趙建美，費(fèi)玉玲，邵巖（通信作者）

天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科 （天津 300451）

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年上升，發(fā)展為甲狀腺癌的風(fēng)險也隨之增加[1-2]。2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）和甲狀腺結(jié)節(jié)都是與能量代謝相關(guān)的內(nèi)分泌疾病。有研究顯示，T2DM 患者較正常人更易患甲狀腺結(jié)節(jié)[3]，且甲狀腺腺體較正常人大[4]。目前，在甲狀腺結(jié)節(jié)患病的諸多危險因素中，糖脂代謝成為研究的熱點(diǎn)。有學(xué)者指出，糖脂代謝異常很可能是T2DM 患者合并甲狀腺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險因素[5]，但也有學(xué)者[6]持不同意見。本研究通過檢測初發(fā)T2DM 合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者的糖脂代謝水平，探討糖脂代謝與初發(fā)T2DM 合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者的相關(guān)性，達(dá)到預(yù)防和控制的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年9月在天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的196例初發(fā)T2DM患者，采用高清晰彩超判斷有無甲狀腺結(jié)節(jié)，根據(jù)是否合并甲狀腺結(jié)節(jié)分為A 組（不合并甲狀腺結(jié)節(jié)，71例）和B 組（合并甲狀腺結(jié)節(jié)，125例）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：T2DM 患者符合《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》[7]中的診治標(biāo)準(zhǔn)；初發(fā)T2DM；年齡20～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有甲狀腺相關(guān)疾病病史（甲狀腺結(jié)節(jié)除外）、手術(shù)史；甲狀腺功能異常；正在服用影響血糖的藥物；有嚴(yán)重的心腦血管病、嚴(yán)重的肝腎功能不全；精神性疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者主動撤出；患者失訪；出現(xiàn)突發(fā)事件。

1.2 評價指標(biāo)

（1）比較兩組臨床資料及糖脂代謝水平：記錄患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等基本情況；于清晨抽取患者空腹靜脈血，以3 000 r/min 離心10 min 分離血清，應(yīng)用艾美捷科技有限公司的試劑盒及上海閃譜科技有限公司的多功能熒光酶標(biāo)儀，采用酶聯(lián)免疫分析法分別檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、三酰甘脂（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C），采用穩(wěn)態(tài)模式評估法公式計算胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMAIR）＝FPG×FINS/22.5。（2）分析初發(fā)T2DM 合并甲狀腺結(jié)節(jié)與糖脂代謝的相關(guān)性。（3）分析初發(fā)T2DM 合并甲狀腺結(jié)節(jié)的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及糖脂代謝水平比較

兩組吸煙史、飲酒史、高血壓史、TC、HDL-C、LDL-C 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B 組女性比、年齡、BMI、FPG、FINS、HbA1c、TG、HOMA-IR 均高于A 組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 初發(fā)T2DM 合并甲狀腺結(jié)節(jié)與糖脂代謝的相關(guān)性分析結(jié)果

在初發(fā)T2DM患者中，是否合并甲狀腺結(jié)節(jié)與性別（男=0，女=1）、年齡、FPG、FINS、BMI、HbA1c、TG、HOMA-IR成正相關(guān)（rs=0.437、0.448、0.379、0.325、0.361、0.542、0.493、0.548，均P＜0.05），與吸煙史（無=0，有=1）、飲酒史（無=0，有=1）、高血壓史（無=0，有=1）、TC、LDL-C、HDL-C無相關(guān)性（rs=0.087、0.053、0.046、0.065、0.071、0.059，P＞0.05）。

2.3 初發(fā)T2DM 合并甲狀腺結(jié)節(jié)的危險因素

以初發(fā)T2DM是否合并甲狀腺結(jié)節(jié)為因變量（不合并=0，合并=1），將上述相關(guān)分析中P＜0.05的性別（男=0，女=1）、年齡、BMI、FPG、FINS、HbA1c、TG、HOMA-IR為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別、年齡、HbA1c、TG、HOMA-IR是初發(fā)T2DM合并甲狀腺結(jié)節(jié)的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 多因素回歸分析T2DM 合并甲狀腺結(jié)節(jié)的危險因素

3 討論

T2DM 和甲狀腺結(jié)節(jié)兩者常合并存在[8]。研究顯示，T2DM 與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生關(guān)系密切，甲狀腺結(jié)節(jié)的形成與患者的血糖成正相關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，初發(fā)T2DM 合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為63.78%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道[10]相符。本研究結(jié)果還顯示，初發(fā)T2DM 合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者的FPG、HbA1c 均高于不合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者，初發(fā)T2DM患者是否合并甲狀腺結(jié)節(jié)與FPG、HbA1c 成正相關(guān)，說明血糖值越高，發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的可能性越大，與Blanc 等[11]研究相符。高血糖易引發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為高血糖易合并甲狀腺結(jié)節(jié)的機(jī)制可能為高血糖使下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂，從而影響甲狀腺功能，導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)形成[12]。本研究結(jié)果顯示，HbA1c 是初發(fā)T2DM 合并甲狀腺結(jié)節(jié)的危險因素，說明通過平穩(wěn)控制血糖，可能會阻止甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生和發(fā)展。

高胰島素血癥和胰島素抵抗是糖尿病發(fā)病的重要原因，胰島素和胰島素樣生長因子（insulin like growth factor 1，IFG-1）可誘導(dǎo)甲狀腺細(xì)胞增殖，導(dǎo)致甲狀腺結(jié)構(gòu)異常，進(jìn)而出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)[13]。本研究結(jié)果顯示，初發(fā)T2DM 合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者的FINS、HOMA-IR 均高于不合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者，初發(fā)T2DM 患者是否合并甲狀腺結(jié)節(jié)與FINS、HOMA-IR 成正相關(guān)，這一研究結(jié)果也證明了上述觀點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，HOMA-IR 是初發(fā)T2DM合并甲狀腺結(jié)節(jié)的危險因素，說明初發(fā)T2DM 合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，在合理減重的同時，口服二甲雙胍降糖、減輕胰島素抵抗，可能會達(dá)到預(yù)防和控制甲狀腺結(jié)節(jié)的目的。

有研究結(jié)果顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)女性患病率高于男性，這可能與女性雌激素水平變化有關(guān)，雌激素在甲狀腺結(jié)節(jié)的形成過程中起關(guān)鍵作用[14]。隨著年齡的增長，甲狀腺細(xì)胞會出現(xiàn)增生、纖維化，且隨著程度的不斷加深，最終形成甲狀腺結(jié)節(jié)[15]。本研究結(jié)果顯示，初發(fā)T2DM 合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者的女性比、年齡均高于不合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者，初發(fā)T2DM 患者是否合并甲狀腺結(jié)節(jié)與女性比、年齡成正相關(guān)，多因素Logistic回歸分析顯示，性別、年齡是初發(fā)T2DM 合并甲狀腺結(jié)節(jié)的危險因素，與以往研究[16]相似。

有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)與BMI 及TG 有相關(guān)性，肥胖和高甘油三酯血癥患者甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率高于非肥胖及TG 正常患者[17-18]。肥胖患者體內(nèi)可分泌大量瘦素，瘦素可以促進(jìn)體內(nèi)促甲狀腺激素水平升高，從而導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生。另外，肥胖患者體內(nèi)產(chǎn)生大量游離脂肪酸，使血中TG 升高，刺激肝糖原異生，促進(jìn)胰島素分泌，產(chǎn)生高胰島素血癥，高胰島素血癥又可促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)的形成。本研究結(jié)果顯示，初發(fā)T2DM 合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者的BMI、TG 水平均高于不合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者，初發(fā)T2DM 患者是否合并甲狀腺結(jié)節(jié)與BMI、TG成正相關(guān)，BMI 越大、TG 水平越高，越容易合并甲狀腺結(jié)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，TG 是初發(fā)T2DM合并甲狀腺結(jié)節(jié)的危險因素，與Moon 等[19]研究相符。因此，通過降低TG 水平，可能會達(dá)到預(yù)防和控制甲狀腺結(jié)發(fā)生和發(fā)展的目的。

迄今為止，業(yè)界對于糖脂代謝與糖尿病合并甲狀腺結(jié)節(jié)是否具有相關(guān)性還存在著一定的爭議。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，糖脂代謝異常與糖尿病合并甲狀腺結(jié)節(jié)密切相關(guān)，本研究與大多數(shù)學(xué)者的研究相符。但也有少數(shù)學(xué)者持不同觀點(diǎn)，劉美琴等[20]研究發(fā)現(xiàn)以胰島素抵抗為主的T2DM 患者，雖然甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率升高，但未發(fā)現(xiàn)BMI、血脂和血糖與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病具有相關(guān)性，提示可能存在其他發(fā)病機(jī)制。

綜上所述，初發(fā)T2DM 合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者以女性多見，患病率隨年齡的增長而增加，HbA1c、TG 和HOMA-IR 是初發(fā)T2DM 合并甲狀腺結(jié)節(jié)的危險因素，通過減重、平穩(wěn)控制血糖、降脂及服用二甲雙胍等可能會減少和控制初發(fā)T2DM 患者甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生和發(fā)展，但還需增加樣本量及健康人群對照組進(jìn)一步深入研究。