李林杰，韓志峰，趙 維

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 胸外科，吉林 長春 130033)

肺癌是我國發(fā)病率最高、死亡率最高的惡性腫瘤[1-2]。伴隨著低劑量螺旋CT(LDCT)的廣泛應用，肺部結節(jié)的檢出率呈上升趨勢，肺亞厘米結節(jié)的檢出率也隨之上升。本文回顧性分析74例肺亞厘米結節(jié)患者的影像學特征及臨床病理特點，為臨床醫(yī)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院胸外科2020年1月至2022年1月經(jīng)手術治療(入組患者術前需接受至少2次以上隨訪，對于結節(jié)增大、密度改變、惡性征象明顯及因疾病導致焦慮而影響正常生活的患者行手術治療)且病理明確的74例肺亞厘米結節(jié)患者的資料，包括患者的性別、年齡、影像學結節(jié)大小、結節(jié)密度、結節(jié)位置、吸煙史、飲酒史、腫瘤史及病理診斷。其中依據(jù)結節(jié)密度不同，將結節(jié)分為純磨玻璃結節(jié)(pGGN)、混合磨玻璃結節(jié)(mGGN)及實性結節(jié)(SN)。

1.2 方法

1.2.1影像學檢查 LDCT檢查設備為東軟NeuViz 64排128層螺旋CT。CT掃描范圍為肺尖至肋膈角，掃描參數(shù)為:120 kVp,150mAs，螺距0.90。矩陣512×512，層厚0.625 mm，重建層厚1．0 mm。

1.2.2病理診斷 術中標本送檢快速病理，剩余病灶經(jīng)福爾馬林中性固定液固定，石蠟包埋，切片及HE染色。診斷由2名高年資病理醫(yī)師做出，且符合第4版WHO胸、胸膜、胸腺及心臟分類。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用獨立樣本t檢驗及非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1肺亞厘米結節(jié)患者一般資料見表1?；颊叩哪挲g、性別、吸煙史、飲酒史、腫瘤史、結節(jié)影像學大小及結節(jié)生長位置在良性組及惡性組間差異無統(tǒng)計學意義。結節(jié)密度組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 74例肺亞厘米結節(jié)患者基本信息

2.2肺亞厘米結節(jié)患者病理類型分布見表2，見表3。

表2 26例良性肺亞厘米結節(jié)患者病理類型分布

表3 48例惡性性肺亞厘米結節(jié)患者病理類型分布

2.3肺亞厘米結節(jié)患者影像學特征與病理結果，見表4。74例肺亞厘米結節(jié)中，出現(xiàn)最多的影像學特征為血管集束征(32例)，空泡征與支氣管充氣征僅出現(xiàn)在惡性結節(jié)中。與良性組相比，空泡征在惡性組中出現(xiàn)更頻繁，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。而毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征及血管集束征在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。

表4 74例肺亞厘米結節(jié)患者影像學特征與病理結果

3 討論

伴隨著LDCT肺癌篩查的廣泛開展，發(fā)現(xiàn)肺亞厘米結節(jié)的患者呈上升趨勢，研究顯示，肺結節(jié)的檢出率為29.89%，其中有95.67%的結節(jié)直徑小于8 cm[3]。

既往吸煙史是肺癌發(fā)生的獨立危險因素，環(huán)境因素、腫瘤家族史或腫瘤個人史為肺癌的影響因素[4]。但本研究中，性別、年齡、吸煙史、腫瘤史在兩組間差異無統(tǒng)計學意義。這可能與本組較小的樣本例數(shù)有關，后續(xù)仍需進一步擴充樣本例數(shù)開展后續(xù)研究。宓嘉輝等在肺亞厘米腺癌的研究中指出，相較于男性，女性亞厘米肺腺癌不吸煙患者的比例明顯升高，除雌激素受體介導的通路外，還有可能與中國不吸煙女性長期非主動吸煙史(如二手煙、烹飪油煙等)有關[5]。因此，當中老年女性肺亞厘米結節(jié)患者就診時，即使患者既往無吸煙史，臨床醫(yī)師也應主動詢問被動吸煙史以避免漏診或者誤診。

目前，胸部CT所呈現(xiàn)的影像學特征是術前判斷肺亞厘米結節(jié)良惡性的主要依據(jù)。影像學上，肺結節(jié)依據(jù)結節(jié)密度可以分為SN及亞實性結節(jié)(PSN)，亞實性結節(jié)又可分為pGGN和mGGN，肺亞厘米結節(jié)也遵循此分類[6]。磨玻璃密度影的出現(xiàn)是由部分氣腔充盈、肺間質增厚(細胞數(shù)量增多或者纖維化、部分終末氣囊液體填充)、部分肺泡萎陷、肺毛細血管血容量增加等多種因素導致的,CT表現(xiàn)為密度輕度提高但尚不能遮蓋穿插其中的血管影和支氣管影[7]。本組樣本中，占比最高的結節(jié)為mGGN(45例)且惡性比例高(36例)。文獻報道中肺亞厘米結節(jié)良惡性比例差異較大，國內文獻報道肺亞厘結節(jié)惡性比例38%-87%[8-10]。在王通等的研究中，129例肺小結節(jié)中GGN總惡性比例73.9%，總體而言，GGN與肺癌關系密切，尤其是mGGN常常高度提示肺腺癌[10]。

其他影像學特征中，空泡征、毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征及支氣管充氣征在既往研究中被普遍認為與惡性結節(jié)關系密切。國內學者認為大多數(shù)惡性肺結節(jié)為圓形或類圓形，惡性肺結節(jié)呈分葉狀，或有毛刺征，胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能[8，11]。本組研究中，空泡征只出現(xiàn)在惡性組中，差異有統(tǒng)計學意義。毛刺征、分葉征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征及血管集束征在兩組間差異無統(tǒng)計學意義，這可能是肺亞厘米結節(jié)較小，病變多處于初期形態(tài)，一些惡性征象并未形成。

肺結節(jié)生長位置也與結節(jié)良惡性有一定關系。在Kinsey等的研究中，94%的肺腺癌發(fā)生于上葉[12]。Swensen等的回顧性研究中也指出，相比于肺下葉，肺上葉的肺腺癌患病率增加[4]。Lindell等的研究中指出，相較于左肺，腫瘤發(fā)生于右肺者更多，同時，腫瘤發(fā)生于上葉者更多[13]。本研究中，良惡性結節(jié)在各肺葉均有發(fā)生，惡性結節(jié)中，發(fā)生于右肺比例遠大于左肺(30例/18例),但結節(jié)生長位置在兩組間差異無統(tǒng)計學意義，這可能需要更大的樣本例數(shù)以驗證結節(jié)生長位置與結節(jié)良惡性的關系。

此外，Wahid等的研究中指出，惡性腫瘤的發(fā)生率因大小而異(<5 mm的結節(jié)為0-1%，5-10 mm的結節(jié)為6%-28%，>20 mm的結節(jié)為64%-82%)[14-15]。但不能因為肺亞厘結節(jié)較小的直徑而錯誤估計惡性肺亞厘米結節(jié)的惡性程度。Sakurai等認為，即使是亞厘米肺癌也不總是處于早期階段，肺亞厘米肺癌具有局部、區(qū)域和全身擴散的潛力，尤其是實性肺亞厘米肺癌[16]。第8版肺癌TNM分期也提示腫瘤的臨床T分期應根據(jù)侵襲部位的大小，即除去磨玻璃不透明成分的實性成分大小來確定[17]。因此，應引入實性成分比值(CTR)來評估惡性肺結節(jié)對預后的影響。但學術界對依靠CTR評估肺癌預后存在分歧，部分學者認為術前癌胚抗原水平與CTR是與無復發(fā)生存期和總生存期相關的顯著的獨立預后指標[18-19]。也有學者認為，CTR并不是獨立的預后因素，無需根據(jù)CTR進一步分層，術前預后評估基于臨床T分期就足夠了[20]。

肺亞厘結節(jié)CT影像學特征具有較低的特異性，即使在正電子發(fā)射計算機斷層顯像-計算機斷層掃描(PET-CT)應用廣泛的今日，在鑒別診斷方面，其對pGGN及包含實性成分且直徑≤8 mm的肺結節(jié)也沒有顯著優(yōu)勢[21]。而CT引導下經(jīng)皮細針穿刺活檢(FNAB)對于<8 mm的結節(jié)，結果較差(靈敏度50%，準確度70%)。該操作也有風險，62%的病例會并發(fā)氣胸，31%的需要胸腔閉式引流[22]。對于特定的患者群體，外科手術將是診斷及治療肺亞厘米結節(jié)的重要手段。國內學者認為對于5-10 mm的GGN，具備以下條件者，可予以積極手術干預：距離胸膜較近，可小范圍切除的GGO；腫瘤家族史或腫瘤個人史、既往吸煙史等高危因素；影像學呈現(xiàn)結節(jié)密度部分實性、毛刺征、分葉征和胸膜凹陷征等征象；PET/CT提示結節(jié)SUV值升高明顯；對疾病過度焦慮致影響生活需通過手術干預[23]。術后亞厘米肺癌的淋巴結轉移比例為0%-15%，5年生存率為64.1%-97.3%[16]。有研究也顯示，對于實性亞厘米非小細胞肺癌的遠期生存，手術治療優(yōu)于非手術治療[24]。

綜上所述，本組研究中，肺亞厘米結節(jié)以惡性居多。對于存在空泡征的亞實性肺亞厘米結節(jié)，尤其是mGGN，惡性可能性大，應予以密切隨訪或積極外科手術干預。