弋坤 母其文 張福洲

(1西南醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像系，四川 瀘州 646000；2南充市中心醫(yī)院影像科)

老年群體受長(zhǎng)期吸煙、職業(yè)、飲食等多方面因素影響，肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。老年肺癌患者預(yù)后與多種病理特征有關(guān)，包括腫瘤直徑、腫瘤分化程度、腫瘤侵襲及轉(zhuǎn)移情況等，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的重要因素〔1〕。既往研究指出，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的主要方式，惡性腫瘤可通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步進(jìn)行其他部位的轉(zhuǎn)移，形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，診斷及治療難度大，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高〔2,3〕。由此得出，及早診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤為必要。目前無創(chuàng)檢查手段在癌癥術(shù)前診斷中被廣泛應(yīng)用。常規(guī)CT掃描對(duì)評(píng)估腫瘤侵犯有一定價(jià)值，但對(duì)肺癌患者肺門淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況尚難以準(zhǔn)確診斷〔4〕。CT灌注成像作為新技術(shù)，可評(píng)估病灶區(qū)域局部血流灌注改變，利于為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移確診提供進(jìn)一步的參考意見〔5〕。本研究進(jìn)一步觀察胸部多排螺旋CT灌注成像評(píng)估老年肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析南充市中心醫(yī)院2017年1月至2020年1月收治的89例老年肺癌患者的臨床資料，年齡60～82歲，平均(68.94±5.39)歲；男67例，女22例；小細(xì)胞肺癌9例，非小細(xì)胞肺癌80例；既往肺部病史：有65例，無24例；分化程度：高分化66例，中分化15例，低分化8例；TNM分期〔6〕：Ⅰ期54例，Ⅱ期35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，并經(jīng)穿刺活檢確診；②初次發(fā)病；③均在南充市中心院行肺癌切除術(shù)治療；④臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他類型腫瘤；②合并肺不張；③合并彌漫性肺氣腫；④檢查前接受過腫瘤相關(guān)治療。

1.2方法

1.2.1CT平掃 于術(shù)前進(jìn)行檢查，儀器選用德國(guó)SOMATOM AS 64排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)為：管電壓120 kV，管電流120 mA，重建間隔2.5～5.0 mm，層厚2.5～5.0 mm，視野35 cm，矩陣512×512，旋轉(zhuǎn)時(shí)間1 s/圈?；颊咂磷『粑尚乩肟谥练蔚走M(jìn)行掃描，確定病灶范圍。

1.2.2CT灌注成像 根據(jù)平掃結(jié)果確定灌注成像的掃描范圍，掃描范圍為病灶最大直徑的上下8個(gè)層面，獲得每層40幅連續(xù)圖像。經(jīng)肘靜脈以4～5 ml/s的速度注入碘海醇50 ml。掃描參數(shù)：矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流50 mA，層厚5 mm，螺距0.758，掃描時(shí)間為80 s，間隔10 s。將所收集的圖像傳入Perfusion3.0，處理數(shù)據(jù)。手動(dòng)描繪感興趣區(qū)，以血容量灌注豐富、病變最大的位置層面，采取曲線圈定感興趣區(qū)，避開明顯的血管、鈣化、壞死區(qū)域。經(jīng)由軟件得到CT灌注圖，記錄CT灌注參數(shù)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) ①患者均行肺癌切除術(shù)，術(shù)中根據(jù)淋巴結(jié)腫大情況，決定是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)，以手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。②比較兩組CT灌注參數(shù)，包括血容量(BV)、血流量(BF)、表面通透性(PS)、平均通過時(shí)間(MTT)、灌注值(PV)。③繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析胸部多排螺旋CT灌注成像對(duì)老年肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)；繪制ROC曲線，得到曲線下面積(AUC)，檢驗(yàn)胸部多排螺旋CT灌注成像對(duì)老年肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，AUC<0.50表示無診斷效能，0.50≤AUC<0.70表示診斷效能較低，0.70≤AUC<0.90表示診斷效能中等，AUC≥0.90表示診斷效能高。

2 結(jié) 果

2.1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 89例老年肺癌患者中，有35例(39.33%)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有54例(60.67%)未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2兩組CT灌注參數(shù) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組CT灌注參數(shù)PS及PV明顯高于未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；兩組CT灌注參數(shù)BV、BF及MTT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組CT灌注參數(shù)比較

2.3CT灌注參數(shù)用于預(yù)測(cè)老年肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線結(jié)果 將患者CT灌注參數(shù)PS、PV作為檢驗(yàn)變量，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況作為狀態(tài)變量(1=淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，0=未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，繪制ROC曲線(見圖1)發(fā)現(xiàn)，CT灌注參數(shù)PS、PV用于診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC分別為0.815、0.805，均>0.80，均有中等診斷效能，且聯(lián)合診斷的AUC為0.910，>0.90，有高診斷效能，高于PS、PV單項(xiàng)診斷，各檢驗(yàn)變量對(duì)應(yīng)的臨界值、特異度、敏感度、約登指數(shù)等相關(guān)參數(shù)見表2。

圖1 CT灌注參數(shù)用于預(yù)測(cè)老年肺癌患者 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

表2 CT灌注參數(shù)用于預(yù)測(cè)老年肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線結(jié)果

3 討 論

老年肺癌多為原發(fā)性支氣管肺癌，因老年人免疫力弱，器官功能存在不同程度的衰退，免疫系統(tǒng)不能有效清除腫瘤細(xì)胞，癌細(xì)胞易侵犯其他部位，增加合并疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，造成器官功能進(jìn)一步降低〔8〕。區(qū)域淋巴結(jié)是癌細(xì)胞最易侵犯的部位，轉(zhuǎn)移機(jī)制為淋巴結(jié)黏附或組織間液滲透〔9〕。

趙裕歡等〔10〕研究結(jié)果顯示，肺癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中易忽視病灶，造成術(shù)后局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果說明老年肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高。既往臨床可通過穿刺活檢評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但因區(qū)域淋巴結(jié)范圍較大，穿刺位置不當(dāng)可能導(dǎo)致漏診〔11〕。此外，老年肺癌患者多合并慢性基礎(chǔ)病，穿刺活檢可造成一定創(chuàng)傷，患者有發(fā)生局部感染、血腫、穿刺點(diǎn)延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。因此不宜對(duì)老年肺癌患者實(shí)施術(shù)前穿刺活檢檢查。影像學(xué)檢查因具有無創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，適宜在患者治療前或治療期間反復(fù)進(jìn)行。

國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，CT灌注成像可作為肺癌的有效診斷手段，有效鑒別肺癌與肺良性結(jié)節(jié)〔13〕。信瑞強(qiáng)等〔14〕研究結(jié)果顯示，CT灌注參數(shù)可用于預(yù)測(cè)肺癌患者放化療敏感性。說明CT灌注成像可有效評(píng)估肺部病變良惡性及肺癌患者病情。本研究將結(jié)果說明CT灌注參數(shù)PS及PV對(duì)區(qū)分鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值。分析原因?yàn)椋篊T灌注成像可獲取病灶及周邊范圍圖像，應(yīng)用軟件對(duì)圖像信息行處理、重建，進(jìn)而可獲取CT灌注參數(shù)，反饋血流灌注，進(jìn)一步提示腫瘤侵犯狀態(tài)〔15〕。其中PS值高低可顯示腫瘤血管功能狀態(tài)，還可反饋對(duì)比劑進(jìn)入細(xì)胞間隙的單向傳輸速率，兩者與細(xì)胞間隙、局部血管密度、管壁通透性、血管內(nèi)皮的完整性有關(guān)〔16〕。PS值高可反饋為腫瘤細(xì)胞間隙大、局部血管密度高、管壁通透性高、血管內(nèi)皮完整性差，腫瘤細(xì)胞易在血管間移動(dòng)、轉(zhuǎn)移，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高〔17〕。PV表示血流灌注情況，PV值越高，血流灌注密度越高，區(qū)域血管灌注總量大，血流灌注密度高與血管灌注總量大往往與惡性病變侵犯有關(guān)，可進(jìn)一步說明患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。

本研究ROC曲線結(jié)果說明PS、PV參數(shù)聯(lián)合利于進(jìn)一步確診老年肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。分析原因?yàn)?，PS、PV可從不同方面反饋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可發(fā)揮協(xié)同作用，彌補(bǔ)單項(xiàng)診斷的不足。臨床可對(duì)術(shù)前診斷為高PS、PV的老年肺癌患者，于術(shù)中實(shí)施淋巴結(jié)清掃術(shù)，并可于術(shù)后結(jié)合放化療治療，以降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但CT灌注成像的圖像處理環(huán)節(jié)受醫(yī)生主觀判斷影響，感興趣區(qū)選取不當(dāng)可影響灌注參數(shù)水平，尚有一定漏診率，在臨床應(yīng)用中，需選取影像科經(jīng)驗(yàn)豐富的多名醫(yī)生，共同進(jìn)行圖像處理與分析。因本研究未能分析其他無創(chuàng)影像學(xué)診斷方法及血清指標(biāo)對(duì)老年肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，結(jié)論尚有局限，還應(yīng)觀察磁共振成像、彩超等手段對(duì)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，納入相關(guān)標(biāo)志物水平，進(jìn)一步為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確診斷提供參考意見。