梁焯輝 劉倩雯 梁紅玉 (江門市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 江門 529000)

糖尿病屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)高發(fā)疾病，具有慢性進(jìn)展性，形成原因與多環(huán)境多因素相關(guān)。2型糖尿病(T2DM)占據(jù)糖尿病患者發(fā)病率的90%以上，參考全球數(shù)據(jù)，T2DM患者以每年5%的速率增長的同時(shí)誘導(dǎo)糖尿病足、視網(wǎng)膜病變等多種疾病，威脅生命安全〔1〕。目前，胰島素治療是糖尿病患者常用的治療手段，而臨床上有部分患者因?yàn)橐葝u素抵抗的存在，胰島素使用劑量已經(jīng)超過常規(guī)用量但血糖仍然控制不佳，加用常規(guī)降血糖藥物目的在于抑制糖分在胃部吸收，加快機(jī)體組織對糖分的攝取，屬于外源性降糖藥，加快膽汁排泄，但是部分T2DM患者會對此類藥物產(chǎn)生耐藥，血糖水平出現(xiàn)波動，反復(fù)升高，病情惡化〔2〕。

T2DM患者存在顯著代謝功能障礙，表現(xiàn)為血脂代謝指標(biāo)升高，導(dǎo)致總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)升高，增加心血管疾病的發(fā)生〔3〕。胰高血糖素樣肽(GLP)-1是腸道內(nèi)細(xì)胞分泌產(chǎn)生的肽類產(chǎn)物，水平具有顯著的葡萄糖濃度依賴性。作用機(jī)制在于GLP-1水平能夠被二肽基肽酶(DPP)-4快速降低，作用時(shí)間降低，所以常規(guī)降糖藥物的藥理作用，不足原有的十分之一，因此，減少其分解對于控制患者血糖具有重要意義〔4〕。DPP-4抑制劑存在于新型降糖藥物中，對胰島素有保護(hù)作用。DPP-4抑制劑主要發(fā)揮控制DPP-4表達(dá)，上調(diào)GLP-1水平的作用，達(dá)到增加β細(xì)胞分泌胰島素，減少α細(xì)胞活性的特點(diǎn)，有利于控制機(jī)體血糖平衡〔5〕。目前，DPP-4抑制劑的藥物已批準(zhǔn)上市。但是目前關(guān)于DPP-4抑制劑對血糖控制不佳T2DM患者研究較少，因此本文觀察DPP-4抑制劑對T2DM患者GLP-1水平及代謝指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年3月在江門市人民醫(yī)院治療的120例胰島素治療后血糖控制不佳T2DM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合1999年國際糖尿病標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②單用胰島素治療12 w以上，每日劑量>50 U；③體重指數(shù)(BMI)24～32 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心力衰竭、終末期腎病等；②合并T2DM急性并發(fā)癥；③合并慢性并發(fā)癥；④入組前120 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)者；⑤臨床信息不齊全；⑥客觀或主觀原因退出?；颊唠S機(jī)分成基礎(chǔ)組和西格列汀組，患者及家屬均了解本研究內(nèi)容并同意，不違背醫(yī)院倫理，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料

1.2治療方法 西格列汀組患者在原胰島素治療方案上口服DPP-4抑制劑磷酸西格列汀片(商品名捷諾維，杭州默沙東，J20140095，規(guī)格：1 g×7片)，每日1次，早餐后服用；基礎(chǔ)組患者在原胰島素治療方案上服用吡格列酮(商品名：貝唐寧，四川綠葉制藥股份有限公司 30 mg/粒)初始劑量30 mg，均治療12 w。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血糖、胰島素指標(biāo)觀察 入組時(shí)(治療前)及用藥12 w后(治療后)收集患者空腹肘部靜脈血3 ml，采用利用邁瑞全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FGP)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)表達(dá)，采用模型計(jì)算胰島素分泌指數(shù)(HOMA-B)。

1.3.2代謝指標(biāo)比較 靜脈血置于EP管中抗凝，4 000 r/min離心10 min分離沉淀的血清，上清液放于-80℃等待檢測TC、TG、HDL-C及LDL-C表達(dá)。

1.3.3T淋巴細(xì)胞CD26、Toll樣受體(TLR)-4檢測 靜脈血抗凝后6 h內(nèi)檢測，加入全血，加入異硫氰酸熒光素(FITC)標(biāo)記的CD26、TLR-4抗體，靜止15 min后加入200 μl磷酸鹽緩沖液(PBS)，流式細(xì)胞儀檢測，選擇5 000個(gè)細(xì)胞的淋巴亞群，計(jì)算細(xì)胞內(nèi)表達(dá)。

1.3.4血清中GLP-1、DPP-4表達(dá) 靜脈血至于EP管中抗凝，4 000 r/min離心10 min分離沉淀的血清，上清液到-80℃等待檢測，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)雙抗體夾心法測定各組血清GLP-1和DPP-4的含量。

1.3.5低血糖發(fā)生及不良反應(yīng) 對治療期間出現(xiàn)的低血糖、水腫、腹瀉事件的發(fā)生率予以記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23．0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血糖、胰島功能比較 治療前，基礎(chǔ)組、西格列汀組FGP、FINS、HbA1c及HOMA-B差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組HOMA-B升高，其余指標(biāo)降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，西格列汀組和基礎(chǔ)組比對存在顯著差異(P<0.05，P<0.001,P<0.01)，見表2。

表2 治療前后兩組血糖、胰島功能比較

2.2兩組代謝功能比較 治療前，兩組TC、HDL-C、TG及LDL-C表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組LDL-C升高，剩余指標(biāo)均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，西格列汀組和基礎(chǔ)組比對存在顯著差異(P<0.01)，見表3。

2.3兩組T淋巴細(xì)胞CD26、TLR-4檢測 兩組治療前T淋巴細(xì)胞CD26、TLR-4平均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組T淋巴細(xì)胞CD26、TLR-4均較治療前顯著降低(均P<0.05)，兩組比較西格列汀組顯著更低(均P<0.001)，見表4。

2.4兩組GLP-1、DPP-4檢測 兩組治療前GLP-1、DPP-4差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組GLP-1均升高，DPP-4均降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且與基礎(chǔ)組比較，西格列汀組效果更為明顯(均P<0.01，P<0.001)，見表4。

表3 兩組代謝功能比較

表4 兩組CD26、TLR-4、GLP-1、DPP-4比較檢測

2.5兩組低血糖及不良反應(yīng)比較 基礎(chǔ)組低血糖比例〔15例(33.33%)〕顯著高于西格列汀組〔6例(13.33%);χ2=4.345，P=0.024〕；基礎(chǔ)組不良反應(yīng)發(fā)生率(24.44%，心悸3例、水腫2例、腹瀉6例)高于西格列汀組(17.78%，心悸1例，水腫2例，腹瀉5例)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.051，P=0.305)。

3 討 論

有近30%的T2DM患者合并其他器官疾病，其中腎臟疾病首當(dāng)其沖，T2DM腎臟代謝平衡遭到破壞，持續(xù)高血糖、高血脂會提高血液黏稠度，提高微血管疾病的發(fā)生率，最終導(dǎo)致糖尿病腎病〔7〕。GLP-1在正常人群和T2DM患者中的表達(dá)存在差異，會隨著葡萄糖濃度的升高而降低，并損傷胰島細(xì)胞功能。研究表明，GLP-1水平升高能夠通過增強(qiáng)胰島功能而發(fā)揮降血糖的作用〔8〕。

T2DM是終身性疾病，隨著胰島功能損傷，患者出現(xiàn)血糖控制不佳的現(xiàn)象〔9〕。胰島素治療是糖尿病患者常用的治療手段，但是部分T2DM患者血糖水平起伏不定，容易反復(fù)，其中包含F(xiàn)PG、FINS及HbA1c居高不下，HOMA-B降低。血糖控制不佳的患者存在血糖分泌水平失衡，導(dǎo)致FPG及FINS表達(dá)升高，HbA1c是反映近期糖尿病患者血糖控制水平的指標(biāo)，水平越高表示血糖控制能力越差〔10〕。西格列汀是一種人工合成的選擇性較高的DDP-4抑制劑，能夠降低血糖，通過提高多肽水平，降低α細(xì)胞而改善病情〔11〕。周密等〔12〕研究表示，DDP-4抑制劑能夠通過增加腸道GLP-1分泌，加快進(jìn)食后胰島功能分泌，抑制血糖素表達(dá)，降低血糖。本研究結(jié)果說明DDP-4抑制劑控制血糖能力較好。

T2DM患者臨床表現(xiàn)為血脂代謝水失衡，TG、TC表達(dá)升高，LDL-C含量降低，機(jī)體葡萄糖穩(wěn)態(tài)遭到破壞〔13〕。TC是由乳糜微粒、低密度脂蛋白等組成，其水平升高會導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生。TG水平升高會加重T2DM病情；增加脂肪細(xì)胞活性，降低胰島功能〔14〕。HDL-C主要在肝臟中合成，血漿中水平升高加快T2DM患者合并下肢血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。LDL-C在T2DM患者血漿中表達(dá)降低，并表示，其水平降低會增加糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)。DDP-4抑制劑具有改善T2DM血脂代謝紊亂的作用，能夠通過緩解胰島素抵抗而改善病情〔15〕。Khalphallah等〔16〕研究表示，DDP-4抑制劑能夠雙向調(diào)節(jié)血脂，通過升高腸促胰島素抑制糖脂代謝紊亂。本研究結(jié)果說明DDP-4抑制劑能夠降低TC、TG及HDL-C水平，緩解病情。自身免疫疾病存在CD26、TLR-4表達(dá)失衡。CD26屬于絲氨酸蛋白酶，其表達(dá)升高伴隨著免疫缺陷。在T2DM患者T淋巴細(xì)胞中TLR-4表達(dá)激活，能夠增加局勢細(xì)胞炎癥分泌，并能夠通過增加核因子而加重胰島細(xì)胞損傷。DDP-4抑制劑能夠通過降低單核細(xì)胞趨化因子水平而改善腎臟損傷，具有改善T2DM患者代謝紊亂等作用。DDP-4抑制劑能夠通過抑制TLR-4活化而減少核因子釋放，降低炎癥。本研究說明DDP-4抑制劑顯著抑制CD26、TLR-4水平。

GLP-1在腸道L細(xì)胞內(nèi)表達(dá)，通過葡萄糖依賴方式對α及β細(xì)胞功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，發(fā)揮降低血糖的作用。郭亞菊等〔17〕研究表示，GLP-1具有反向調(diào)節(jié)生長因子加快受體活化作用，外源性升高GLP-1能夠加快胰腺分泌細(xì)胞生長因子，增加胰島β細(xì)胞的數(shù)目，發(fā)揮降低血糖的作用。但是，GLP-1在高糖環(huán)境下DDP-4加快分解，導(dǎo)致半衰期縮短，作用減弱。DPP-4抑制劑存在于多種臨床新型治療糖尿病的藥物中，通過競爭性結(jié)合DPP-4酶，減少DPP-4對GLP-1的分解，增加GLP-1表達(dá)。陳巧瓊〔18〕研究表示，DPP-4抑制劑降低血糖時(shí)通過維持GLP-1高活性，控制血糖。DPP-4抑制劑作用于血糖控制不佳的T2DM患者能夠增加GLP-1活性，抑制α細(xì)胞分泌血糖素，降低血糖。本研究GLP-1、DDP-4結(jié)果與Wójcicka等〔19〕研究結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)，西格列汀組低血糖發(fā)生率低于基礎(chǔ)組，原因在于能夠通過介導(dǎo)GLP-1激活增加胰島β細(xì)胞表達(dá)，降低血糖而不易產(chǎn)生低血糖，并能夠減緩心血管疾病的發(fā)展，具有保護(hù)心臟的作用。本研究中兩組患者并發(fā)癥均較低，這與Athyros等〔20〕研究結(jié)果相似。

綜上所述，DDP-4抑制劑能夠有效降低胰島素治療后血糖控制不佳T2DM患者血糖水平，改善代謝指標(biāo)，抑制DPP-4水平，增加血清GLP-1表達(dá)。