范燕賓,李雪博，程 帥，孫 運(yùn)，陳豐毅

(鄭州市第七人民醫(yī)院 心內(nèi)一科,河南 鄭州 450000)

冠心病是心血管科常見疾病，早期癥狀不明顯，診斷較為困難[1]。選擇性冠狀動(dòng)脈造影是確診冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是具有創(chuàng)傷，不易進(jìn)行重復(fù)檢查，多排螺旋CT血管成像檢查的成功率及圖像質(zhì)量近年來顯著提升，通過重建技術(shù)可以提高解剖結(jié)構(gòu)和病灶顯示的清晰度，血清學(xué)指標(biāo)在冠心病研究中應(yīng)用越來越廣泛，GGT可以反映肝功能狀況，可以通過體內(nèi)氧化應(yīng)激引發(fā)炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮功能紊亂，在動(dòng)脈粥樣硬化形成中具有重要作用。AnxA1屬于炎癥調(diào)控蛋白，在炎癥代謝產(chǎn)物、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附過程中具有重要意義[2]。目前對(duì)于血清AnxA1、GGT聯(lián)合CT冠狀動(dòng)脈成像在無典型癥狀冠心病診斷效能方面報(bào)道較少，本研究旨在為臨床提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月在鄭州市第七人民醫(yī)院就診的無典型癥狀冠心病患者92例，其中男性60例，女性32例；年齡34-68歲，平均年齡(55.40±9.92)歲；體重指數(shù)20.20-26.40 kg/m2，平均體重指數(shù)(23.80±3.12)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心電圖顯示有心肌缺血表現(xiàn)；(2)無胸痛、胸悶等癥狀；(3)行CTA及冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查，且檢查間隔時(shí)間不超過2周；(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心臟瓣膜病等其他心臟疾?。?2)有造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、肝腎功能障礙等其他嚴(yán)重疾病。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

抽取患者空腹靜脈血3 ml，離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定AnxA1濃度，采用電化學(xué)分析法測(cè)定GGT濃度，檢測(cè)儀為7600i全自動(dòng)生化分析儀(日本，日立)，試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供。

1.3 CTA檢查

Lightspeed VCT-XT64層螺旋 CT(美國(guó)，GE)，管電壓：120 kV，管電流：350-450 mA，層厚：0.625 mm，掃描準(zhǔn)直器寬度：64×0.625 mm，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間：0.40 s/圈，矩陣：512×512。對(duì)比劑選擇碘普羅胺(北海北陸藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，370 mgI/mL)，總量50-90 ml，流率5 ml/s，掃描前5 min患者常規(guī)含服硝酸甘油2.5-5.0 mg。

1.4 CAG檢查

Integris CV-12型造影機(jī)(荷蘭，飛利浦)，股動(dòng)脈穿刺后置入6F造影導(dǎo)管，對(duì)比劑為碘海醇(北海北陸藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，350 mgl/ml)，選取6個(gè)體位投照左冠狀動(dòng)脈，2個(gè)體位投照右冠狀動(dòng)脈，顯示直徑最狹窄的投照角度作為狹窄程度判斷的依據(jù)，同時(shí)記錄血管內(nèi)徑情況。采用Gensini法對(duì)患者冠脈情況進(jìn)行評(píng)估，總分≤24分為輕度狹窄、25-49分為中度狹窄、≥50分為重度狹窄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 CAG檢查結(jié)果

經(jīng)CAG檢查確診，輕度狹窄患者62例，中度狹窄患者30例，無重度狹窄患者；輕度和中度狹窄患者年齡、性別、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 輕度和中度狹窄患者臨床資料比較

2.2 CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄情況

CTA診斷患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度與CAG結(jié)果Kappa值為0.491，P<0.05，一致性低，CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度準(zhǔn)確性為76.09%，見表2。

表2 CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度結(jié)果

2.3 輕度和中度狹窄患者血清AnxA1、GGT水平比較

中度狹窄患者血清AnxA1、GGT水平明顯高于輕度狹窄患者(P<0.05)。見表3。

表3 輕度和中度狹窄患者血清AnxA1、GGT水平比較

2.4 血清AnxA1、GGT水平診斷狹窄程度價(jià)值

血清AnxA1、GGT水平診斷中度狹窄程度的AUC值分別為0.684(95%CI:0.617-0.738)、0.875(95%CI：0.726-0.931)，P<0.05。見表4。

表4 血清AnxA1、GGT水平診斷狹窄程度價(jià)值分析

2.5 血清AnxA1、GGT水平聯(lián)合CTA診斷狹窄程度價(jià)值

血清AnxA1、GGT水平聯(lián)合CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度與CAG結(jié)果Kappa值為0.765，P<0.05，一致性好，聯(lián)合診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度準(zhǔn)確性為89.13%，見表5。聯(lián)合診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度AUC值分別為0.897(95%CI:0.816-0.943)，靈敏度87.10%，特異度93.33%，P<0.05。

表5 血清AnxA1、GGT水平聯(lián)合CTA診斷狹窄程度價(jià)值結(jié)果

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，采取選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、溶栓治療已成為冠心病診療主要手段，但冠心病的發(fā)病率、死亡率仍增長(zhǎng)明顯[3]。目前對(duì)于無癥狀冠心病患者的檢查特異性較低，影像學(xué)和血清學(xué)標(biāo)志物可以檢測(cè)和確定臨床公認(rèn)的心肌梗死的存在和范圍，但是對(duì)于無癥狀冠心病敏感性和特異性尚未明確[4-5]。常規(guī)冠脈造影檢查是目前臨床上診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但它僅能提供二維圖像，不能顯示冠脈與周圍心肌的關(guān)系，也無法顯示管腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)，不能準(zhǔn)確評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性，同時(shí)作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，存在著損傷大、花費(fèi)高、技術(shù)要求高、并發(fā)癥嚴(yán)重等缺點(diǎn)[6-7]。還有學(xué)者報(bào)道冠狀動(dòng)脈造影檢查假陰性較高，一般彌漫性病變，考慮可能是正常血管受動(dòng)脈粥樣硬化影響，導(dǎo)致作為衡量管腔狹窄程度的標(biāo)尺可靠性不強(qiáng)[8]。本研究中CAG檢查發(fā)現(xiàn)，其中輕度狹窄患者62例，中度狹窄患者30例，無重度狹窄患者，并以此作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析了CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的價(jià)值。

多層螺旋CT不僅能較準(zhǔn)確的評(píng)估冠脈狹窄程度，還可以較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠脈斑塊的性質(zhì)、程度、范圍[9]。本研究采用CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)現(xiàn)與CAG結(jié)果比較一致性低，CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度準(zhǔn)確性為76.09%，提示單一CTA診斷無癥狀冠心病患者冠脈狹窄程度方面診斷效能一般?？紤]CTA檢查對(duì)于冠脈遠(yuǎn)段血管及分支小血管顯示不夠理想，一方面是由于CTA空間分辨率仍不如CAG，另一方面CTA雖然通過多時(shí)相觀察冠狀動(dòng)脈收縮與舒張，但直觀性較差，且部分冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)由于造影劑充盈效果差異，無法清晰顯影細(xì)小分支[10]。

血清學(xué)指標(biāo)一直臨床重要的監(jiān)測(cè)冠心病指標(biāo)，本研究選取了AnxA1、GGT作為觀察指標(biāo)，膜聯(lián)蛋白A1是鈣依賴磷脂結(jié)合蛋白超家族成員之一，膜聯(lián)蛋白A1可以同磷脂酶A2氨基末端肽結(jié)合，激活中性粒細(xì)胞甲?；氖荏w可以抑制跨內(nèi)皮的過程，導(dǎo)致膜聯(lián)蛋白A1與血管細(xì)胞黏附分子-1競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合整合素α4β1，可以抑制單核細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附過程，參與冠心病發(fā)生早期炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)過程[11-12]。GGT則是氧化應(yīng)激反應(yīng)標(biāo)記物，也是水解抗氧化物-谷胱甘肽關(guān)節(jié)酶之一，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過程中GGT可以參與形成，對(duì)心血管的損傷主要通過氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的氧自由基吸附于LDL-C，隨LDL-C攜帶進(jìn)入血管損傷部位，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊形成[13-14]。GGT促進(jìn)氧化應(yīng)激后形成活性氧簇不僅具有趨化作用，促進(jìn)LDL-C進(jìn)入內(nèi)皮下間隙，還可促進(jìn)與炎癥有關(guān)的產(chǎn)物形成，而且研究發(fā)現(xiàn)血清 GGT與 C 反應(yīng)蛋白密切相關(guān)，參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激及改變血管內(nèi)皮功能狀態(tài)，進(jìn)一步加深對(duì)冠脈的損傷[15]。本研究中，中度狹窄患者血清AnxA1、GGT水平明顯高于輕度狹窄患者，提示無癥狀冠心病患者冠脈狹窄程度越重，AnxA1、GGT水平越高，而且通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血清AnxA1、GGT水平診斷中度狹窄程度的ROC曲線下面積分別為0.684和0.875，具有一定靈敏性和特異性。

通過分析血清AnxA1、GGT水平聯(lián)合CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度與CAG結(jié)果Kappa值為0.765，一致性好。且聯(lián)合診斷具有較大的AUC值，說明聯(lián)合診斷在冠狀動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

綜上述所，血清AnxA1、GGT與無典型癥狀冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度有一定關(guān)系，聯(lián)合CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度有較好的價(jià)值。