吳 云,吳 斌,鄭石林,周 浪,譚一清

(武漢市第三醫(yī)院 放射介入科,湖北 武漢 430074)

慢性腎衰竭(CRF)是指各種原因造成的機體慢性進行性腎實質(zhì)損害，以全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，隨著心血管疾病、糖尿病、腎臟疾病發(fā)病率的逐漸增高，CRF患者也逐漸增多[2]。腎臟移植和透析是治療CRF患者的有效方法，但由于可供腎源有限，絕大部分CRF患者難以獲得腎臟移植的機會，需要進行長期的持續(xù)性血液透析治療以延長生命、改善生活質(zhì)量[3]。肺部感染是持續(xù)性血液透析治療的并發(fā)癥之一，易對患者心肺功能造成損害，嚴重時甚至可引起患者死亡。但并發(fā)肺部感染的CRF持續(xù)性血液透析患者早期癥狀和體征并不典型，痰培養(yǎng)檢測時間較長，導致臨床診斷漏診、誤診率較高，使患者錯過最佳治療時機[4]。因此，探索一種高效診斷方式對改善并發(fā)肺部感染的CRF持續(xù)性血液透析患者預后尤為重要。多層螺旋CT(MSCT)是一種可同時獲得多個層面圖像數(shù)據(jù)的成像系統(tǒng)，通過各種后處理技術(shù)，能夠顯示肺內(nèi)病變的特征，是肺部疾患的最佳影像學檢查方法[5]。本研究通過探討MSCT對慢性腎衰竭持續(xù)性血液透析患者肺部感染的診斷價值，為提高CRF持續(xù)性血液透析患者肺部感染的診斷準確率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月-2020年12月在武漢市第三醫(yī)院接受診治的60例確診為CRF持續(xù)性血液透析合并肺部感染患者的臨床資料。比較患者胸部CT征象及分布特征。男44例，女16例，年齡18-65歲，平均年齡(47.62±5.45)歲。納入標準：①行持續(xù)性血液透析的CRF患者；②均經(jīng)臨床癥狀、體征、檢查等確診為肺部感染患者；③CT掃描資料及臨床病歷資料完整患者。排除標準：①存在嚴重心、腎、肝等重要臟器疾病的患者；②具有CT檢查禁忌癥的患者；③MSCT圖像資料質(zhì)量較差者；④行CT檢查前接受肺部感染相應治療者。

肺部感染診斷標準[6]：①發(fā)熱、咳痰、胸悶、呼吸困難等臨床下呼吸道感染癥狀；②影像學有肺部感染表現(xiàn)；③病原學檢查(包括血、痰、咽拭子的細菌和真菌培養(yǎng)、病毒抗體檢測)陽性。

1.2 方法及指標

1.2.1CT檢查 采用64層螺旋CT掃描儀(西門子Definition AS)對患者胸部進行掃描，患者取平臥位，屏氣呼吸，自呼氣末掃描，自肺尖掃描至肺底，將平掃與增強掃描層的厚度定為2 mm，間距2.0 mm，螺距為0.984∶1。經(jīng)常規(guī)掃描后，采用80 ml碘佛醇對比劑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，50 ml：33.9 g)對患者進行肘靜脈高壓注射，注射速率為3.0 ml/s，在注射20-30 s行動脈期掃描，70-80 s行門靜脈期掃描，120-130 s行平衡期掃描。掃描完畢后將圖像送至工作站行矢狀面多平面重建重組、薄層重組以及橫軸面、冠狀面及處理。采集肺窗(窗寬1300-1500 HU，窗位-350～-550HU)和縱隔窗(窗寬340-360 HU，窗位40-70 HU)圖像。

1.2.2圖像分析 由2名具有超過5年閱片經(jīng)驗的影像科醫(yī)師進行獨立閱片分析CT征象，對檢查結(jié)果進行判斷，若二者診斷結(jié)果不一致，則由第3名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師共同判定。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 不同病原體肺部感染的構(gòu)成比

CRF持續(xù)性血液透析患者肺部感染病原體感染類型有細菌感染、巨細胞病毒感染、真菌感染、混合感染以及致病源不明確感染，其中混合感染發(fā)生率最高(35%)，其次為細菌感染(25%)，見表1。

表1 患者不同病原體肺部感染的構(gòu)成比

2.2 各種類型肺部感染CT表現(xiàn)

磨玻璃影、網(wǎng)狀或線樣影在CRF持續(xù)性血液透析患者各類病原體所致肺部感染中均可見，且多呈彌漫型分布，兩者多共存出現(xiàn)。除巨細胞病毒感染患者未見實變外，其余各類病原體所致肺部感染患者均可出現(xiàn)實變影。結(jié)節(jié)在各類病原體感染患者中均可出現(xiàn)，以小葉中心結(jié)節(jié)、隨機分布結(jié)節(jié)為主，淋巴管周圍結(jié)節(jié)出現(xiàn)較少，見表2。

表2 患者各種類型肺部感染CT表現(xiàn) (例)

2.3 3種CT技術(shù)中各征象顯示的比較

MSCT影像圖像的結(jié)節(jié)征象顯示率明顯高于常規(guī)CT和高分辨率CT(P<0.05)，其他征象3種CT技術(shù)顯示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但有助于病灶范圍顯示，見表3。

表3 3種CT征象顯示比較(個)

3 討論

CRF患者病情發(fā)展到終末期時，機體腎功能僅有正常功能的10%-15%，不能維持正常代謝功能，易出現(xiàn)出現(xiàn)一系列的臨床綜合癥狀[7]。持續(xù)性血液透析是維持CRF終末期患者生命的主要治療措施，但由于CRF患者機體常伴隨代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，導致其免疫功能低下，容易發(fā)生各種感染，其中肺部感染是CRF持續(xù)性血液透析患者最為常見的感染類型[8]。肺部感染多由病毒、細菌或真菌侵襲所致，治療不及時易導致CRF患者原發(fā)病情加重，因此早診斷、早治療對改善該病患者預后至關(guān)重要[9]。MSCT是一種電子斷層掃描技術(shù)，具有極高的密度分辨率和空間分辨率，配合強大的后處理軟件技術(shù)進行各種精確和直觀的后處理，能夠多方位立體顯示病變支氣管及肺部的微細結(jié)構(gòu)變化，從而在肺部各種疾病的診斷中體現(xiàn)出重要的價值[10-11]。CRF持續(xù)性血液透析患者肺部感染的CT表現(xiàn)比較復雜，并存多種征象，包括結(jié)節(jié)或腫塊影、磨玻璃影、網(wǎng)狀或線樣影、實變、胸膜增厚影等，常以一種或者兩種征象為主，同時合并其它征象。

磨玻璃影是指肺密度增高但不遮蓋原有血管的磨玻璃淡片影，無特異性，常與其他征象如小葉間隔增厚、纖維化、結(jié)節(jié)、實變等聯(lián)合應用參考，以縮小診斷范圍[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，巨細胞病毒和真菌感染的患者中磨玻璃影均呈彌漫型，而細菌、混合感染中彌漫型磨玻璃影所占比例較高。這可能是因為CRF持續(xù)性血液透析患者由于體液和細胞免疫功能均低下，炎性滲出較少，因此肺部感染患者磨玻璃影多呈兩肺彌漫型，大片局灶型較為少見。

實變影是指遮蓋血管影的肺密度增髙的影像學表現(xiàn)，主要由致病菌感染機體，導致肺部組織實質(zhì)或間質(zhì)炎性滲出所致，如大葉性肺炎患者影像學多表現(xiàn)為肺大葉實變影[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CRF持續(xù)性血液透析患者肺部感染中混合感染、真菌感染、細菌感染出現(xiàn)實變影相對較多，且多發(fā)、單發(fā)、斑片狀、節(jié)段型實變影均有，而巨細胞病毒感染患者中未見實變影的征象。這可能是因為混合感染、真菌感染、細菌感染患者主要以炎癥細胞炎性滲出為病理表現(xiàn)，而病毒感染炎性滲出較輕。

網(wǎng)狀或線樣影是指影像片表現(xiàn)中無數(shù)交錯的線樣影組成網(wǎng)格狀或狹長細線樣密度影，無特異性，通常伴隨其它征象共同出現(xiàn)，主要由致病菌感染機體，導致肺部組織實質(zhì)或間質(zhì)炎性滲出所致[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，混合感染、真菌感染、巨細胞病毒感染、細菌感染患者中均可出現(xiàn)網(wǎng)狀或線樣影，且多呈彌漫型。

結(jié)節(jié)指肺部散在分布的密度比較一致、類圓形的邊緣清晰的軟組織密度灶影。研究發(fā)現(xiàn)，CT影像片中結(jié)節(jié)的大小、分布、伴隨征象等有助于肺部感染患者病原學鑒別[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CRF持續(xù)性血液透析患者肺部感染中常見征象對于鑒別病原學感染診斷率較低，且常規(guī)CT和HRCT對微小結(jié)節(jié)的顯示有一定的局限性。MSCT能夠準確顯示肺小葉的解剖結(jié)構(gòu)以及外周血管、確定肺異常改變的分布特征，如MSCT結(jié)果中,淋巴管周圍分布的結(jié)節(jié)常提示肺間質(zhì)的改變，小葉中心微小結(jié)節(jié)則提示為細支氣管炎[16]。而常規(guī)CT和HRCT對微結(jié)節(jié)與末梢血管區(qū)別有困難，淋巴管周圍以及小葉中心分布結(jié)節(jié)當做隨機分布結(jié)節(jié)而被誤診。因此當常規(guī)CT和HRCT懷疑有微小結(jié)節(jié)但無法確診時，可對疑似肺部感染患者行MSCT檢查以獲得更多信息。

綜上所述，MSCT有助于顯示CRF持續(xù)性血液透析患者肺部感染所致肺部實質(zhì)、氣管、血管改變，并能準確顯示病灶的范圍及特征，對于提高肺部感染的綜合診斷具有重要意義。