傅小燕，王小麗

(三亞中心醫(yī)院/海南省第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，海南 三亞 572000)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是一種臨床常見的腦血管疾病，在我國具有較高的致殘率、復(fù)發(fā)率和死亡率[1]。卒中后認(rèn)知功能障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是ACI患者常見的后遺癥之一，腦損傷的面積越大，年齡越大，時(shí)間越長，發(fā)生PSCI的風(fēng)險(xiǎn)越高，發(fā)病率高達(dá)20%-80%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。因此，早期篩查、評估ACI患者PSCI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并給予積極防治，對改善這類患者的預(yù)后具有重要意義[4-5]。目前，對于ACI患者并發(fā)PSCI的相關(guān)病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全闡明，亦無確切有效的防治方案，故探究PSCI的臨床防治靶點(diǎn)，以期從血清分子生物學(xué)方面尋找早期評估工具具有重要的臨床價(jià)值[4]。迄今為止，研究報(bào)道的多種生物標(biāo)記物并沒有顯示出對ACI患者并發(fā)PSCI評估的最佳敏感性和特異性[6]。研究表明，卒中后血管內(nèi)皮損傷所致的血腦屏障功能障礙可能是ACI患者并發(fā)PSCI的重要病理生理過程之一，內(nèi)皮損傷相關(guān)生物標(biāo)志物可能與PSCI的發(fā)生密切相關(guān)[6-7]。血管細(xì)胞黏附分子-1(vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1)是免疫球蛋白家族成員之一，主要由內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，負(fù)責(zé)細(xì)胞黏附過程[8]；此外，血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1(platelet endothelial cell adhesion molecule-1，PECAM-1)是一種在內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞上高度表達(dá)的黏附分子，其通過調(diào)節(jié)血小板活化和介導(dǎo)白細(xì)胞的跨內(nèi)皮遷移，從而維持血管系統(tǒng)的完整性[9]。然而，目前有關(guān)血清VCAM-1、PECAM-1與ACI患者并發(fā)PSCI關(guān)系的研究較少，故本研究分析血清VCAM-1、PECAM-1水平與ACI患者并發(fā)PSCI的相關(guān)性，并評估其診斷效能，以期為臨床評估PSCI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供更多的理論依據(jù)，便于指導(dǎo)PSCI的早期防治。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2019年1月—2021年7月三亞中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的200例ACI患者作為研究對象，其中男性122例、女性78例，年齡50-83歲，平均年齡(68.91±7.75)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①起病至住院時(shí)間≤24 h；②年齡≥18周歲；③首次診斷為ACI，并符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或DWI-MRI證實(shí)[1]；④入院時(shí)患者未昏迷，并同意參與研究；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在占位性病變、腦出血等其他腦實(shí)質(zhì)疾病者；②發(fā)病時(shí)伴有各種急、慢性創(chuàng)傷或感染者；③嚴(yán)重器官衰竭或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者；④入院前已有明確的精神疾病、額顳葉變性、阿爾茨海默病等影響認(rèn)知功能的其他疾病者；⑤伴有自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者的患者；⑥不配合進(jìn)行認(rèn)知功能測評者。參與研究的患者均告知研究目的與用途，并簽署知情同意書；研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)三亞中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料收集 收集所有受試者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、 既往疾病史(包括糖尿病、高血壓病等病史)以及入院時(shí)基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分。

1.2.2血清VCAM-1、PECAM-1的檢測 在接受治療前采集受試者外周靜脈血5 ml，并送至中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行離心(離心半徑8 cm，3 000 r/min)15 min后，取上清液保存于-70℃醫(yī)用冰箱待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)測定血清VCAM-1、PECAM-1水平，ELISA 試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.2.3認(rèn)知功能評估 在入院后接受治療前由經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的研究人員采用簡明精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination scale，MMSE)在安靜清醒狀態(tài)下對ACI患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估。MMSE量表共30項(xiàng)題目，包括注意力、計(jì)算力、時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、視空間、即刻記憶、延遲記憶等方面；每項(xiàng)題目回答正確計(jì)1分，不知道或回答錯誤計(jì)0 分；MMSE量表總分為30分，MMSE評分≥27分評為認(rèn)知功能正常、MMSE評分<27分評為認(rèn)知功能障礙[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較兩組性別分布、BMI、吸煙率、飲酒率和伴高血壓比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PSCI組年齡、伴糖尿病比例、NIHSS評分明顯高于認(rèn)知功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組血清VCAM-1、PECAM-1水平及MMSE評分比較

PSCI組血清VCAM-1、PECAM-1水平明顯高于認(rèn)知功能正常組，MMSE評分明顯低于認(rèn)知功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清VCAM-1、PECAM-1水平及MMSE評分比較

2.3 血清VCAM-1、PECAM-1水平與MMSE評分的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清VCAM-1、PECAM1水平分別與MMSE評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.590，P<0.001；r=-0.713，P<0.001)。見圖1。

圖1 血清VCAM-1(圖1A)、PECAM-1(圖1B)水平與MMSE評分分布散點(diǎn)圖

2.4 ACI患者并發(fā)PSCI影響因素的多因素Logistic回歸分析以是否并發(fā)PSCI為因變量，以單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、NIHSS評分、VCAM-1、PECAM-1是ACI患者并發(fā)PSCI的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 ACI患者并發(fā)PSCI影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 血清VCAM-1、PECAM-1對ACI患者并發(fā)PSCI的診斷價(jià)值ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清VCAM-1、PECAM-1診斷ACI患者并發(fā)PSCI的AUC分別為0.832、0.821，均大于0.7。見圖2、表4。

表4 血清VCAM-1、PECAM-1對ACI患者并發(fā)PSCI的診斷價(jià)值

圖2 血清VCAM-1、PECAM-1診斷ACI患者并發(fā)PSCI的ROC曲線圖

3 討論

目前，隨著腦血管診療技術(shù)的快速發(fā)展和卒中綠色通道的開通，ACI患者急性期的病死率逐漸下降。然而，許多病人仍然存在與卒中相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,明顯降低這類患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率[1-3]。Shin等[11]在一項(xiàng)大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，7 459名首次腦卒中患者中3 176例患者存在不同程度的認(rèn)知功能下降，PSCI發(fā)生率高達(dá)42.6%，且發(fā)病年齡偏于年輕化。本研究共納入200例ACI患者,根據(jù)MMSE評分，其中79例患者出現(xiàn)不同程度認(rèn)知障礙，PSCI發(fā)生率為39.50%，與上述研究結(jié)果基本一致。因此，PSCI在腦卒中患者具有較高的發(fā)生率，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。目前，PSCI尚無有效的治療方法，故探究影響PSCI發(fā)生的相關(guān)因素對早期發(fā)現(xiàn)可逆性危險(xiǎn)因素，并指導(dǎo)治療，對改善這類病人的預(yù)后具有重要的臨床意義[5-6]。既往研究顯示，年齡增長、基線NIHSS評分升高是發(fā)生PSCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果基本一致[2-3，11]。此外，本研究亦發(fā)現(xiàn)，ACI并發(fā)PSCI患者血清VCAM-1、PECAM-1表達(dá)異常升高，且與MMSE評分呈顯著負(fù)相關(guān)，其水平升高是ACI患者并發(fā)PSCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，提示血清VCAM-1、PECAM-1水平與ACI患者并發(fā)PSCI密切相關(guān)。

ACI患者并發(fā)PSCI的相關(guān)病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全明確，卒中后炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮活化和損傷等誘導(dǎo)的血腦屏障功能障礙可能在PSCI的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[6]。血管內(nèi)皮分布于血管壁內(nèi)層，其屏障功能由細(xì)胞間緊密連接和黏附連接蛋白調(diào)控，其中細(xì)胞黏附分子通過激活白細(xì)胞募集和組織炎癥來調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能，已成為反映血管內(nèi)皮損傷潛在的生物標(biāo)志物[12]。VCAM-1是細(xì)胞黏附分子家族成員之一，主要發(fā)揮介導(dǎo)炎癥細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合并轉(zhuǎn)移到附近組織的細(xì)胞黏附作用[8]。研究顯示，VCAM-1通常在白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞膜上低度表達(dá)，缺血和/或缺血再灌注性腦損傷所誘發(fā)炎癥反應(yīng)可促進(jìn)VCAM-1的大量表達(dá)并以可溶性形式釋放，通過其表面受體介導(dǎo)被炎癥介質(zhì)激活的白細(xì)胞和其他炎癥細(xì)胞向損傷部位跨內(nèi)皮遷移，由此引起缺血損傷演變?yōu)檠装Y損傷[13]。在本研究中，ACI并發(fā)PSCI患者血清VCAM-1水平明顯升高，且與MMSE評分呈顯著負(fù)相關(guān)，說明血清VCAM-1水平反映了血管內(nèi)皮活化和炎癥反應(yīng)的程度，其介導(dǎo)白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用的級聯(lián)激活是ACI患者發(fā)生血管、神經(jīng)組織再損傷和隨后并發(fā)PSCI的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；此外，VCAM-1活化和表達(dá)增加可進(jìn)一步誘發(fā)腦血管內(nèi)皮屏障受損和血管通透性增加，造成腦組織細(xì)胞水腫加重，導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化[14]。因此，血清VCAM-1水平的越高，ACI患者并發(fā)PSCI的風(fēng)險(xiǎn)越高。

PECAM-1是一種高糖基化免疫球蛋白樣膜受體，也屬于細(xì)胞黏附分子家族的成員之一，主要由白細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，在內(nèi)皮細(xì)胞間連接處高度富集，通過其胞外結(jié)構(gòu)域介導(dǎo)細(xì)胞間的相互作用形成內(nèi)皮細(xì)胞的緊密屏障，并作為一種信號黏附分子通過控制跨內(nèi)皮細(xì)胞遷移的最終步驟在血管生物學(xué)中具有多種作用，包括血小板激活、血栓形成、血管生成、內(nèi)皮細(xì)胞對剪切應(yīng)力的反應(yīng)、白細(xì)胞跨內(nèi)皮遷移等，其在心腦血管疾病中的作用受到廣泛的關(guān)注[9]。最近，Winneberger等[15]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在缺血性腦卒中小鼠模型中，血清PECAM-1水平升高，并通過控制中性粒細(xì)胞的跨內(nèi)皮遷移在腦組織細(xì)胞缺血性損傷、腦組織免疫細(xì)胞浸潤和遲發(fā)性腦萎縮中發(fā)揮重要作用；此外，PECAM-1阻斷劑可通過抑制卒中后神經(jīng)炎癥和減少缺血性腦損傷改善小鼠卒中嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，ACI并發(fā)PSCI患者血清PECAM-1水平明顯升高，且與MMSE評分呈顯著負(fù)相關(guān)，提示ACI并發(fā)PSCI患者存在血管內(nèi)皮活化和損傷。其機(jī)制可能是PECAM-1在缺血和/或缺血再灌注性腦損傷所誘發(fā)炎癥反應(yīng)的強(qiáng)烈刺激下，造成PECAM-1胞外結(jié)構(gòu)域被切割并脫落到血漿中，從而中斷了抑制性細(xì)胞信號，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞失控活化，除促進(jìn)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間相互作用和介導(dǎo)白細(xì)胞跨內(nèi)皮細(xì)胞遷移外，PECAM-1還大量聚集在內(nèi)皮細(xì)胞間連接處，維持和恢復(fù)內(nèi)皮通透性屏障；故ACI患者病情越重，炎癥反應(yīng)越強(qiáng)烈，為了保證機(jī)體能夠正常應(yīng)對以上刺激的變化則需要激活更多PECAM-1[16]。

此外，本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清VCAM-1、PECAM-1診斷ACI患者并發(fā)PSCI的AUC分別為0.832、0.821，均大于0.7。說明血清VCAM-1、PECAM-1水平在鑒別ACI患者是否并發(fā)PSCI中具有一定的臨床價(jià)值。

綜上所述，ACI并發(fā)PSCI患者血清VCAM-1、PECAM-1表達(dá)異常升高，且二者對PSCI具有較高診斷價(jià)值，可作為臨床診療PSCI的重要依據(jù)。本研究的不足之處在于本研究為單中心研究，樣本量相對較小且剔除了部分不符合研究標(biāo)準(zhǔn)患者，不排除存在選擇性偏倚的可能性。因此，本研究結(jié)果尚需大規(guī)模多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。