胡靖 王林 陳義 宋峰 (安慶市立醫(yī)院，安徽 安慶 246000)

股骨粗隆間骨折主要發(fā)生于股骨頸基底至小粗隆水平間，好發(fā)于骨質疏松的老年人群〔1，2〕。由于股骨粗隆處血液供應較為豐富，不容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死或骨折不愈合現(xiàn)象，故而可采取牽引保守治療，而針對老年股骨粗隆間骨折患者，長期臥床容易加重骨質疏松，并且容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥〔3，4〕。因此，針對老年股骨粗隆間骨折患者多主張早期實施手術治療，以此能夠獲得良好穩(wěn)定固定及骨折復位，從而為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件，促進康復〔5～7〕。本文探討防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折的效果及對髖關節(jié)功能、生活質量和日常生活能力(ADL)的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇安慶市立醫(yī)院于2016年9月至2020年9月老年股骨粗隆間骨折患者62例，入組標準：①具有明確的外傷史，且經(jīng)X線證實為股骨粗隆間骨折；②年齡≥65歲；③均可耐受手術治療；④簽訂知情同意書。排除標準：①合并其他部位骨折；②凝血功能障礙；③精神疾病者；④病理性骨折；⑤手術禁忌者。依據(jù)手術方法不同分為PFNA組31例與股骨近端解剖型鎖定鋼板(PFLAP)組31例。PFNA組男19例，女12例；年齡65～74歲，平均(69.92±3.21)歲；分型：A1型8例，A2型15例，A3型8例；致傷原因：交通傷12例，摔傷10例，墜落傷例9。PFLAP組男18例，女13例；年齡65～73歲，平均(69.56±3.05)歲；分型：A1型7例，A2型15例，A3型9例；致傷原因：交通傷13例，摔傷11例，墜落傷例7。兩組基線資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2方法 PFNA組采用PFNA治療，具體方法：全身麻醉，墊高患者臀部，牽引床上牽引復位，內(nèi)收軀干及患肢，且外展患者健側肢體，患側髖關節(jié)屈曲15°，探查復位情況，復位滿意后，于患者大粗隆處行一切口5 cm左右，且進行鈍行分離患者外展肌，觸及大粗隆尖部，以開口器開口處理，將導絲置入，再以擴髓器擴髓處理，將主釘置入，螺旋刀片內(nèi)置，安置遠端鎖釘，閉合切口。PFLAP組采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療，具體方法：全身麻醉，取仰臥位，取股骨外側切口，將患者股骨外側骨皮質及股骨大粗隆暴露，復位不滿意者將股骨大小粗隆暴露，直視下復位，選擇長度合適鎖定鋼板，將3枚長度合適的股骨頸鎖定螺釘及遠端鎖定螺釘植入，傷口徹底清理，縫合，留置1根引流管。兩組術后常規(guī)抗感染、防栓及抗骨質疏松等治療。

1.3觀察指標 ①觀察兩組手術指標情況；②觀察兩組術后并發(fā)癥情況；③觀察兩組股骨折愈合相關指標情況；④觀察兩組術前、術后1、6個月髖關節(jié)功能Harris評分，評分0～100分，評分越高髖關節(jié)功能越好；⑤觀察兩組術前、術后1、6個月生活質量情況，采用生活質量綜合評分量表(GQOLI-74)評價，評分0～100分，評分越高生活質量越好；⑥觀察兩組術前、術后1、6個月ADL評分變化，評分0～100分，評分越高ADL越好。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS23.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術指標、骨折愈合相關指標比較 PFNA組術中出血量明顯少于PFLAP組，負重時間和骨折愈合時間明顯快于PFLAP組(P<0.05)；兩組手術耗時比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標、骨折愈合相關指標比較

2.2兩組術后并發(fā)癥比較 PFNA組股骨粗隆間骨折患者術后并發(fā)癥發(fā)生率(3.23%，感染1例)明顯低于PFLAP組(22.58%，感染3例、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動各2例；χ2=3.885，P<0.05)。

2.3兩組髖關節(jié)功能Harris、GQOLI-74、ADL評分比較 兩組術后1、6個月髖關節(jié)功能Harris、GQOLI-74、ADL評分明顯高于術前(P<0.05)；PFNA組術后1、6個月髖關節(jié)功能Harris、GQOLI-74、ADL評分明顯高于PFLAP組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組髖關節(jié)功能Harris、GQOLI-74、ADL評分比較分,n=31)

3 討 論

隨著老齡化社會加劇，老年人股骨粗隆間骨折發(fā)病率不斷上升，這可能與老年人群骨質疏松合并跌倒等低能量損傷有關〔8,9〕。由于隨著年齡增長骨質逐漸疏松，加之老年人平衡協(xié)調能力退化，肌力減弱，容易出現(xiàn)跌倒損傷〔10〕。此外，免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)也是增加股骨粗隆間骨折風險的因素。股骨粗隆間骨折病因多是骨質疏松和外傷引起，發(fā)生大部分是由于間接或直接損傷所致，間接損傷通常是由大的扭轉力作用于粗隆部引起；而直接損傷多因摔倒撞擊股骨大粗隆處外側所致〔11,12〕。股骨粗隆間骨折發(fā)生后，可出現(xiàn)骨折部位的壓痛、疼痛、腫脹及關節(jié)功能障礙等，使得其行走能力受影響〔13〕。若不及時有效地治療股骨粗隆間骨折，很容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻等，從而影響治療效果及預后。目前，針對股骨粗隆間骨折首選手術治療，但手術方式選擇何種治療仍為不斷研究的課題。

PFNA具有固定強度高、操作簡單等優(yōu)點。PFNA主要是在股骨近端髓內(nèi)釘基礎上改進，該方法主要集中了股骨近端髓內(nèi)釘?shù)脑O計特點，由鎖緊螺帽、遠端鎖定釘、螺旋刀片及主釘組成，并且其進針點更符合股骨解剖結構〔14,15〕。而其中主釘盡可能長的尖端和凹槽設計，不僅置入方便，同時還能夠避免局部應力集中，以此降低了釘尾處骨折及斷釘?shù)娘L險〔16〕。同時，采用螺旋刀片可降低骨量移除，具有良好防塌陷、抗旋轉能力及良好的抗拔出力〔17,18〕。但采用PFNA內(nèi)固定打入螺旋片前需完成復位及臨時固定，故而該方法對手術操作者要求較高，并且還需在術中反復透視調整，以此能夠保證內(nèi)固定物處于一種理想位置，但使醫(yī)患X線攝入增加〔19,20〕。本研究結果可見采用PFNA術治療可降低術后出血量、降低術后并發(fā)癥發(fā)生、促進患者早期康復、改善患者髖關節(jié)功能、生活質量、ADL。