席愛萍，李 欣，劉可心,許巖麗，桂艷紅，王 珅*

(1.河北工程大學(xué) a.附屬醫(yī)院;b.醫(yī)學(xué)院，河北 邯鄲 056002；2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院)

圍絕經(jīng)期是每個女性都必將經(jīng)歷的生理過程，同時也是心血管疾病(CVD)高發(fā)的時期[1]。處于這一階段的婦女，因卵巢功能出現(xiàn)衰退跡象，雌性激素分泌逐漸減少，女性的抗氧化和脂代謝能力出現(xiàn)異常，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)會增高[2]。近年來，國內(nèi)CVD發(fā)病率持續(xù)攀升，其中動脈粥樣硬化性CVD(ASCVD)更是導(dǎo)致絕經(jīng)期女性死亡的主要原因[3-4],因此早期識別ASCVD，及時干預(yù)，對于減少ASCVD事件有重要意義。ASCVD前期變化即為血管功能障礙，目前臨床常用檢測指標(biāo)包括臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度( baPWV)、臂踝血壓指數(shù)(ABI)，具有無創(chuàng)便捷的優(yōu)點(diǎn)；而同型半胱氨酸(Hcy)、脂蛋白[Lp(a)]則是較常見的血清標(biāo)記物。目前關(guān)于圍絕經(jīng)期女性ASCVD事件的相關(guān)研究已有報(bào)道[5-6]。本研究旨在分析圍絕經(jīng)期女性baPWV、ABI、Hcy、Lp(a)與ASCVD事件的相關(guān)性，并建立相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，為ASCVD事件的有效防治提供有效的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2021年7月到2021年10月體檢的1000例圍絕經(jīng)期女性，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于40歲，月經(jīng)不規(guī)律、閉經(jīng)在1年以內(nèi)；②對研究了解知情，同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)正常；②肝腎疾??；③既往有降壓、降脂藥服用史；④自身免疫性疾病；⑤繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；⑥惡性腫瘤。根據(jù)是否發(fā)生ASCVD分為ASCVD組和非ASCVD組，本次研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 資料收集詢問并收集所有研究對象的年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病、高血壓、高血脂及冠心病、月經(jīng)史、煙酒史等一般資料，記錄所有對象的飲食習(xí)慣如谷物、膳食纖維攝入，以及久坐、運(yùn)動情況等。

1.3 觀察指標(biāo)①baPWV、ABI：囑咐受試者仰臥靜息 15 min，四肢同時測量血壓，采用全自動動脈硬化測定儀(VP2000,日本歐姆龍)進(jìn)行檢測，通過自動波形分析儀記錄肱動脈和脛前動脈的波形，根據(jù)傳遞時間和傳遞距離計(jì)算出 baPWV，根據(jù)脛后動脈收縮壓與肱動脈收縮壓之比計(jì)算出ABI，此計(jì)算由儀器自動完成；②Hcy、Lp(a)：受試者入組后次日清晨抽取肘靜脈血4 ml，使用全自動生化分析儀(TBA2000FR,日本東芝)采用膠乳免疫比濁法檢測Lp(a)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Hcy水平。③所有受試者接受頸動脈彩超檢查，采用彩色多普勒超聲儀(HD11型,飛利浦公司)檢測頸動脈內(nèi)中膜厚度(cIMT)，受試者取仰臥位，置超聲探頭(7MHz)于頸前氣管外側(cè)，觀察雙側(cè)頸動脈、分叉處和頸內(nèi)動脈的圖像，血液至內(nèi)膜界面為第一界面，中膜至外膜界面為第二界面，兩界面之間的垂直距離即為cIMT。

2 結(jié)果

2.1 圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生ASCVD事件的單因素分析結(jié)果顯示，ASCVD組與非ASCVD組的年齡、久坐、谷物、膳食纖維攝入情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ASCVD組的體質(zhì)指數(shù)、baPWV、Hcy、Lp(a)、cIMT水平和合并糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病和煙酒史占比均高于非ASCVD組，ABI低于非ASCVD組(P<0.05)，見表1。

表1 圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生ASCVD事件的單因素分析

2.2 圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生ASCVD事件的多因素分析利用Logistics回歸對篩選出的10個因素，進(jìn)行多因素分析。結(jié)果表明，cIMT(OR=1.618)、Hcy(OR=1.454)、baPWV(OR=1.346)是影響圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生ASCVD事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生ASCVD事件的多因素分析

2.3 ASCVD組baPWV、ABI、Hcy、Lp(a)與cIMT的相關(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)分析，ASCVD組的baPWV、Hcy、Lp(a)與cIMT呈正相關(guān)，ABI與cIMT呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 ASCVD組baPWV、ABI、Hcy、Lp(a)與cIMT的相關(guān)性

2.4 圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生ASCVD事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型建立根據(jù)2.2多因素分析結(jié)果，得到圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型為LogP=28.911+0.481×cIMT+0.374×Hcy+0.297×baPWV。

2.5 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型擬合程度檢驗(yàn)和預(yù)測效能分析對該風(fēng)險(xiǎn)模型行Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，Hosmer-Lemeshowχ2=6.511，P=0.482(P>0.05)，提示該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型擬合程度良好。另外根據(jù)前述相關(guān)結(jié)果，生成該模型的預(yù)測值，可知其AUC為0.795(95%CI：0.696-0.874)，對應(yīng)敏感度和特異度分別為64.10%和87.76%，見圖1。

圖1 圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的ROC曲線

3 討論

圍絕經(jīng)期婦女因缺乏雌性激素保護(hù)作用，增加了發(fā)生ASCVD事件的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明絕經(jīng)是AS-CVD事件發(fā)生與病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-8]。而ASCVD起病急、致死率、致殘率高，隨著近年來社會發(fā)展迅猛、生活節(jié)奏快以及工作壓力大等原因，不少女性有過早進(jìn)入圍絕經(jīng)期的趨勢[9-10]。因此，積極防治ASCVD事件尤為重要。

研究顯示[11]，女性雌激素水平和心血管事件相關(guān)危險(xiǎn)因素存在線性相關(guān)。本次研究顯示，非ASCVD組婦女的體質(zhì)指數(shù)、baPWV、血清Hcy、Lp(a)水平均低于ASCVD組，ABI值高于ASCVD組，同時兩組之間的糖尿病、高血壓、冠心病、高血脂和煙酒史也存在明顯差異。這一結(jié)果提示baPWV、ABI、Hcy、Lp(a)與糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病和煙酒史可能是圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生ASCVD事件的影響因素[12]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，cIMT(OR=1.618)、Hcy(OR=1.454)、baPWV(OR=1.346)是圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生ASCVD事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這提示高baPWV值、高Hcy和cIMT水平的圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生ASCVD事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)對這幾類婦女進(jìn)行密切關(guān)注，盡早篩查，實(shí)施有效干預(yù)，以期減少ASCVD事件發(fā)生。分析原因，推測是AS早期會降低動脈彈性，硬化時脈搏波傳導(dǎo)速率明顯加快，baPWV反映外周動脈的彈性狀態(tài)，高水平提示動脈可能存在一定粥樣硬化[13]；作為腺苷蛋氨酸酶水解后的產(chǎn)物，Hcy水平上調(diào)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，引發(fā)血管功能障礙；有研究表明[14]高水平Hcy與頸動脈狹窄、斑塊形成有明顯相關(guān)，也是腦卒中的危險(xiǎn)因素。但也有報(bào)道認(rèn)為[15]高Hcy在心血管疾病的預(yù)測作用尚存爭議，有研究[16]認(rèn)為無法證明高Hcy是卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因?yàn)榻^經(jīng)后女性補(bǔ)充葉酸后能較好降低Hcy水平，但卻無法阻止頸動脈內(nèi)膜增厚的發(fā)展。因此，本研究需進(jìn)行多中心、多地區(qū)樣本分析，深入探討其關(guān)系。

另一方面，研究還發(fā)現(xiàn)，ASCVD組baPWV、Hcy、Lp(a)與cIMT呈正相關(guān)，ABI與cIMT呈負(fù)相關(guān)，且r值分別為0.528、-0.690、0.587、0.462，這說明baPWV、ABI、Hcy、Lp(a)與cIMT的相關(guān)性良好。而cIMT被認(rèn)為是ASCVD的高危因素，近幾年有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)Hcy、超敏C反應(yīng)蛋白及baPWV均與冠心病患者的冠脈病變程度呈正相關(guān)[17]；最新一項(xiàng)報(bào)道則表示Lp(a)是急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]，同時與冠心病患者的Gensini評分呈正相關(guān)。這些均說明baPWV、ABI、Hcy、Lp(a)與心血管事件的具有較好的相關(guān)性，而本研究則認(rèn)為，圍絕經(jīng)期婦女的baPWV、ABI、Hcy、Lp(a)與ASCVD事件相關(guān)性較強(qiáng)，可作為臨床篩查的有效指標(biāo)。最后，本研究中按照Logistics回歸分析情況，構(gòu)建了圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，結(jié)果顯示模型方程擬合效果優(yōu)異，校準(zhǔn)度較好；并且模型預(yù)測圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.795，提示該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型能夠有效預(yù)測圍絕經(jīng)期婦女是否發(fā)生發(fā)生ASCVD，臨床醫(yī)護(hù)人員可依照該模型對圍絕經(jīng)期婦女實(shí)施有效地風(fēng)險(xiǎn)評估，采取積極地干預(yù)措施，進(jìn)而較好實(shí)現(xiàn)早預(yù)測、早預(yù)防的目的，以期減少圍絕經(jīng)期婦女ASCVD的發(fā)生率。

綜上所述，baPWV、ABI、Hcy、Lp(a)與cIMT具有較好的相關(guān)性，baPWV、cIMT、Hcy是圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生ASCVD事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究建立的圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，具備一定的預(yù)測效能，應(yīng)針對該模型進(jìn)行有效篩查，對于ASCVD的防治有較重要的臨床意義。本研究尚存不足之處，未對絕經(jīng)后與正常月經(jīng)婦女進(jìn)行對照分析，這有待于今后深入探討。