褚娜利，張靖宇，趙 倩，郭 麗，許 迪，張 華，范 洪*

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1.實(shí)驗(yàn)診斷科；2.血液科，河北 滄州 061000)

多發(fā)性骨髓瘤(MM) 是一種克隆性漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，好發(fā)于中老年人，發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，是血液系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，其特征是骨髓中漿細(xì)胞異?？寺⌒栽鲋?，且分泌大量的無(wú)效免疫球蛋白，患者出現(xiàn)以貧血、骨痛、腎功能損害、高黏滯綜合征等為主的一系列臨床表現(xiàn)[2]，其病因復(fù)雜，起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不具有特異性、針對(duì)性，多數(shù)預(yù)后較差[3]。多數(shù)患者首次并非就診血液科，首診醫(yī)生缺乏對(duì)MM的認(rèn)識(shí)是造成臨床漏診、誤診的重要原因[4]。國(guó)外有報(bào)道[5]發(fā)現(xiàn)MM患者分離膠真空采血管血液標(biāo)本存在分離異?，F(xiàn)象，但大多為個(gè)案報(bào)道。本室在日常工作中也發(fā)現(xiàn)MM患者確存在血液分離異?，F(xiàn)象，并通過(guò)血液異常分離結(jié)果提示初診醫(yī)師患者可能存在MM，一定程度上降低了MM的誤診、漏診率。蛋白濃度是影響血清密度和黏度的重要因素[6]，MM患者由于大量的異常免疫球蛋白釋放入外周血中，使血漿黏度和密度增加[7-8]，推測(cè)MM患者血液分離異?，F(xiàn)象可能與免疫球蛋白等因素影響血清密度和血漿黏度有關(guān)。本研究通過(guò)觀察136例MM患者血液離心結(jié)果，從血漿黏度和血清密度兩方面初步探討血液分離異常的原因，并進(jìn)一步分析影響血漿黏度和血清密度的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2012年10月至2019年10月收治的136例初診MM患者為研究對(duì)象，其中IgG型88例、IgA型48例，男74例，女62例，年齡40-78歲，平均(60.30±11.43)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有MM病例的診斷均符合《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2015年修訂)》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有MM病例均未經(jīng)過(guò)任何藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)從透析管中采集的血液；(2)近期應(yīng)用過(guò)造影劑的患者；(3)合并有自身免疫性疾病者。查閱病例資料對(duì)136例MM患者明確分期：根據(jù)DS分期，88例IgG型MM患者中Ⅰ期12例，Ⅱ期23例，Ⅲ期53例；48例IgA型MM患者中Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期27例。根據(jù)ISS分期，88例IgG型MM患者中Ⅰ期17例，Ⅱ期28例，Ⅲ期43例；48例IgA型MM患者中Ⅰ期8例，Ⅱ期17例，Ⅲ期23例。

1.2 研究方法

采集研究對(duì)象空腹靜脈血3-5 ml分別注入分離膠真空采血管和肝素抗凝管中；空腹靜脈血2 ml分別注入EDTA-K2抗凝管及枸櫞酸鈉抗凝管(河北滄州永康醫(yī)藥用品有限公司)。將分離膠真空采血管血液標(biāo)本180度上下顛倒混勻5-6次，待血液完全凝固后，經(jīng)1185×g離心10 min，觀察研究對(duì)象分離膠真空采血管血液分離結(jié)果，并根據(jù)分離結(jié)果將研究對(duì)象分為對(duì)照組和異常組，比較兩組患者血漿黏度、血清密度及檢驗(yàn)指標(biāo)[免疫球蛋白(Ig)、總蛋白(TP)、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(Hct)、血小板(PLT)、纖維蛋白原(Fig)]水平的差異，并分析血漿黏度、血清密度與各檢驗(yàn)指標(biāo)水平的相關(guān)性。

1.3 試劑與儀器

使用便攜式密度計(jì)DMA35 Ex Petrol(奧地利安東帕中國(guó)有限公司)檢測(cè)分離膠采血管血液離心后血清密度。使用全自動(dòng)血液流變儀 LBY-N7500B 檢測(cè)血漿黏度。使用全自動(dòng)生化分析儀7600檢測(cè)TP(TP試劑盒購(gòu)自北京森美?？爽斏锟萍加邢薰?。Ig檢測(cè)采用免疫散射比濁法，檢測(cè)系統(tǒng)為德國(guó)SIEMENS公司BNII型特種蛋白分析儀及配套試劑。使用希森美康XE5000血液分析儀及原裝配套試劑檢測(cè)Hct、Hb、PLT。使用希森美康CS5100血凝分析儀及原裝配套試劑檢測(cè)Fig。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 MM患者血液離心后分離結(jié)果及異常分離比率

136例MM患者分離膠采血管血液離心后出現(xiàn)2種分離結(jié)果，對(duì)照組(IgG型77例、IgA型43例)分3層，自上而下依次為：血清、分離膠、RBC，血清和紅細(xì)胞比例適當(dāng)(見(jiàn)圖1)；異常組(IgG型11例、IgA型5例)分4層，自上而下依次為：血清、RBC、分離膠、RBC，上層有少量血清，其下RBC明顯增多，底層有少量RBC(見(jiàn)圖2)。136例MM患者中血液分離異常共有16例，異常分離比率為11.76%；其中IgG型有11例，比率為12.50%；IgA型有5例，比率為10.42%；IgG型與IgA型MM患者異常分離比率無(wú)明顯差異(P>0.05)。

圖1 正常血液分離結(jié)果 圖2 異常血液分離結(jié)果

2.2 兩組患者血漿黏度和血清密度水平的比較

異常組患者血漿黏度和血清密度水平(4.34±0.75 mPa·s、1.039±0.025 g/cm3)均明顯高于對(duì)照組患者血漿黏度和血清密度水平(2.58±0.42 mPa·s、1.023±0.022 g/cm3)(P<0.05)。

2.3 兩組患者各檢驗(yàn)指標(biāo)水平的比較

與對(duì)照組比較，異常組Ig及TP水平顯著升高，Hb及Hct水平顯著降低(P<0.05),PLT及Fig水平無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各檢驗(yàn)指標(biāo)水平的差異

2.4 MM患者血漿黏度、血清密度與各檢驗(yàn)指標(biāo)水平的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，MM患者的血漿黏度水平與TP、Ig水平呈顯著正相關(guān)(r=0.685、0.643,P<0.01)；與Hb、Hct水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.346、-0.373,P<0.05)；與Fig、PLT水平呈無(wú)明顯相關(guān)(r=0.173、0.145,P>0.05)。MM患者血清密度水平與TP、Ig水平呈顯著正相關(guān)(r=0.635、0.604,P<0.01)；與Hb、Hct水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.317、-0.356,P<0.05)；與Fig、PLT水平呈無(wú)明顯相關(guān)(r=0.103、0.122,P>0.05)。

3 討論

分離膠真空采血管因快速完全分離全血中血清成分，同時(shí)又能避免因血細(xì)胞內(nèi)成分釋放或人為、污染等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床。分離膠密度(1.05)介于血清(1.02)和紅細(xì)胞(1.08)之間，因此在離心力的作用下，由于密度梯度作用，在血清和紅細(xì)胞之間形成隔離層將血液分成3層[10]。分離膠采血管的離心效果受多種因素共同影響，除與分離膠真空采血管的質(zhì)量及實(shí)驗(yàn)室的離心條件有關(guān)外，還與血液標(biāo)本情況有關(guān)，如低血細(xì)胞壓積、高血漿蛋白濃度[11]及應(yīng)用造影劑[12]等。有研究通過(guò)配置不同濃度和密度的葡聚糖生理鹽水溶液模擬血清密度，發(fā)現(xiàn)血清密度是影響分離膠位置的主要因素[13]。還有報(bào)道[14-16]稱應(yīng)用造影劑或從透析管采集的血液樣本可造成血清密度增加導(dǎo)致離心后出現(xiàn)分離膠漂浮現(xiàn)象。Kaleta等[17]發(fā)現(xiàn)兩個(gè)患者使用碘化造影劑進(jìn)行冠脈造影和介入后出現(xiàn)分離膠漂浮和血清及紅細(xì)胞混合不能有效分離出血清的現(xiàn)象，說(shuō)明造影劑不僅可以增加血清密度還可能增加血液黏度，引起血塊收縮不良。MM是以骨髓中漿細(xì)胞異常克隆性增殖，且分泌單克隆免疫球蛋白為主要特點(diǎn)，其總蛋白、單克隆免疫球蛋白等指標(biāo)異常率大于50%[18]。有報(bào)道[19-20]發(fā)現(xiàn)MM患者分離膠采血管存在血液異常分離現(xiàn)象。關(guān)于MM患者血液異常分離原因少見(jiàn)報(bào)道，本研究旨在通過(guò)觀察MM初診患者分離膠采血管血液離心結(jié)果，從血漿黏度和血清密度等方面探討MM患者血液分離異常的原因。

本研究結(jié)果顯示MM患者血液標(biāo)本離心后存在分離異常現(xiàn)象，異常分離比率為11.76%，異常分離結(jié)果自上而下依次為：血清、RBC、分離膠、RBC，膠體位置介于上層紅細(xì)胞和下層紅細(xì)胞之間，而肉眼看到上層紅細(xì)胞明顯增多，說(shuō)明上層紅細(xì)胞層混有大量血清，紅細(xì)胞血清混合層密度可能小于膠體，而下層紅細(xì)胞含有血清少，密度比膠體大，所以膠體出現(xiàn)在了兩層之間。血漿黏度水平檢測(cè)顯示異常組患者血漿黏度水平顯著高于對(duì)照組，因此更容易導(dǎo)致血液標(biāo)本出現(xiàn)血凝塊回縮異常，血清紅細(xì)胞分離不良，可以解釋肉眼觀察到紅細(xì)胞層混有大量血清的現(xiàn)象。通過(guò)對(duì)兩組患者血清密度水平檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，異常組患者平均血清密度(1.039)水平顯著高于對(duì)照組(1.023)，Hct水平顯著低于對(duì)照組，血清紅細(xì)胞混合密度低于分離膠密度(1.05)，提示血清紅細(xì)胞混合比例可能是影響分離膠位置的主要原因。

本研究結(jié)果顯示異常組患者TP、Ig水平顯著高于對(duì)照組，Hb、Hct水平顯著低于對(duì)照組，血漿黏度和血清密度水平與TP及Ig水平均呈顯著正相關(guān)，提示TP及Ig水平是影響MM患者血漿黏度和血清密度的重要因素。本研究結(jié)果顯示異常組Hb、Hct水平顯著降低，說(shuō)明異常組患者伴有更嚴(yán)重的貧血，病例資料顯示異常組患者DS和ISS分期均為Ⅲ期，提示血液分離異?，F(xiàn)象往往見(jiàn)于較晚分期的MM患者。有學(xué)者推測(cè)M蛋白可能阻礙纖維蛋白形成的3個(gè)階段，也可以抑制抗凝血酶活性，影響血細(xì)胞黏附性和干擾纖維蛋白原的聚合[21-22]，使其功能活性下降[23]。本研究結(jié)果顯示異常組患者Fig、PLT含量與正常組比較無(wú)明顯差異，但仍需進(jìn)一步研究Fig、PLT 功能活性與血凝塊回縮異常、血清紅細(xì)胞分離不良的關(guān)系。

綜上所述，MM患者血液樣本存在異常分離現(xiàn)象；同樣血液異常分離現(xiàn)象提示患者可能存在MM。本研究結(jié)果初步提示MM患者血液分離異常結(jié)果主要與血漿黏度和血清密度水平有關(guān)，血漿黏度增加可能造成血清紅細(xì)胞分離不良，分離膠位置主要與血清密度、血清紅細(xì)胞混合比例有關(guān)，兩者共同受Ig、TP、Hb、Hct等多種因素共同影響。