谷 洋，呂洪亮，戴春雷，張紅裔，金 虎

(吉林省一汽總醫(yī)院 普外二科，吉林 長春 130013)

2型糖尿病糖(T2DM)已成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題,2015-2017年全國患病率調查結果分別為12.1%和10.3%[1]。2017年國際糖尿病聯盟(IDF)發(fā)布的第8版全球糖尿病地圖數據顯示,中國成人糖尿病患者數量高達1.14億,位居世界第一。糖尿病的流行帶來了嚴重的社會及經濟負擔,是我國居民的主要死亡原因之一。手術治療糖尿病得到越來越多的認可，腹腔鏡空腸回腸吻合術治療T2DM以其手術操作簡單、并發(fā)癥少、治療效果良好，逐漸得到國內外研究者的重視，但此手術治療T2DM機制尚不明確，旨在通過本項研究初步探討其可能的機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年1月至2021年8月既往明確診斷2型糖尿病患者20例，行腹腔鏡空腸回腸吻合術。其中男性13例(65%)，女性7例(35%)，年齡21-66歲，平均年齡51.3±12.1歲。

手術適應癥：①臨床明確診斷2型糖尿病。②年齡≤70歲。③病史≤20年。④無嚴重心肺腦等疾病。⑤C-肽≥正常下線值1/2。⑥糖尿病自身免疫抗體陰性。⑦ 體質指數(BMI)≤32.5 kg/m2。對于濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾??；智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；對手術預期不符合實際者；不愿承擔手術潛在并發(fā)癥風險者；不能配合術后飲食及生活習慣的改變，依從性差者均不納入本手術。

本研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。所有受試者均已了解研究的性質和目的，并簽定知情同意書。

1.2 方法

病人取仰臥位，全麻后常規(guī)消毒術區(qū)皮膚，先于臍下緣切開1.0 cm切口，置入穿刺針，沖入二氧化碳建立人工氣腹，腹壓維持在12 mmHg，置入其他troca，探查腹腔后找到預切斷小腸位置，應用腔鏡切割吻合器及釘匣切斷腸管，應用超聲刀縱行劈開腸系膜約8 cm，將遠端回腸與近端標記處空腸腸管應用吻合器進行側側吻合，應用4-0不可吸收性縫合線將吻合口下緣腸系膜關閉縫合。再將近端回腸腸管與遠端標記處回腸應用吻合器行側側吻合，同樣將吻合口下緣腸系膜關閉縫合。探查腹腔有無活動性出血及腸漏，必要時留置腹腔引流管，術畢。

術后常規(guī)給予抗炎、補液、調節(jié)水電解質及酸堿平衡等治療，術后監(jiān)測血糖。手術操作過程均由同一經驗豐富醫(yī)生操作。

1.3 觀察指標

對術前、術后5天、術后6個月空腹血清樣本分別進行檢測GLP-1、PYY、血糖、糖化血紅蛋白，胰島素及C-肽。其中GLP-1、PYY是通過上海酶聯生物科技有限公司購得人GLP-1 及PYY ELISA試劑盒進行檢測，其他檢測項目由醫(yī)院檢驗科完成。GLP-1、PYY樣本嚴格按照試劑盒使用說明書指定操作步驟完成，最后應用酶標儀在 450 nm 波長下測定吸光度(OD 值)，通過標準曲線計算樣品中GLP-1及PYY含量。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

各項血清樣本檢測水平對比情況，術后5天與術前對比：GLP-1、PYY及C-肽水平較術前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，血糖水平較術前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，糖化血紅蛋白與胰島素水平變化無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月與術前對比：GLP-1、PYY及C-肽水平較術前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，血糖與糖化血紅蛋白水平較術前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，胰島素水平變化無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月與術后5天對比：C-肽水平較術后5天明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，糖化血紅蛋白水平較術后5天明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，GLP-1、PYY、胰島素水平變化均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各項血清樣本檢測水平比較

3 討論

目前代謝減重手術是手術治療T2DM的方法之一，有研究結果顯示手術治療糖尿病效果顯著優(yōu)于于內科治療[2],雖然代謝減重手術對 T2DM具有肯定的治療效果，但手術機制仍不明確。目前手術治療T2DM機制有很多如“前腸學說”、“后腸學說”[3-4]、“脂肪-胰島軸學說”、“炎癥介質假說”、“腸道菌群作用”等。其中“后腸學說”是指未完全消化的食糜快速接觸遠端回腸，刺激了遠端回腸及結腸的L細胞分泌GLP-1及PYY激素。其中GLP-1作用是增加飽脹感、延遲胃排空、增加胰島素敏感性、增加胰島β細胞的胰島素分泌、促進β細胞增殖和降低胰高血糖素分泌[5-6]；PYY與GLP-1由L細胞共同分泌，是一種調節(jié)食欲的腸道激素，能減少胃排空，抑制胃酸分泌，傳遞飽脹感[7-8]。空腸回腸旁路術(JIB)[9]始于上世紀50年代，盡管大多數患者取得良好的減重效果并極大緩解了肥胖并發(fā)癥，但由于盲袢綜合癥術后幾乎均出現嚴重腹瀉、水電解質紊亂、腹脹、關節(jié)痛及肝損害等癥狀。由于此術式有嚴重并發(fā)癥，目前已廢止?？漳c回腸側側吻合術(SJA)，無曠置小腸，解決了盲袢綜合癥等問題。2016年，Melissas[10]等對此術式研究顯示(術后隨訪3年)，83.3%患者達到治愈標準，16.7%患者未達到治愈標準，但減少每日胰島素用量。SJA逐漸得到國內外研究者的重視。針對袖狀胃切除加空腸回腸吻合術在大鼠術后降糖效果的研究越來越多[11]，結果顯示加空腸回腸吻合術后降糖作用更顯著。本研究應用的術式是改良的空腸回腸吻合術。

本研究顯示GLP-1及PYY術后5天及6個月水平較術前明顯升高，且血糖明顯下降，糖化血紅蛋白術后6個月水平較術前明顯下降。GLP-1及PYY術后5天水平明顯升高，與術后6個月相比無明顯變化，說明此激素術后早期即可分泌增加，并持續(xù)維持，但其持續(xù)作用時間不明確。術后5天血糖明顯下降，不一定能完全反映術后血糖控制情況，可能與病人術后進食少有關，術后6個月可進正常飲食，更能準確反映血糖情況，血糖下降說明手術控制血糖效果顯著。糖化血紅蛋白水平術后5天水平與術前無明顯變化，應與糖化血紅蛋白是反映3個月血糖的控制指標有關，故隨著血糖水平下降，術后6個月糖化血紅蛋白明顯下降。胰島素術后5天及6個月水平較術前無明顯變化，且術后5天與6個月水平也無明顯變化，考慮可能出現此情況的原因是：①術后升高的GLP-1增加胰島素敏感性，等量的胰島素即起到降糖做用。②術前檢測時雖已停用胰島素48 h，可能有外源性胰島素影響檢測結果。C-肽是由胰島β細胞分泌，與胰島素有相同的前體胰島素原，故C-肽水平更能反映胰島素水平，本研究可顯示C-肽術后6個月水平較術前及術后5天明顯升高，說明胰島素分泌逐步增加。