黃亞琴

九江市中醫(yī)醫(yī)院 （江西九江 332000）

吞咽功能障礙是卒中后患者的常見并發(fā)癥，飲水嗆咳、攝食困難等是患者的主要臨床表現(xiàn)，可影響正常攝食與營(yíng)養(yǎng)吸收，嚴(yán)重時(shí)甚至可因誤吸而發(fā)生窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥，威脅患者的生命安全[1-2]。目前，臨床尚無針對(duì)該病的特效治療方法，主要通過指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，減輕臨床癥狀，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，但訓(xùn)練效果易受患者依從性、鍛煉程度等因素的影響，見效緩慢。因此，臨床需輔助其他手段對(duì)卒中后吞咽功能障礙患者進(jìn)行干預(yù)，以便更好地改善其吞咽功能。有研究顯示，給予卒中后吞咽功能障礙患者咽部電刺激，可顯著改善大腦皮質(zhì)的血流量，恢復(fù)部分受損神經(jīng)，從而促進(jìn)吞咽反射弧的恢復(fù)及重建[3]?；诖?，本研究旨在探討低頻電刺激治療儀聯(lián)合康復(fù)護(hù)理在卒中后吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2021年1月我院收治的64例卒中后吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各32例。觀察組男19例，女13例；年齡53～78歲，平均（65.39±2.57）歲；病程11～32 d，平均（22.03±2.77）d；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)14例，Ⅴ級(jí)7例。對(duì)照組男17例，女15例；年齡51～77歲，平均（65.04±2.68）歲；病程10～33 d，平均（22.89±2.50）d；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)15例，Ⅴ級(jí)5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍倬鶎?duì)本研究知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[4]中腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并吞咽功能障礙，并伴有不同程度的進(jìn)食困難、飲水嗆咳等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病史；合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病；未脫離急性期；舌肌萎縮；既往有吞咽功能障礙史、喉部手術(shù)史等。

1.2 方法

對(duì)照組采用康復(fù)護(hù)理，具體如下。（1）心理疏導(dǎo)與健康教育：護(hù)士主動(dòng)與患者及其家屬溝通，了解患者的情緒狀態(tài)，針對(duì)性疏導(dǎo)其負(fù)面情緒，并列舉康復(fù)良好的病例，幫助患者樹立治療信心；向患者及其家屬發(fā)放卒中后吞咽功能障礙健康手冊(cè)，用通俗易懂的語言講解手冊(cè)內(nèi)容，鼓勵(lì)提問，耐心答疑。（2）間接吞咽訓(xùn)練：選擇冰凍的棉簽蘸水，刺激患者軟腭、咽后壁、舌根等處，結(jié)束后囑患者做空吞咽動(dòng)作，3次/d；囑患者將頸部后伸、前屈、左右轉(zhuǎn)動(dòng)，配合發(fā)音練習(xí)，從單音、元音練起，過渡至輔音、爆破音，3次/d；指導(dǎo)患者做喉抬高訓(xùn)練，即患者對(duì)鏡將手指放在甲狀腺軟骨的上緣，自覺有吞咽動(dòng)作時(shí)向上運(yùn)動(dòng)，以20次為1組，3組/d；（3）直接吞咽訓(xùn)練：協(xié)助患者取易于攝食的體位（如坐位、半臥位），根據(jù)吞咽功能障礙嚴(yán)重程度選擇食物，以先易后難為原則，選擇密度均一、黏性適當(dāng)、不易松散的糊狀食物，進(jìn)食前，將患者頭部半墊高，在偏癱側(cè)肩部墊一軟枕，第一口量約為2 ml，逐漸增加至15～20 ml，20 min/次，1次/d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用低頻電刺激治療儀干預(yù)：儀器選用KT-90B 型低頻電刺激治療儀（北京耀陽康達(dá)醫(yī)療器械有限公司），將治療儀電極片放置處的皮膚進(jìn)行脫脂處理，將正電極放置在第七頸椎處，負(fù)電極放置在雙側(cè)頜下環(huán)狀軟骨間，調(diào)整松緊度，穩(wěn)妥固定后，啟動(dòng)治療儀；首先用三角波、方波刺激頸部肌群，刺激閾值為0～25 mA，設(shè)置波寬為700 ms，時(shí)間為2～3 s，間隔時(shí)間為5～6 s，每次刺激20 min，1次/d，5 d/周。

兩組均持續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能：干預(yù)前與干預(yù)4周后，分別使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（standardized swallowing assessment，SSA）評(píng)估兩組吞咽功能，即觀察患者吞咽60 ml 水后軟腭、呼吸等反應(yīng)，分值為17～46分，評(píng)分越低表示患者吞咽功能越佳。（2）攝食能力：干預(yù)前與干預(yù)4周后，分別使用功能性經(jīng)口攝食量表（functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）評(píng)估兩組攝食能力，分值為1～7分，1分為無法經(jīng)口攝食，7分為完全經(jīng)口攝食，評(píng)分與患者攝食能力成正相關(guān)。（3）生命質(zhì)量：干預(yù)前與干預(yù)4周后分別使用吞咽障礙特異性生命質(zhì)量量表（swallowing-related quality of life，SWAL-QOL） 評(píng)估兩組生命質(zhì)量，共44個(gè)條目，每個(gè)條目分值為0～4分，總分為176分，評(píng)分越高表示患者生命質(zhì)量越佳。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄干預(yù)期間兩組肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能、攝食能力、生命質(zhì)量

干預(yù)前，兩組SSA、FOIS、SWAL-QOL 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周后，兩組SSA 評(píng)分均低于干預(yù)前，F(xiàn)OIS、SWALQOL 評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組SSA 評(píng)分均低于對(duì)照組，F(xiàn)OIS、SWAL-QOL 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SSA、FOIS、SWAL-QOL評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后SSA、FOIS、SWAL-QOL評(píng)分比較（分，±s）

注：SSA 為標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表，F(xiàn)OIS 為功能性經(jīng)口攝食量表，SWAL-QOL 為吞咽障礙特異性生命質(zhì)量量表

組別例數(shù)SSA干預(yù)前干預(yù)4 周后觀察組3227.19±2.5820.41±2.26對(duì)照組3228.05±2.3824.57±2.10 t 1.3927.628 P 0.1690.000組別例數(shù)FOIS干預(yù)前干預(yù)4 周后觀察組323.41±0.306.22±0.12對(duì)照組323.39±0.285.69±0.37 t 0.2767.708 P 0.7840.000組別例數(shù)SWAL-QOL干預(yù)前干預(yù)4 周后觀察組3289.63±7.55142.02±6.31對(duì)照組3291.30±9.24129.15±7.88 t 0.7927.212 P 0.4320.000

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

吞咽過程是食物從口腔、咽部、食管到胃部的過程，口腔與咽部是吞咽功能障礙的主要發(fā)生部位。卒中患者發(fā)病后可因口唇肌肉松弛，引起口角流涎、食物流溢的發(fā)生，加之控制軟腭、舌及相關(guān)咀嚼肌群的神經(jīng)出現(xiàn)損傷，會(huì)導(dǎo)致舌不能自由活動(dòng)，攪拌與咀嚼無法協(xié)調(diào)進(jìn)行，進(jìn)而影響食團(tuán)的形成與吞咽[5-6]。而且，由于該病患者的咽部反射能力差，易造成吸入性肺炎、嗆咳與窒息，甚至可誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者的生命質(zhì)量，延緩病情恢復(fù)[7]。

在對(duì)卒中后吞咽功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的過程中，應(yīng)盡早指導(dǎo)患者在病情允許的情況下開展康復(fù)訓(xùn)練，為吞咽功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，兩組SSA 評(píng)分均低于干預(yù)前，F(xiàn)OIS、SWAL-QOL 評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組SSA 評(píng)分均低于對(duì)照組，F(xiàn)OIS、SWAL-QOL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表明低頻電刺激治療儀聯(lián)合康復(fù)護(hù)理有利于促進(jìn)卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能與攝食能力的恢復(fù)，降低營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而可改善患者的生命質(zhì)量。分析原因：在實(shí)施康復(fù)護(hù)理的過程中，護(hù)理人員以吞咽功能訓(xùn)練為主，通過對(duì)患者進(jìn)行口唇、咬肌、舌根等位置訓(xùn)練，可減輕神經(jīng)元麻痹，加快吞咽相關(guān)肌群功能的恢復(fù)，有效逆轉(zhuǎn)廢用性肌肉萎縮，促使患者面部的咀嚼肌、肌肉、吞咽肌與舌部恢復(fù)自由運(yùn)動(dòng)，從而顯著增強(qiáng)吞咽反射[8]；康復(fù)護(hù)理不僅局限于疾病本身的護(hù)理，而是將關(guān)注重點(diǎn)延伸至由疾病造成的心理創(chuàng)傷，綜合、協(xié)調(diào)地運(yùn)用情緒疏導(dǎo)與健康宣教的方式，幫助患者樹立康復(fù)信心，減輕疾病對(duì)其造成的負(fù)面影響，從而促使患者積極配合各項(xiàng)診療工作，為加快病情恢復(fù)創(chuàng)造條件；低頻電刺激治療儀是一種電刺激理療儀器，可利用一定強(qiáng)度的電流刺激患者的咽部肌肉，以誘發(fā)肌肉自主運(yùn)動(dòng)，預(yù)防廢用性肌肉萎縮；同時(shí)，低頻電流刺激咽部可使大腦的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞維持興奮狀態(tài)，促使受損神經(jīng)反射弧重建，進(jìn)一步改善患者的吞咽功能與攝食能力；而吞咽功能的恢復(fù)可顯著降低患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，減少吸入性肺炎的發(fā)生，并可增加患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)攝入，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與感染，從而提高患者的生命質(zhì)量。

綜上所述，低頻電刺激治療儀聯(lián)合康復(fù)護(hù)理可顯著改善卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能與攝食能力，有效預(yù)防發(fā)生誤吸等并發(fā)癥，提高患者的生命質(zhì)量。