張朝陽，吳樹文（通信作者），張彥超，牟婷

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院·天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院骨科 （天津 301800）

鎖骨骨折是骨科最常見的骨折之一，按其解剖部位可分為中段骨折、外1/3骨折及內(nèi)1/3骨折。其中，中段骨折約占鎖骨骨折的80%[1]。由于鎖骨的特殊解剖形態(tài)及其肌肉附著，大部分鎖骨中段骨折會發(fā)生不同程度的移位。隨著人們對骨折復位要求的提高及對保守治療耐受性的降低，加之具有早期功能鍛煉的需求，越來越多的鎖骨中段骨折需要進行手術(shù)治療。但術(shù)后仍存在骨折延遲愈合、不愈合及肩關節(jié)功能丟失等風險[1-2]。本研究將雙鋼板垂直固定技術(shù)應用于鎖骨中段粉碎性骨折患者的臨床治療中，以我院收治的30例鎖骨中段粉碎性骨折患者為研究對象，隨機分為試驗組和對照組進行隨訪分析，旨在探討雙鋼板垂直固定治療鎖骨中段粉碎性骨折患者的優(yōu)勢，以期為臨床進一步的研究和應用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年12月我院收治的30例鎖骨中段粉碎性骨折患者作為研究對象，隨機分為試驗組與對照組，每組15例。試驗組男9例，女6例；年齡18～78歲，平均（40.56±18.69）歲；左側(cè)鎖骨骨折7例，右側(cè)鎖骨骨折8例。對照組男5例，女10例；年齡18～68歲，平均（39.26±14.44）歲；左側(cè)鎖骨骨折11例，右側(cè)鎖骨骨折4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。

納入標準：年齡≥18歲；Robinson ⅡB 型且具備手術(shù)指征；閉合性骨折；隨訪時間1年以上且影像資料完整。排除標準：病理性骨折；合并其他肩部骨折或畸形；合并其他嚴重系統(tǒng)性疾病；陳舊性骨折。

1.2 方法

所有手術(shù)均由同一治療小組成員協(xié)作完成。

試驗組應用雙鋼板垂直固定技術(shù)完成手術(shù)：術(shù)前給予患者骨折處標注體表像（圖1），攜帶原始AP位X線片（圖2）入手術(shù)室，給予患者頸叢或全身麻醉，選擇沙灘椅體位；將患者置于可透視手術(shù)床或普通手術(shù)床懸空端，以便術(shù)中透視，患側(cè)肩部稍墊高；消毒鋪單后，C型臂X線機透視上口位及下口位（圖3～4），了解骨折情況，以骨折處為中心，沿鎖骨中下緣切開，注意保留斜行或垂直于鎖骨走行的3-5支鎖骨上神經(jīng)的分支，逐層切開，暴露骨折斷端及遠近端骨干，清理骨折斷端，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗；于鎖骨前下方銳性分離部分三角肌及胸大肌止點，暴露骨折線兩側(cè)鎖骨前下方骨干；簡單骨折及粉碎骨折均需解剖復位，以點狀復位鉗及小齒狀持骨鉗維持復位，C型臂X線機透視上口位（入口位）及下口位（出口位），觀察骨折復位滿意程度；復位滿意后，根據(jù)骨折線長度，于鎖骨上方以骨折線為中心放置2.7 mm微型鋼板，兩側(cè)各以2～3枚螺釘固定；對于粉碎性骨折，骨折塊位于上方者，以2.7 mm微型鋼板將骨折塊壓住固定，骨折塊位于下方者，一般有軟組織相連，以1/0可吸收線環(huán)扎固定或以后來計劃置入前下方的3.5 mm鋼板壓迫固定；C型臂X線機透視上口位（入口位）（圖5）及下口位（出口位）（圖6），提示骨折復位滿意，微型鋼板及螺釘位置、方向、長度滿意；選擇合適長度的3.5 mm重建鋼板按鎖骨前緣S形弧度預彎后，將鋼板置于鎖骨前下方，兩側(cè)主骨上各以3枚螺釘固定，鋼板外側(cè)應達鎖骨遠端前方，以使螺釘更長，增加固定強度；C型臂X線機透視上口位及下口位，了解骨折復位情況及鋼板、螺釘?shù)奈恢谩⒎较蚣伴L度，并在上口位確定遠端螺釘未進入肩鎖關節(jié)。

圖1 鎖骨骨折處體表像

圖2 原始AP 位X 線片

圖3 術(shù)前入口位透視像（顯示骨折前后移位情況）

圖4 術(shù)前出口位透視像（顯示骨折上下移位情況）

圖5 術(shù)后入口位透視像

圖6 術(shù)后出口位透視像

對照組應用單一鎖定鋼板完成手術(shù)：手術(shù)麻醉方式、手術(shù)體位及手術(shù)入路同試驗組；暴露骨折線兩側(cè)鎖骨前下方骨干；簡單骨折及粉碎骨折均需解剖復位，以點狀復位鉗及小齒狀持骨鉗維持復位，C 型臂X 線機透視上口位（入口位）及下口位（出口位），觀察骨折復位滿意程度；復位滿意后，根據(jù)骨折線長度，于鎖骨上方以骨折線為中心放置3.5 mm 鋼板，兩側(cè)各以2～3枚螺釘固定，骨折塊位于下方者，一般有軟組織相連，以1/0可吸收線環(huán)扎固定；C 型臂X 線機透視上口位（入口位）及下口位（出口位），提示骨折復位滿意，微型鋼板及螺釘位置、方向、長度滿意，術(shù)畢。

兩組術(shù)后予以三角巾懸吊4～6周；麻醉失效后，即可主動練習肘、腕關節(jié)活動及前臂旋轉(zhuǎn)和手部握拳活動，術(shù)后3 d 開始在健肢保護下練習肩關節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展及內(nèi)外旋活動；術(shù)后2周主動練習上述活動；術(shù)后4周逐漸恢復肩關節(jié)全范圍的非負重活動；以后定期門診復查、拍片，至X 線片顯示骨折線模糊，查體局部無壓痛及反?；顒?，可逐步開始負重鍛煉。

1.3 觀察指標

（1）手術(shù)相關指標：記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)及住院時間。（2）復位情況：術(shù)后第1天，復查患肢鎖骨正位X 線片，依據(jù)Burwell-Charnley 放射學評價標準將手術(shù)復位質(zhì)量分為解剖復位、復位可及復位差。（3）術(shù)后指標：術(shù)后隨訪，記錄患者的骨性愈合時間；采用美國肩肘外科協(xié)會評分評價兩組術(shù)后1年的肩關節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料均服從正態(tài)分布，滿足方差齊性，采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗分析，檢驗水準α值取雙側(cè)0.05；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，鑒于樣本總量小于40，故使用Fisher確切概率法進行分析。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關指標

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關指標比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關指標比較（±s）

住院時間（d）試驗組 15 66.33±9.92 87.65±17.62 5.27±2.01 6.46±2.26對照組 15 61.78±9.58 80.72±14.72 4.91±2.59 7.52±2.57 t 1.2781.1690.4251.200 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)中透視次數(shù)（次）

2.2 術(shù)后復位情況

術(shù)后第1天，兩組復位情況均較好，且試驗組稍優(yōu)于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后復位情況比較（例）

2.3 術(shù)后指標

試驗組骨性愈合時間短于對照組，術(shù)后1年肩關節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后指標比較（±s）

表3 兩組術(shù)后指標比較（±s）

美國肩肘外科協(xié)會評分（分）試驗組153.15±0.8189.72±5.26對照組154.26±1.1580.41±6.72 t 3.0564.225 P＜0.01＜0.01組別例數(shù)骨性愈合時間（個月）

3 討論

3.1 保守治療與手術(shù)治療的選擇

早在20世紀20年代，有報告指出，鎖骨骨折有200多種治療方法，大部分方法為保守治療[3]。保守治療的優(yōu)點如下：（1）無手術(shù)切口瘢痕及手術(shù)切口相關并發(fā)癥；（2）無需剝離骨膜組織及干擾骨折斷端，保留了骨折斷端血運，在某種程度上有利于促進骨折愈合。但保守治療亦存在不足之處：由于鎖骨解剖形態(tài)較為特殊（鎖骨中段與遠1/3及近1/3交界處均有形態(tài)上的變化，使兩個交界處易發(fā)生骨折，且鎖骨中段為管狀結(jié)構(gòu)，以抵抗軸向應力，故中段骨折后，易發(fā)生短縮移位）且有較多肌肉附著（胸大肌、三角肌、頸闊肌、斜方肌），鎖骨骨折易發(fā)生成角畸形及短縮、側(cè)方移位；尤其是粉碎性骨折，骨折端很不穩(wěn)定，使保守治療難以對其進行復位，即使得以臨時復位，亦難以維持，從而導致畸形愈合或不愈合，同時，保守治療會對患者造成痛苦，進而可能導致其放棄治療，此外，外固定易引發(fā)皮膚褥瘡及神經(jīng)、血管壓迫等并發(fā)癥[4-5]；而骨折成角畸形及短縮、側(cè)方移位均會導致鎖骨長度無法恢復，部分喪失其作為上肢帶骨連接軀干與上肢的作用；患肢長期外固定制動，患肢不能早期及時進行功能鍛煉，易發(fā)生患側(cè)肩關節(jié)僵硬，使活動受限?？紤]到保守治療的缺點，近年來，越來越多的學者傾向于采用手術(shù)治療鎖骨骨折患者，且該療法在臨床實際應用中取得了不錯的療效。

3.2 手術(shù)方式的選擇

手術(shù)治療鎖骨骨折患者的方式較多，可分為閉合復位內(nèi)固定及切開復位內(nèi)固定[4-6]。閉合復位內(nèi)固定只適合小部分簡單、無移位骨折，適應證較窄。切開復位內(nèi)固定包括髓內(nèi)固定及髓外固定。髓內(nèi)固定又可分為克氏針固定及髓內(nèi)螺釘固定?？耸厢樄潭▽儆趶椥怨潭ǎ粔驁詮?，術(shù)后患者不能早期活動，且克氏針容易發(fā)生滑動、移位，導致固定失效，針尾還可能對皮膚帶來不良刺激。另一種髓內(nèi)固定為螺釘固定，可分為空心螺釘固定及皮質(zhì)骨螺釘固定。但因鎖骨呈S 型，且中段骨折多為粉碎骨折或斜行、螺旋骨折，故髓內(nèi)釘?shù)拈L度受到限制，影響了固定的穩(wěn)定性，并且入釘點不易掌握。髓外固定主要是鋼板固定。就傳統(tǒng)的鋼板固定而言，無論是鎖骨上方鋼板或鎖骨前下方鋼板，因鎖骨上方及前方均為張力側(cè)，故單純上方或前方鋼板均只能對抗一個方向的應力，而不能有效對抗兩個互相垂直方向上的應力[7-8]。本研究中試驗組采用的是鎖骨上方加前下方鋼板垂直固定的方法，兩者相輔相成，可有效對抗鎖骨在兩個方向上的應力，增強了固定強度，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，從而可促進骨折愈合及肩關節(jié)功能恢復。

3.3 雙鋼板垂直固定（3.5 mm 主力鋼板置于前下方，2.7 mm 微型鋼板置于鎖骨上方）的力學優(yōu)勢

鎖骨上方為張力側(cè)，大部分的鎖骨骨折存在向上方的成角畸形。微型鋼板置于上方有如下優(yōu)點：（1）抵消鎖骨骨折向上的張力及成角畸形；（2）對上方的骨碎塊形成壓迫復位作用，加強了對骨片及骨塊的固定作用，增強了斷端的穩(wěn)定性[9-11]；（3）起到類似于斷端拉力螺釘?shù)淖饔?，可以穩(wěn)定骨折斷端，便于術(shù)者放置前下方主力鋼板，相對于微型鋼板的拉力螺釘作用，主力鋼板類似于中和鋼板的作用；（4）微型鋼板對鎖骨上方的軟組織剝離很少，不會破壞骨折斷端血運[12]；（5）尤其適用于骨折斷端粉碎，不適合行拉力螺釘固定的患者。

鎖骨內(nèi)側(cè)2/3呈向前的弓形結(jié)構(gòu)，加之胸大肌及三角肌的牽拉作用，鎖骨中段骨折后一般存在近折端向前下方的移位趨勢，故在鎖骨入口位，鎖骨前方為張力側(cè)，而且鎖骨肩峰端為扁平結(jié)構(gòu)（薄而寬大），從而使主力鋼板置于前下方顯示出以下優(yōu)點：（1）可以抵抗骨折端向前下方的移位趨勢，形成類似張力帶（或Buttress）鋼板的作用；（2）對鎖骨前下方的骨折塊起到壓迫復位作用，加強了對骨折塊的固定，增強了斷端的穩(wěn)定性；（3）相對于鎖骨上方的微型鋼板，起到了類似中和鋼板的作用，對微型鋼板的局部穩(wěn)定作用起到了保護作用；（4）基于鎖骨肩峰端呈薄而寬大的扁平形態(tài)的特點，如果鋼板置于鎖骨上方，垂直固定的螺釘長度一般僅為12～16 mm，而鋼板置于前下方，肩峰端的螺釘長度可以達到30 mm 或更長，從而使固定更加堅強、穩(wěn)定[13-14]；（5）主力鋼板的螺釘從前向后打入，減少了鎖骨下動靜脈、神經(jīng)及胸膜損傷的風險。

3.4 雙鋼板垂直固定的手術(shù)技巧

手術(shù)切口應稍偏前下方，暴露過程中注意保護斜行及垂直鎖骨走行的鎖骨下神經(jīng)的分支[14]；術(shù)中盡量保護骨膜等軟組織，減少剝離，保護骨折端血運；微小骨折塊盡量以鋼板壓迫固定，減少剝離，避免影響血運；閉合手術(shù)切口時注意重建三角肌前束及胸大肌鎖骨部止點，避免影響兩者的肌力；保證鋼板的精確塑形，加強固定作用，避免術(shù)后骨折復位丟失；保證螺釘長度，加強固定作用；術(shù)中注意透視入口位及出口位，觀察骨折復位情況及螺釘方向、長度，避免螺釘進入肩鎖關節(jié)，避免螺釘刺激鎖骨下神經(jīng)、血管。

綜上所述，雙鋼板垂直固定治療鎖骨骨折患者可以在入口位及出口位兩個平面穩(wěn)定骨折，上方的微型鋼板對抗向上的應力，起到局部穩(wěn)定的作用，便于醫(yī)師從容放置主力鋼板，主力鋼板對微型鋼板起到保護作用，并對抗向前的應力，增強了固定強度，術(shù)后可開展早期功能鍛煉，有利于骨折愈合及患肢功能恢復，是一種可行的治療鎖骨中段骨折患者的方法。微型鋼板基本不增加骨膜剝離及軟組織暴露。主力鋼板置于前下方可以使鎖骨遠端螺釘更長，增強了力學穩(wěn)定性。雖然術(shù)中需要剝離部分三角肌及胸大肌止點，但通過重建并不影響三角肌及胸大肌肌力。