李圓菲，曹理言，謝和賓*，王光宇，朱改開，劉希良

(1.南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院，湖南 長沙 410004;2.長沙學(xué)院，湖南 長沙 410004)

流行性感冒(簡稱：流感)是一種急性呼吸道傳染病，嚴(yán)重危害人類健康，在全球范圍內(nèi)每年流感患者有300-500萬人發(fā)展成重癥患者[1]。老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者是流感發(fā)生的高發(fā)人群。本文收集了南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院132例老年危重癥流感臨床資料，對(duì)其臨床特征進(jìn)行分析，為老年危重癥流感臨床診治提供科學(xué)決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料和納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入2018年 1 月～2019 年 12月，南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院收治的283例60歲以上流感患者的臨床資料。流行性感冒的診斷和分型根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《流行性感冒診療方案(2020年版)》[2]。本研究方案通過了南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 分組

本研究將根據(jù)流行性感冒診療方案所列，出現(xiàn)危重癥病例情況之一的流行性感冒患者納入危重癥組，其他患者納入非危重癥患者組。分析流感危重癥組與非危重癥組的基線資料、流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、及預(yù)后資料，比較兩組差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

2 結(jié)果

2.1 危重癥流感患者基線資料

重癥流感283例患者中，女100例，男183例，危重癥流感男性明顯多于女性(P<0.05)。危重癥流感與非危重癥組在年齡上無顯著性差異(P>0.05)。危重癥流感組住院天數(shù)明顯長于非重癥組(P<0.05)。見表1。

表1 危重癥流感與非危重癥流感患者一般情況(n,%)

2.2 危重癥流感患者臨床特征

2.2.1流行病學(xué)資料

危重癥組流感患者年齡最高者為95歲，平均年齡(73.68±8.75)歲，發(fā)病時(shí)間全年均可散發(fā)，主要集中在12月、1月、2月、3月，冬春季多發(fā)，夏季發(fā)病率減少。

2.2.2危重癥流感患者基礎(chǔ)疾病、合并癥、合并病原感染情況

患冠心病、COPD、肺結(jié)核病患者明顯多于非危重癥患者(P<0.05)；危重癥組痰細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)陽性比例明顯高于非危重癥組(P<0.05)。見表2。

表2 危重癥流感與非危重癥流感基礎(chǔ)病、合并感染分布(n,%)

2.2.3危重癥流感患者臨床癥狀

危重癥患者組咳嗽、氣促比例明顯高于非危重癥組(P<0.05)。合并癥方面：發(fā)生心力衰竭、腎功能不全、肺炎比例明顯高于非危重癥組(P<0.05)，入住ICU比例明顯高于非危重癥組(P<0.05)。見表3。

表3 危重癥流感與非危重癥流感患者臨床資料特征(n,%)

2.3 危重癥流感患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

危重癥流感組中性粒細(xì)胞比例、BNP明顯高于非危重癥組(P<0.05)，淋巴細(xì)胞比例、CRP、PCT明顯低于非重癥組(P<0.05)。見表4。

表4 危重癥組流感與非危重癥感染患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.4 危重癥流感患者治療

危重癥患者組無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣患者明顯高于非危重癥患者組(P<0.05)。危重癥患者組進(jìn)行帕拉米韋治療患者明顯多于非危重癥患者(P<0.05)。見表5。

表5 危重癥組與非重癥組流感患者治療比較

2.5 危重癥組流感患者預(yù)后特征

危重癥組重癥流感患者23例(17.4%)治愈出院，95例(72.0%)好轉(zhuǎn)出院，14例死亡(10.6%)，預(yù)后兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，危重癥組死亡率明顯高于非危重癥組(P<0.05)。見表6。

表6 危重癥流感組與非危重癥流感組預(yù)后比較 (n,%)

2.6 危重癥流感組危險(xiǎn)因素評(píng)估

將上述單因素比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，分析顯示咳嗽、氣促癥狀，中性粒細(xì)胞百分比高，入住ICU、基礎(chǔ)病COPD為流感患者進(jìn)展為危重癥患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表7。

表7 流感非危重型患者進(jìn)展預(yù)測的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

流感是急性傳染病，人群對(duì)流感普遍易感，每年可引起季節(jié)性流行，本研究中132例超過60歲危重癥流感患者發(fā)生在冬季(79例)，春季(28例)，夏季(10例)，秋季(15例)，冬春季節(jié)為老年危重癥病例多于其他季節(jié)，與相關(guān)研究一致[3]。老年人為流感的高發(fā)及高危人群。

本研究發(fā)現(xiàn)冠心病、COPD(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、肺結(jié)核病患者比例存在顯著性差異，且一旦感染流感病毒，發(fā)生心力衰竭、

腎功能不全、肺炎并發(fā)癥容易進(jìn)展為危重癥組流感患者，危重癥流感組死亡率明顯偏高。流感病毒感染是老年人的重要死因之一，中國一項(xiàng)基于全國流感監(jiān)測和死因監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)研究結(jié)果表明[4]，2010—2011至 2014—2015流感季節(jié)，60歲及以上老人的流感相關(guān)超額死亡數(shù)占全人群的80%，其超額死亡率顯著高于60歲以下人群(38.5/10萬人年比1.5/10萬人年)。上呼吸道感染是導(dǎo)致流感高發(fā)季節(jié)心血管事件多發(fā)，感染可誘發(fā)心血管疾病[5]。感染流感病毒后促進(jìn)動(dòng)脈壁巨細(xì)胞浸潤[6],機(jī)體反應(yīng)釋放炎癥因子，激活凝血途徑，發(fā)熱脫水，感染后白細(xì)胞、血小板聚集、釋放炎癥介質(zhì)通過多種途徑增加血液粘滯性，導(dǎo)致血栓的形成[7]，從而引發(fā)心血管事件。

本研究經(jīng)過回歸分析發(fā)現(xiàn)與非危重癥組相比，危重癥流感癥組咳嗽、氣促癥狀，中性粒細(xì)胞百分比增高，入住ICU、基礎(chǔ)病COPD為進(jìn)展為危重癥流感患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素。GOLD指南[8]和我國慢性阻塞性肺疾病專家共識(shí)[9]均明確指出呼吸道感染是導(dǎo)致穩(wěn)定期的慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要誘因之一。目前研究認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病急性加重患者存在病毒感染,且大部分為2種或2種以上病毒感染,AECOPD病毒和細(xì)菌混合感染的人數(shù)顯著增加[10]。流感病毒與呼吸道黏膜上皮接觸、侵入、復(fù)制及釋放，導(dǎo)致呼吸道上皮細(xì)胞脫落、微血管擴(kuò)張、水腫和免疫細(xì)胞浸潤[11]，最終導(dǎo)致細(xì)支氣管炎、氣道上皮廣泛受損和黏膜上皮潰瘍。同時(shí)氣道黏膜、纖毛清除能力降低[12]，氣道防御功能減低，多種病原菌入侵，產(chǎn)生IL-6(Interleukin 6 白介素6)等促炎細(xì)胞因子進(jìn)一步促進(jìn)病毒結(jié)合和進(jìn)入呼吸道上皮細(xì)胞[13]，加重氣道損傷，支氣管痙攣，臨床上表現(xiàn)為支氣管反應(yīng)性增高，咳嗽氣促癥狀加重。中性粒細(xì)胞活化通過釋放中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等酶引起慢性黏液高分泌，破壞肺實(shí)質(zhì)。成纖維細(xì)胞增生，病變吸收后可留下肺纖維化，如不規(guī)范治療可導(dǎo)致氣道重塑不可逆，加速COPD病情進(jìn)展[14]，呼吸衰竭加重，逐步需要無創(chuàng)輔助通氣、有創(chuàng)通氣，病情加重需要入住ICU治療。

流感病毒感染在COPD急性加重中起重要作用[15],需重視COPD患者病毒感染的預(yù)防和治療。奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋等神經(jīng)氨酸酶抑制劑是甲型和乙型流感的有效治療藥物，早期尤其是發(fā)病 48 h 之內(nèi)應(yīng)用抗流感病毒藥物能顯著降低流感重癥和死亡的發(fā)生率。國內(nèi)有研究報(bào)道流感病毒在AECOPD患者分離率較高，可能與流感疫苗接種率低有關(guān)[16]。接種流感疫苗是重要的公共衛(wèi)生預(yù)防舉措，可以降低流感相關(guān)呼吸循環(huán)衰竭和死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低老年人COPD進(jìn)展為危重癥流感的風(fēng)險(xiǎn)[17]。GOLD指南，我國的COPD專家共識(shí)、流感疫苗接種指南均推薦所有COPD患者接種流感疫苗。

老年流感患者因存在基礎(chǔ)病多，一旦感染容易進(jìn)展為危重癥患者，需高度重視相關(guān)高危因素。對(duì)于流感的控制要以預(yù)防為主，防治結(jié)合，加強(qiáng)在人群中宣傳流感知識(shí)，開展疫苗接種健康教育，流感流行季節(jié)減少人群聚集，公共場所注意加強(qiáng)防護(hù)，加大流感疫苗在易感人群中的普及接種。但本研究樣本量少，尚有許多不足與缺陷，尚待在今后研究工作中進(jìn)一步補(bǔ)充、修正和深入。