陳夢婷

九江市第一人民醫(yī)院 （江西九江 332000）

重癥感染性休克是臨床常見危急重癥，具有發(fā)病率高、發(fā)病急、病情進展快等特點，會造成體內(nèi)微循環(huán)衰竭、組織灌注不足，最終導致多器官功能衰竭[1-2]。目前，臨床針對重癥感染性休克患者主要采取液體復蘇治療，但患者血流動力學變化較為復雜，機體液體復蘇容量反應差，盲目液體復蘇容易出現(xiàn)補液不足或補液過多，影響治療效果[3]。因此，治療期間應加強對患者血流動力學指標的監(jiān)測，判斷機體容量反應，從而針對性地指導液體復蘇治療。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量（pulse-induced contour cardiac output，PICCO）監(jiān)測是一種微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術，能夠通過持續(xù)監(jiān)測心輸出量等指標，為液體復蘇治療提供指導。聯(lián)合綜合護理干預，通過多方面護理干預，更有利于患者治療的順利進行。基于此，本研究探討PICCO 監(jiān)測儀聯(lián)合綜合護理干預在重癥感染性休克患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2021年7月我院ICU收治的68例重癥感染性休克患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各34例。觀察組男18例，女16例；年齡55～79歲，平均（63.87±1.52）歲；急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分18～23分，平均（20.33±0.28）分；其中，腹腔感染7例，泌尿系統(tǒng)感染6例，胸腔術后感染9例，肺部感染12例。對照組男19例，女15例；年齡52～77歲，平均（63.63±1.49）歲；APACHEⅡ評分19～24分，平均（20.40±0.33）分；其中，腹腔感染8例，泌尿系統(tǒng)感染7例，胸腔術后感染6例，肺部感染13例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

納入標準：符合第2版《危重癥醫(yī)學》[4]重癥感染性休克相關診斷標準；平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持續(xù)30 min 以上；患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：合并急性心腦血管疾??；惡性腫瘤；嚴重多發(fā)傷。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)抗感染、臟器功能保護、液體復蘇等治療。

對照組采用中心靜脈壓（central venous pressure，C V P）監(jiān)測聯(lián)合綜合護理干預，具體如下。（1）CVP監(jiān)測：予以患者中心靜脈置管，監(jiān)測患者CVP、心率（heart rate，HR）、MAP等血流動力學指標，并觀察患者CVP水平變化，將其作為補液指導依據(jù)，若CVP＜8 mmHg，則需快速補液，若CVP＞12 mmHg，則需限制補液，控制CVP在8～12 mmHg，維持MAP≥65 mmHg。（2）綜合護理干預：體位護理，協(xié)助患者取仰臥中凹位，將腿部、頭部抬高，避免翻動，若患者神志清晰、血壓平穩(wěn)，可更改為半臥位；意識觀察，觀察患者意識狀況，隨著病情進展，感染性休克患者會逐漸出現(xiàn)嗜睡、反應遲鈍、昏迷狀況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，提示可能病情加重，應立即告知醫(yī)師進行搶救；保溫、用藥及尿量護理，對患者進行保溫護理，如提高室溫、添加被褥等，針對高熱患者予以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑行藥物降溫，在予以患者血管活性藥物時，應嚴格記錄給藥時間與劑量，同時記錄給藥時的血壓、HR等，此外，按時記錄患者尿量，觀察尿液性狀與顏色，若尿量＜20 ml/h，提示患者仍存在休克，應立即行對癥處理，若尿量＞30 ml/h，則需調(diào)慢輸液速度；心理護理，向清醒患者詳細講解其目前狀況，加強護患溝通，予以鼓勵及支持；感染護理，加強病房衛(wèi)生管理，在開展各項護理操作前，嚴格進行手部衛(wèi)生處理，盡量減少有創(chuàng)操作，此外，每日予以患者口腔護理及皮膚護理，及時清理患者呼吸道分泌物，針對破潰傷口，應定時換藥。

觀察組采用PICCO 監(jiān)測儀監(jiān)測聯(lián)合綜合護理干預：選用德國PULSION 公司生產(chǎn)的PICCO 監(jiān)測儀指導補液治療，經(jīng)股動脈放置PICCO 導管進行監(jiān)測，若胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBVI） ≤1 000 ml/m2， 血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）≤40 ml/kg，則限制補液量，若收縮壓＜80 mmHg，則予以血管活性藥物而不擴容，若EVLWI＞14 ml/kg，則限制補液，配合利尿治療；綜合護理干預方法同對照組。

1.3 觀察指標

記錄干預前、復蘇72 h 兩組的HR、CVP、MAP等血流動力學指標變化，并比較兩組的機械通氣時間、ICU 治療時間及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 血流動力學指標

干預前，兩組HR、CVP、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；復蘇72 h，兩組HR、CVP均低于干預前，MAP 均高于干預前，且觀察組HR、CVP 低于對照組，MAP 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學指標水平比較（±s）

表1 兩組血流動力學指標水平比較（±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；HR 為心率，CVP 為中心靜脈壓，MAP 為平均動脈壓

組別例數(shù)HR（次/min）干預前復蘇72 h觀察組34136.42±6.82103.51±7.18a對照組34135.85±7.23111.17±6.04a t 0.3344.751 P 0.7390.000組別例數(shù)CVP（mmHg）干預前復蘇72 h觀察組3414.39±2.338.10±1.26a對照組3414.52±2.709.67±1.38a t 0.2134.899 P 0.8320.000組別例數(shù)MAP（mmHg）干預前復蘇72 h觀察組3447.84±4.6673.13±3.81a對照組3446.87±4.3968.59±3.74a t 0.8844.958 P 0.3800.000

2.2 機械通氣時間、ICU 治療時間、住院時間

觀察組機械通氣時間、ICU 治療時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組機械通氣時間、ICU 治療時間及住院時間比較（±s）

表2 兩組機械通氣時間、ICU 治療時間及住院時間比較（±s）

住院時間（d）觀察組 34 85.33±8.10 9.01±1.5312.82±2.44對照組 34101.64±9.1211.22±1.8616.02±2.47 t 7.7975.3515.374 P 0.0000.0000.000組別例數(shù) 機械通氣時間（h）ICU 治療時間（d）

3 討論

重癥感染性休克患者伴有明顯的微循環(huán)異常，使組織器官出現(xiàn)低灌注、缺氧、血流動力學異常及代謝功能障礙[5-6]。改善組織灌注與缺氧是治療重癥感染性休克患者的前提，早期液體復蘇目標導向治療是在患者發(fā)病6 h 內(nèi)達到復蘇的目標，爭取盡早糾正患者異常血流動力學，預防機體炎癥反應加重[7-8]。但是，若液體復蘇量不當，會危及患者生命，因此，補液期間加強對患者血流動力學指標與機體容量的監(jiān)測尤為重要。

既往臨床多通過監(jiān)測CVP 指導重癥感染性休克患者液體復蘇治療，雖能夠取得一定的效果，但CVP 監(jiān)測仍存在不足，如易受瓣膜反流、胸腔壓力、血管順應性等因素的影響，出現(xiàn)容量負荷評估不足情況，進而使補液復蘇治療效果受到影響[9]。PICCO監(jiān)測是一項全新的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應用的技術，近年來被廣泛用于重癥患者血流動力學監(jiān)測中[10-11]。本研究結果顯示，復蘇72 h，觀察組HR、CVP 低于對照組，MAP 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組機械通氣時間、ICU 治療時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)分析，原因可能為，PICCO 監(jiān)測儀可利用脈波輪廓與肺熱稀釋原理，準確獲取血流動力學變化水平，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、不受其他因素影響等優(yōu)勢[12]；應用PICCO 監(jiān)測儀指導補液治療，可客觀反映機體體液容量、心臟前后負荷容量、心臟收縮功能與液體平衡量，保障液體復蘇治療效果，促進患者病情恢復；此外，醫(yī)護人員在救治過程中還應重點關注患者生理、心理變化，通過提供護理服務，保障治療的順利進行，為改善患者預后創(chuàng)造良好條件；而綜合護理干預可在生理及心理層面上為患者提供全面的支持，使其充分信任醫(yī)護人員，更好地配合治療，從而減輕外界因素對治療的影響，利于治療措施的實施，促進預后改善。

綜上所述，PICCO 監(jiān)測儀聯(lián)合綜合護理干預可改善重癥感染性休克患者的血流動力學指標水平，增強液體復蘇效果，有利于患者病情恢復，進而縮短住院時間。