師毓惠 敬澤慧 楊發(fā)滿 (青海大學(xué)附屬醫(yī)院老年科，青海 西寧 810001)

全球范圍糖尿病(DM)性骨質(zhì)疏松逐年上漲，導(dǎo)致患者骨皮質(zhì)變薄、骨小梁減少，因其發(fā)病隱匿，容易遭人們忽略，一旦摔倒易出現(xiàn)病理性骨折，危害巨大〔1〕。膳食中維生素(Vit)A從腸道吸收后進入肝臟，以其中間產(chǎn)物VitA的形式儲存，肝臟細(xì)胞分泌的視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)4功能是轉(zhuǎn)運蛋白，將VitA從肝臟轉(zhuǎn)至外周靶器官〔2〕，當(dāng)VitA水平穩(wěn)定時，肝臟細(xì)胞對血液中RBP4影響不大〔3〕。脂肪細(xì)胞分泌的RBP4有生物活性功能，在局部和遠(yuǎn)處組織發(fā)揮作用，參與胰島素抵抗、2型糖尿病(T2DM)、冠心病的發(fā)生發(fā)展〔4〕。骨質(zhì)疏松是骨形成和骨破壞動態(tài)失衡，骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)2開啟生物通BMP2/Smad/Runx2，是骨形成必不可少的蛋白〔5〕。本文旨在分析RBP4、BMP2與BMD及相關(guān)因子的關(guān)系，確定兩者的變化水平對中老年男性T2DM患者骨質(zhì)疏松的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2019年2～8月青海大學(xué)附屬醫(yī)院就診的中老年男性T2DM患者82例(所有患者簽署知情同意書)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審查編號：SL20190079)，所有程序按照倫理審批機構(gòu)指導(dǎo)原則進行。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為T2DM的中老年患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除血液病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、自身免疫性疾病、炎性疾病和嚴(yán)重的心臟、肝臟和腎臟疾病及口服影響骨代謝藥物。測量所有研究對象腰椎1～4、股骨頸骨密度(BMD)，依據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)T評分，將受試者分為骨質(zhì)疏松組(T評分≤-2.5 SD)26例、骨量減少組(-2.5 SD骨量減少組>骨質(zhì)疏松組(均P<0.05)，3組其余一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2標(biāo)本采集 記錄年齡、身高、體重、腰圍、病程、BMI，測定FPG、空腹胰島素(FINS)、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、Ca、P、PTH，計算HOMA-β，HOMA-IR。靜置2 h 4 ml血液標(biāo)本，調(diào)定轉(zhuǎn)速1 000 r/min，離心20 min，留上層血清，-80℃?zhèn)溆谩?/p>

1.3檢測方法和主要儀器 BMD檢測用AmericaHOLOGIC的雙能X線骨密度儀，F(xiàn)PG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、ALP、Ca、P檢測用Japan Hitachi生產(chǎn)的7600型全自動生化分析儀，F(xiàn)INS檢測用Germany Rochecosbase601電化學(xué)發(fā)光儀，HbA1c檢測用AmericaPRIMUS層析高壓液相檢測儀，PTH檢測用Siemens ADVIA Centaur XP全自動化學(xué)發(fā)光分析儀，光密度值測定用Finland Red全自動酶標(biāo)儀。

表1 3 組一般資料比較

胰島素抵抗指數(shù)：HOMA-IR；胰島素分泌指數(shù)：HOMA-β；糖化血紅蛋白：HbA1c；三酰甘油：TG；高密度脂蛋白膽固醇：HDL-C；總膽固醇：TC；低密度脂蛋白膽固醇：LDL-C;堿性磷酸酶：ALP；鈣：Ca；磷：P；甲狀旁腺素：PTH；與骨量正常組比較：1)P<0.05；與骨量減少組比較：2)P<0.05；下表同

1.4實驗步驟 人RBP4、RBP2、Ⅰ型前膠原氨基端延長肽(PINP)、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)試劑采用購自中國江蘇晶美有限公司，該四項均采用凍融血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)雙抗體夾心法，按照捕獲抗體包被、稀釋樣品、樣品預(yù)處理、加樣、加檢測抗體、顯色、終止比色的操作步驟，將得出吸光度值。x=吸光度值，代入回歸方程式，最終得到y(tǒng)=標(biāo)本濃度。RBP4；r2=0.996，y=13.664x2+11.152x+0.165；BMP2：r2=0.996，y=29.173x2+142.260x-12.335；PINP；r2=0.994，y=11.388x2+5.0003x-0.906；β-CTX：r2=0.993，y=18.081x2+123.960x-14.289。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進行單因素方差分析、非參數(shù)檢驗、Kruskal-Wallis檢驗、Spearman相關(guān)分析、二元Logistic回歸。

2 結(jié) 果

2.13組RBP4、BMP2水平比較 3組RBP4水平比較：骨量正常組>骨量減少組>骨質(zhì)疏松組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；3組BMP2水平比較：骨質(zhì)疏松組>骨量減少組>骨量正常組(均P<0.05)。 見表2。

2.2相關(guān)性分析 通過Spearman相關(guān)性分析可知：①RBP4與PINP呈正相關(guān)(r=0.425，P=0.000)、與β-CTX呈負(fù)相關(guān)(r=-0.287，P=0.009)、與腰椎、股骨頸、髖部、前臂BMD均呈正相關(guān)(r=0.259，0.377，0.346，0.291，均P<0.05)，與BMP2無相關(guān)性(r=0.002，P=0.855)；②BMP2與β-CTX呈正相關(guān)(r=0.229，P=0.038)、與腰椎、股骨頸、髖部、前臂BMD均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.313，-0.293，-0.225，-0.324，均P<0.05)，與PINP無相關(guān)性(r=-0.133，P=0.238)。

表2 3組 RBP4，BMP2 的比較〔M(P25，P75)，ng/ml〕

3 討 論

DM是我國慢病防控中的重中之重，損傷神經(jīng)、血管、視網(wǎng)膜之外，還可影響骨代謝，造成骨質(zhì)疏松。當(dāng)骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)遭到破壞，可出現(xiàn)骨性疼痛，破壞進一步加重，骨質(zhì)硬度下降，會發(fā)生自發(fā)性或外力性骨折，需要手術(shù)干預(yù)治療，且血糖高、年齡大影響骨折預(yù)后情況，長久臥床可導(dǎo)致下肢深靜脈血栓，血栓阻塞肺動脈，可危及性命〔6〕。

RBP4有可結(jié)合VitA的特殊點位，可將VitA帶離肝臟運送至肝外靶器官。在血液中，RBP4、VitA、甲狀腺素蛋白(TTR)三者聚合，形成可防止腎小球濾過的三元復(fù)合物，當(dāng)腎小球病變時，濾過增多，尿液中RBP4將增加〔7〕。RBP4將VitA運送至細(xì)胞質(zhì)中，進入細(xì)胞質(zhì)的VitA氧化成視黃酸后通過視黃酸受體RAR和RXR進入細(xì)胞核發(fā)揮功能〔8〕。脂肪細(xì)胞分泌的RBP4具有生物活性，作用局部和遠(yuǎn)處組織，參與機體慢性炎癥、胰島素抵抗。

研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者當(dāng)中RBP4水平與CTX呈正相關(guān)，鄒學(xué)軍等〔11〕進行動物實驗，在基礎(chǔ)培養(yǎng)上加入用重組人源BMP2培養(yǎng)BMSCs，培養(yǎng)基上成骨細(xì)胞增多，并且細(xì)胞培養(yǎng)上清中RBP4含量增高，轉(zhuǎn)染RBP4 siRNA后RBP4表達減少，小鼠的成骨分化被顯著抑制。研究發(fā)現(xiàn)T2DM中體重、BMI、RBP4與腰椎、股骨頸、前臂遠(yuǎn)端骨密度均呈正相關(guān)〔12〕。

本研究顯示升高的RBP4對骨質(zhì)有保護作用，RBP4與各部位BMD為呈正相關(guān)，與骨形成指標(biāo)呈正相關(guān)，與骨破壞指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)。其原因可能是BMSCs是成骨細(xì)胞和脂肪細(xì)胞共同的前體源細(xì)胞，其分化方向的動態(tài)平衡維持骨穩(wěn)態(tài)，RBP4通過調(diào)節(jié)BMSCs分化信號通路BMP/smad、Wnt/β-catenin及調(diào)控PPARγ來發(fā)揮作用〔13〕，PPARγ可以起始BMSCs的成脂分化，缺乏PPARγ將停止分化。高血糖激發(fā)機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，PPARγ大量表達，促進脂肪組織沉積，RBP4含量升高，升高的RBP4通過抑制PPARγ表達，負(fù)向調(diào)控BMSCs成脂分化〔14〕。在DM患者體內(nèi)，糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)持續(xù)積累，促進大量的炎癥因子釋放，一氧化氮(NO)在激活的一氧化氮合酶作用下釋放增多，強烈的氧化損傷能力破壞成骨細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、功能直至死亡，RBP4可以減少NO的釋放〔15〕。RBP4基因區(qū)域內(nèi)有GPR120，該基因通過復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、編碼形成的蛋白可以促進GLP-1生成〔16〕，GLP-1與BMSCs和未成熟的成骨細(xì)胞表面的GLP-1受體結(jié)合〔17〕，作用于BMSCs分化信號通路，增強BMSCs轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒羌?xì)胞，使OPG升高，RANKL下降，改變二者比值，削弱骨吸收能力〔18〕。本研究T2DM患者骨量明顯降低的同時，BMP2反而升高，BMP2與各部位骨密度呈負(fù)相關(guān)，與骨破壞指標(biāo)呈正相關(guān)。其原因可能是，內(nèi)皮和血管平滑肌細(xì)胞也有BMP2，此次研究未培養(yǎng)骨細(xì)胞，無骨細(xì)胞中BMP2表達水平做對比，考慮T2DM血液中BMP2可能受其他因素影響〔19〕。因此，在高血糖環(huán)境下，升高的BMP2參與骨質(zhì)疏松可能與慢性炎癥有關(guān)系〔20〕，具體機制還需要進一步研究。