種朋貴 蔣中晉 敖勝福 (貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550000)

肺癌為全球患病率較高的腫瘤疾病之一〔1〕，我國(guó)男性和女性中的患病率分別為第一和第二，對(duì)患者的生活、工作和經(jīng)濟(jì)造成了嚴(yán)重影響。目前肺癌根治術(shù)是治療肺癌的有效手段之一，其創(chuàng)口小、失血量少〔2〕。手術(shù)中麻醉藥物必不可少，地佐辛為阿片藥物，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于嗎啡，呼吸抑制作用小，依賴性低〔3〕。七氟烷為吸入型麻醉藥物，具有蘇醒快、血?dú)夥峙湎禂?shù)低、誘導(dǎo)時(shí)間短等特點(diǎn)〔4〕，二者復(fù)合可互補(bǔ)，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少不良反應(yīng)。老年患者對(duì)麻醉藥物的耐受差，代謝緩慢，可能會(huì)影響其血流動(dòng)力學(xué)和認(rèn)知功能?，F(xiàn)有不少相關(guān)文獻(xiàn)〔5～7〕研究七氟烷或地佐辛對(duì)患者認(rèn)知功能與血流動(dòng)力學(xué)的影響，但二者復(fù)合在肺癌根治術(shù)中的影響文獻(xiàn)鮮少，本研究旨在探討七氟烷復(fù)合地佐辛對(duì)肺癌根治術(shù)老年患者血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019年1月至2021年6月?lián)衿谛蟹伟└涡g(shù)的110例老年患者，男58例，女52例，根據(jù)患者手術(shù)日期的單雙數(shù)分為觀察組和對(duì)照組各55例。觀察組男30例，女25例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例、Ⅱ級(jí)32例；年齡62～76歲，平均(67.23±5.34)歲；病型：小細(xì)胞肺癌16例，鱗狀細(xì)胞癌19例，腺癌20例；體重指數(shù)(23.12±0.47)kg/m2。對(duì)照組男32例，女23例；ASA〔8〕分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例、Ⅱ級(jí)31例；年齡62～75歲，平均(66.89±5.37)歲；病型：小細(xì)胞肺癌17例，鱗狀細(xì)胞癌19例，腺癌19例；體重指數(shù)(23.16±0.45)kg/m2。兩組性別比例、年齡、ASA、病型和體重指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者術(shù)前均已自愿簽署知情同意書，且本研究方案已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過病癥和影像確診為肺癌；(2)患者機(jī)體可耐受手術(shù)創(chuàng)傷；(3)ASA分級(jí)為Ⅰ/Ⅱ級(jí)者；(4)體重指數(shù)低于24 kg/m2者；(5)患者病例資料完整；(6)最低為初中學(xué)歷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；(2)有精神病史者；(3)有認(rèn)知功能障礙者，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表〔9〕<27分；(4)合并其他惡性腫瘤者；(5)對(duì)研究藥物過敏者；(6)有呼吸疾病者；(7)凝血功能障礙者。

1.2麻醉方法 患者術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，進(jìn)入手術(shù)室后，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液10 ml/(kg·h)，防止術(shù)中電解質(zhì)紊亂。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、ECG等生命體征，給予面罩吸氧。所有患者給予咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065729)0.05 mg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液(杭州澳亞生物科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213438)0.2 mg/kg、丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030113)2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050580)0.3 μg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待患者麻醉成功后，進(jìn)行氣管導(dǎo)管插管，進(jìn)行麻醉機(jī)機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量為8～10 ml/kg，O2流量3 L/min，呼吸末CO2分壓35～45 mmHg，呼吸比1∶2。對(duì)照組給予地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080328)0.2 mg/kg，用5 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈注射；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上吸入濃度2%～3%七氟烷維持麻醉。兩組術(shù)中均持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315)，根據(jù)患者身體躁動(dòng)情況間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173238)，使腦電雙頻數(shù)值(BIS)維持在40～60。手術(shù)期間，若患者出現(xiàn)皺眉或肢體扭動(dòng)狀況時(shí)，給予丙泊酚50 mg靜脈注射；若HR低于60次/min，給予阿托品0.2～0.5 mg靜脈注射；若BP低于40 mmHg或MAP低于60 mmHg，給予麻黃堿6 mg靜脈注射。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室，患者意識(shí)完全清醒后拔出導(dǎo)管，術(shù)后疼痛者給予藥物鎮(zhèn)痛，0.5 h后若患者無特殊癥狀，則轉(zhuǎn)移至病房〔5,10,11〕。

1.3血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者麻醉前(T0)、麻醉后即刻(T1)、術(shù)后0.5 h(T2)、術(shù)后6 h(T3)HR、MAP和CVP。

1.4認(rèn)知功能 在T0、T2、T3和術(shù)后1 d(T4)，使用MMSE量表評(píng)估患者的認(rèn)知功能，總分30分，低于27分表示存在認(rèn)知障礙。

1.5麻醉效果 使用視覺模擬評(píng)分(VAS)〔12〕評(píng)估患者T0、麻醉后15 min(T5)、T2和T3時(shí)疼痛程度，總分0～10分，分值越高表示疼痛程度越大。用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)〔13〕評(píng)估患者麻醉鎮(zhèn)靜深度，總分1～6分，1分表示患者煩躁不安，2分表示患者安靜可合作，3分表示患者有困意時(shí)可聽從指令，4分表示患者睡眠狀態(tài)時(shí)可喚醒，5分表示患者睡眠狀態(tài)下對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍，6分表示患者深度睡眠，對(duì)外刺激無應(yīng)答；2～4分時(shí)滿足鎮(zhèn)靜要求，超過5分時(shí)說明鎮(zhèn)靜過度。

1.6免疫功能和血清因子水平 T0、T2、T3和T4，采取患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血6 ml，其中3 ml用流式細(xì)胞儀(常州必達(dá)科生物科技有限公司，型號(hào)BeamCyte-1024)測(cè)定免疫細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+水平；剩余3 ml離心后取上清液，分別采用免疫比色法、硫代巴比妥酸法檢測(cè)超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)水平。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0時(shí)，兩組HR、MAP和CVP無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；T1時(shí)，兩組HR和MAP顯著降低、CVP顯著升高(P<0.05)；T2時(shí)，兩組HR、MAP和CVP均顯著高于T0(P<0.05)；T3時(shí)，觀察組HR和MAP比T0稍高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，CVP較T0時(shí)顯著升高(P<0.05)；T1、T2和T3時(shí)，兩組間HR、MAP、CVP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.2兩組認(rèn)知功能比較 T0時(shí)，兩組MMSE評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組T2和T3時(shí)顯著低于T0(P<0.05)；T4時(shí)，對(duì)照組顯著低于T0時(shí)(P<0.05)；T2、T3、T4時(shí)，觀察組評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組MMSE評(píng)分比較分)

2.3兩組麻醉效果比較 T0時(shí)，兩組VAS和RSS評(píng)分相近(P>0.05)；T5、T2、T3時(shí)，兩組VAS顯著降低、RSS評(píng)分顯著升高(P<0.05)，且兩組差異顯著(P<0.05)，見表3。

表3 兩組VAS和RSS評(píng)分的比較分)

2.4兩組免疫功能比較 T0時(shí)，兩組CD3+、CD4+、CD8+水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；麻醉后，CD3+、CD4+水平顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+水平變化無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組免疫功能的比較

2.5兩組血清因子水平比較 T0時(shí)，兩組SOD、MDA水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；麻醉后，兩組SOD水平降低、MDA水平升高，且觀察組SOD水平高于對(duì)照組，MDA水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組血清因子水平比較

3 討 論

肺癌的患病率逐年增加，逐漸威脅人類的生命健康〔14〕。而臨床上缺少治療肺瘤的特效藥物，一般是在早中期進(jìn)行手術(shù)治療和輔助藥物綜合治療，其中肺癌根治術(shù)是目前有效的手術(shù)方法之一，具有切口小、創(chuàng)傷小、失血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于恢復(fù)能力較低的老年患者。但無論任何手段，都會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)。肺癌根治術(shù)中，機(jī)械通氣會(huì)引起肺部血流重新分配，肺血管產(chǎn)生低血量再灌注現(xiàn)象，導(dǎo)致肺部損傷和應(yīng)激反應(yīng)，可能造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂，引發(fā)心血管并發(fā)癥〔15,16〕。而且老年患者的新陳代謝緩慢，對(duì)于麻醉藥物的耐受性較差，代謝低，對(duì)其心血管系統(tǒng)和認(rèn)知功能具有一定影響〔17〕，因此需要選擇劑量低、麻醉效果好、對(duì)心血管影響較低的麻醉藥物。七氟烷為無色透明的吸入型麻醉藥物〔18〕，通常用于麻醉維持，對(duì)患者機(jī)體刺激性小，肌松量低，起效快，蘇醒快，相比于阿片類藥物，七氟烷可使患者在麻醉誘導(dǎo)期間更平靜，血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且呼吸抑制作用小，氣道刺激小，但在誘導(dǎo)期和恢復(fù)期，會(huì)使患者咽部不適和躁動(dòng)不安〔19,20〕。地佐辛為混合型阿片類藥物，對(duì)κ受體有激動(dòng)作用，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，還對(duì)μ受體有拮抗和部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴作用，因此其麻醉效果強(qiáng)于嗎啡，而依賴性低。地佐辛的不良反應(yīng)少，對(duì)胃腸道刺激較小，呼吸抑制作用小，表觀分布容積大且半衰期長(zhǎng)，藥物起效快；維持時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)血液循環(huán)影響小〔20,21〕。地佐辛可用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持或術(shù)后鎮(zhèn)痛，麻醉維持時(shí)最佳劑量為0.2 mg/kg〔22〕。

劉亮等〔23〕研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)切皮和氣管拔管時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，刺激兒茶酚分泌并引起交感神經(jīng)興奮，使血流動(dòng)力學(xué)異常。本研究結(jié)果表明七氟烷復(fù)合地佐辛可穩(wěn)定患者血流狀態(tài)，減少對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，與任立潔等〔17〕的結(jié)論相似。手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的免疫功能有抑制作用，CD4+為輔助T淋巴細(xì)胞，參與細(xì)胞免疫，也可刺激B細(xì)胞分泌抗體；CD8+為殺傷細(xì)胞，其水平過高會(huì)抑制免疫作用；CD3+水平≤CD4+與CD8+水平之和，可反映機(jī)體的免疫狀態(tài)。SOD可清除機(jī)體內(nèi)過多的自由基，具有抗氧化能力；MDA是機(jī)體脂質(zhì)過氧化的中間產(chǎn)物，其水平可評(píng)估細(xì)胞受損程度。本研究結(jié)果提示，七氟烷復(fù)合地佐辛可改善機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥因子對(duì)細(xì)胞組織的損傷，減輕機(jī)體免疫功能的抑制作用。

本文結(jié)果還表明觀察組術(shù)中的鎮(zhèn)靜作用和鎮(zhèn)靜深度強(qiáng)于對(duì)照組，與張熙等〔24〕的結(jié)論相似。另外，本研究結(jié)果表明七氟烷復(fù)合地佐辛對(duì)患者的認(rèn)知功能影響程度低、時(shí)間短，與侯慧潔等〔25〕的結(jié)論相似。本研究不足之處：因時(shí)間較短，沒有觀察術(shù)后兩組最終的認(rèn)知功能狀態(tài)。

綜上，七氟烷復(fù)合地佐辛可抑制老年肺癌根治術(shù)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕免疫功能的抑制作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和認(rèn)知功能的影響小，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。