆膠囊是骨質(zhì)疏松比較常用的一種中成藥，具有活血通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨的作用〔2〕。近年來，臨床上已有不少關(guān)于仙靈骨葆膠囊聯(lián)合PVP治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的相關(guān)研究報(bào)道，但其臨床研究規(guī)模較小，療效的確切性和安全性尚存在爭議。本研究擬采用Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)仙靈骨葆膠囊聯(lián)合PVP對(duì)老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 通過計(jì)算機(jī)在PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫、萬方(WanFang)數(shù)據(jù)庫、維普(VIP)數(shù)據(jù)庫、EMbase 和 Cochrane Library 自建庫等平臺(tái)檢索，篩選有關(guān)仙靈骨葆膠囊聯(lián)合PVP治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，采用RveMan5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象：均為骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折，年齡>60歲；納入文獻(xiàn)類型均為RCT；試驗(yàn)組與對(duì)照組的治療措施分別為仙靈骨葆膠囊聯(lián)合PVP治療與單純PVP治療；觀察指標(biāo)包括視覺模擬評(píng)分(VAS)、功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分、骨密度、臨床療效。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；非中、英文文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)；治療方法與仙靈骨葆膠囊聯(lián)合PVP治療不一樣的臨床研究；試驗(yàn)期間使用其他中成藥；研究對(duì)象不符合骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；個(gè)案、經(jīng)驗(yàn)報(bào)道、綜述類文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)篩選與資料提取 以“仙靈骨葆膠囊”“經(jīng)皮椎體成形術(shù)”“PVP”“骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折”等為中文檢索詞，以“Xianling Gubao Capsule”“Percutaneous vertebroplasty”“PVP”“Osteoporotic vertebral compression fracture”等為英文檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索CNKI、VIP期刊數(shù)據(jù)庫、WanFang數(shù)據(jù)庫、PubMed等平臺(tái)，同時(shí)可以輔助相關(guān)中英文骨科雜志。

1.5文獻(xiàn)評(píng)價(jià) ①由 2 名研究人員依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立檢索并篩選相關(guān)符合文獻(xiàn)。提取的內(nèi)容包括：發(fā)表年份、樣本量、研究對(duì)象、平均年齡、治療措施、觀察指標(biāo)等。②由 2 名研究人員根據(jù) Cochrane 協(xié)作網(wǎng)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具〔3〕對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，主要包括隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生、分配隱蔽性、對(duì)研究對(duì)象實(shí)施盲法、結(jié)果評(píng)估盲法、結(jié)果與數(shù)據(jù)完整性、選擇性結(jié)果報(bào)告、其他偏倚來源7個(gè)條目，每個(gè)評(píng)價(jià)結(jié)果分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、不清楚等三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)型變量資料的效應(yīng)指標(biāo)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD) 表示；計(jì)數(shù)資料的效應(yīng)指標(biāo)采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR) 表示；各效應(yīng)指標(biāo)均采用 95%可信區(qū)間(95%CI)表示。采用χ2檢驗(yàn)和I2定量對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析。若I2≤50%，表明同質(zhì)性較好，宜采用固定效應(yīng)模型分析；若I2>50%，表明存在異質(zhì)性，需處理異質(zhì)性，無明顯的臨床和方法學(xué)異質(zhì)性時(shí)，宜采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；若異質(zhì)性無法排除，則根據(jù)臨床異質(zhì)性行亞組分析，確定異質(zhì)性來源。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)計(jì)算機(jī)檢索顯示，存在相關(guān)文獻(xiàn)331篇(英文135篇、中文196篇)，再排除268篇。排除重復(fù)相似文獻(xiàn)56篇、根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共剩余7篇文獻(xiàn)，認(rèn)真閱讀全文，按照方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入4篇文獻(xiàn)〔4～7〕，且均為高質(zhì)量文獻(xiàn)，分配方法均為隨機(jī)數(shù)表法，隱蔽分組均不清楚，是否實(shí)施盲法均不清楚，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整，均無選擇性報(bào)告研究結(jié)果。

2.2納入文獻(xiàn)特征 4篇RCT文獻(xiàn)〔4～7〕，共385例患者，其中試驗(yàn)組193例，對(duì)照組192例。納入文獻(xiàn)特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)特征

①臨床療效；②ODI；③VAS；④骨密度；⑤JOA

2.3VAS 有4篇文獻(xiàn)報(bào)道了仙靈骨葆膠囊聯(lián)合PVP對(duì)老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的VAS〔4～7〕，各組間存在異質(zhì)性(I2=96%，P<0.000 01)，宜采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=-0.62，95%CI(-0.68～-0.56)，P<0.05，隨機(jī)效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明仙靈骨葆膠囊聯(lián)合PVP治療相比單一PVP治療可有效減輕老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者的疼痛，見圖1。

圖1 VAS

2.4骨密度 4篇文獻(xiàn)報(bào)道了仙靈骨葆膠囊聯(lián)合PVP對(duì)老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的骨密度〔4～7〕，各組間同質(zhì)性較好(I2=47%，P=0.13)，宜采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=0.01，95%CI(0.00～0.03)，P=0.04，固定效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明仙靈骨葆膠囊聯(lián)合PVP治療相比單一PVP治療可有效改善老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者的骨密度，見圖2。

圖2 骨密度

2.5ODI評(píng)分 有2篇文獻(xiàn)報(bào)道了仙靈骨葆膠囊聯(lián)合PVP對(duì)老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的ODI評(píng)分〔4，7〕，各組間存在異質(zhì)性(I2=99%，P<0.000 01)，宜采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=-1.68，95%CI(-1.78～-1.58)，P<0.05，隨機(jī)效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明仙靈骨葆膠囊聯(lián)合PVP治療相比單一PVP治療可有效改善老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者的腰背部活動(dòng)功能，見圖3。

圖3 ODI評(píng)分

2.6臨床療效 有2篇文獻(xiàn)報(bào)道了仙靈骨葆膠囊聯(lián)合PVP對(duì)老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的臨床療效〔5，6〕，各組間同質(zhì)性較好(I2=0%，P=0.68)，宜采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=6.58，95%CI(1.87～23.18)，P=0.003，固定效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明仙靈骨葆膠囊聯(lián)合PVP治療相比單一PVP治療可有改善老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者的臨床療效，見圖4。

圖4 臨床療效

3 討 論

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折是由于骨質(zhì)進(jìn)行性脫鈣和骨小梁結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，該類型骨折約占骨質(zhì)疏松性骨折的45%，且患病率隨著年齡的增長而逐漸升高，好發(fā)于老年人群〔7，8〕。該疾病過去主要采用保守治療，但治療后大部分患者仍存在胸腰背部疼痛及功能障礙的不良反應(yīng)，且保守治療不能恢復(fù)患者的正常椎體形態(tài)，而長期臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥比較嚴(yán)重，甚至可致命〔9，10〕。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，PVP在治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折中應(yīng)用廣泛，且療效明顯，但術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)殘留腰背痛及再骨折，嚴(yán)重影響了患者及家屬的生活質(zhì)量。目前，臨床上在中醫(yī)學(xué)方面積極探索解決該問題的方法，且與中醫(yī)藥聯(lián)合治療已成為解決該問題的關(guān)鍵之一。仙靈骨葆膠囊是一種中成藥，可起到活血、強(qiáng)筋骨的作用，有效提高骨質(zhì)量，改善患者的臨床癥狀〔11〕。也有資料顯示〔12〕，該藥還具有溫腎壯骨、接骨續(xù)筋的功效，可有效增加成骨細(xì)胞繁殖，抑制破骨細(xì)胞吸收，進(jìn)一步促進(jìn)骨重建。該藥主要由續(xù)斷、丹參、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等藥材組成，其中補(bǔ)骨脂可納氣平喘、溫腎助陽、溫脾止瀉；續(xù)斷可調(diào)血脈、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；丹參可活血祛瘀、安神養(yǎng)血；淫羊藿可祛風(fēng)除濕、補(bǔ)腎壯陽。相關(guān)資料顯示〔13～16〕，淫羊藿是總黃酮類的活性代謝產(chǎn)物，可增加成骨細(xì)胞活性，抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)，調(diào)節(jié)骨代謝；也有斑馬魚模型研究顯示，淫羊藿苷可抗骨質(zhì)疏松，且與淫羊藿苷濃度成正相關(guān)。

本文Meta分析結(jié)果顯示仙靈骨葆膠囊聯(lián)合PVP治療相比單一PVP治療可有效改善老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者的活動(dòng)功能及骨密度，緩解患者疼痛，臨床療效顯著，且安全可靠，與關(guān)喆〔17〕的研究結(jié)果相似，在PVP治療的基礎(chǔ)上，采用仙靈骨葆膠囊可有效改善患者骨質(zhì)疏松癥狀，改善骨密度，調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)骨折康復(fù)。但本研究納入的文獻(xiàn)較少，數(shù)據(jù)存在一定不足。因此，上述結(jié)論仍需多中心、大樣本、長時(shí)間隨訪的RCT以待進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，采用仙靈骨葆膠囊聯(lián)合PVP治療可有效提高老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的臨床療效，減輕患者疼痛，改善患者腰背部活動(dòng)功能及骨密度。